羅華榮徐艷松趙杰劉永謝磊王建國(guó)趙帥
中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院腎內(nèi)科,貴州 安順 561000
肌少癥(sarcopenia)亦稱骨骼肌減少癥或增齡性骨骼肌減少癥,是以骨骼肌質(zhì)量、力量及功能降低為主要臨床特征的退行性綜合征[1-2]。與普通人群相比,肌少癥在尿毒癥患者中的發(fā)生率明顯升高[3],尤其是尿毒癥患者合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperthyroidism,SHPT)后,很多患者會(huì)出現(xiàn)腰部肌肉力量明顯下降,嚴(yán)重者坐位站起困難或不能站起,部分患者走路呈現(xiàn)蹣跚步態(tài),增加了骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),甚至完全不能行走,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,極大增加了患者死亡率[4]。有研究[5]顯示成功實(shí)施甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy,PTX)的尿毒癥患者生活質(zhì)量會(huì)明顯改善。但這些患者生活質(zhì)量的改善是否與肌肉質(zhì)量及功能改善有關(guān),國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)的具體研究。因此,本研究擬選擇尿毒癥合并嚴(yán)重SHPT患者作為研究對(duì)象,觀察甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)SHPT患者肌肉功能的影響。
所有患者均來(lái)自中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院腎內(nèi)科行PTX手術(shù)的規(guī)律血液透析患者,診斷為SHPT,且符合《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》對(duì)PTX的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重的SHPT (iPTH > 800 pg/mL),伴有高磷血癥或高鈣血癥;②用活性維生素D (4~6 μg /周)沖擊治療3個(gè)月以上無(wú)效者;或者沖擊治療過(guò)程中因嚴(yán)重的高鈣或高磷血癥而無(wú)法使用活性維生素D者;③超聲檢查證實(shí)有一個(gè)以上的甲狀旁腺增大,其中至少一個(gè)直徑大于l cm 或體積大于0.5 cm3;④年齡18~70歲。排除標(biāo)準(zhǔn):患有惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀旁腺疾病、精神方面疾病等以及存在肢體殘缺等。所有入選受試者均簽署知情同意書。
1.2.1一般資料:收集受試者的一般臨床資料,包括性別、年齡、身高、體重、透析齡等一般人口學(xué)資料。所有受試者均于手術(shù)前、術(shù)后1周進(jìn)行血清鈣、磷、全段甲狀旁腺素(iPTH)、堿性磷酸酶(ALP)的檢測(cè)。
1.2.2上臂圍、皮褶厚度及上臂肌圍測(cè)量和計(jì)算:采用軟尺分別測(cè)量受試者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的上臂圍(MAC),通過(guò)皮質(zhì)厚度計(jì)(精凱達(dá)JK6113皮脂厚度計(jì))測(cè)量術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的肱三頭肌部皮褶厚度(TSF),并計(jì)算上臂肌圍水平(AMC),公式:AMC(mm)=MAC(mm) - 3.14 × TSF(mm)[7]。
1.2.3骨骼肌力量測(cè)量:采用香山EH101電子握力計(jì),對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月及術(shù)后第12個(gè)月的握力測(cè)試。測(cè)量方法:受試者站立位,雙臂自然下垂,掌心向內(nèi),單手持握力計(jì),顯示屏向外,勿與身體和衣物接觸。一次性用力握緊握力計(jì),讀數(shù)并記錄,休息后重復(fù)測(cè)量,左、右手分別測(cè)3次,取均值并記錄優(yōu)勢(shì)手握力。
1.2.4骨骼肌功能測(cè)量:在術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月、術(shù)后第12個(gè)月,通過(guò)日常步速法對(duì)受試者進(jìn)行評(píng)估,評(píng)價(jià)其骨骼肌功能狀況。參照亞洲肌少癥工作組(AWGS)發(fā)布的《2019肌少癥診斷及治療專家共識(shí)》中對(duì)骨骼肌功能測(cè)定的方法[8],本研究中采用6 m步行速度,即從移動(dòng)開始以正常步速行走6 m所需的時(shí)間,中途不加速不減速,并至少測(cè)量?jī)纱?,記錄平均速度?/p>
行甲狀旁腺切除術(shù)的患者共35例,研究期間1例患者行腎移植術(shù)脫離透析,1例患者腦出血死亡,4例患者轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院血透室未完成觀察,最終有29例患者完成了研究。其中男性患者19例,平均年齡為(39.63±10.82)歲,女性患者10例,平均年齡為(48.10±9.77)歲,所有患者平均血液透析齡為(7.64±3.40)年。29例患者中有24例原發(fā)病為慢性腎小球腎炎,另外多囊腎、痛風(fēng)性腎病各1例,還有3例原發(fā)病不詳。
術(shù)后一周患者iPTH水平明顯降低,其中27例患者iPTH水平<120 pg/mL,達(dá)到了手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn);2例患者術(shù)后iPTH水平仍>120 pg/mL,并且在以后的檢測(cè)中iPTH水平持續(xù)>120 pg/mL,為術(shù)后持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);術(shù)后患者血磷下降明顯(P<0.000);所有患者均口服或靜脈補(bǔ)鈣,術(shù)后血清Ca下降不明顯(P=0.528);術(shù)后一周堿性磷酸酶無(wú)明顯變化(P=0.437)。見(jiàn)表1。
表1 手術(shù)治療前后受試者iPTH、ALP、Ca、P變化情況比較
術(shù)后6個(gè)月受試者上臂圍及肱三頭肌部皮褶厚度較術(shù)前有改善趨勢(shì),然而,男女患者與術(shù)前比較均無(wú)明顯差異(P>0.05);而術(shù)后1年受試者的上臂圍男性、女性均有增加趨勢(shì),而統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示無(wú)明顯差異(P>0.05);術(shù)后1年受試者的肱三頭肌部皮褶厚度有增加趨勢(shì),但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 手術(shù)治療前后受試者上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度變化情況比較
術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月受試者上臂肌圍較術(shù)前有改善趨勢(shì),然而,無(wú)論男性還是女性與術(shù)前比較均無(wú)明顯差異(P>0.05);而術(shù)后6個(gè)月男性、女性受試者的上臂肌圍都有明顯增加(P<0.05)。術(shù)后1年女性受試者的上臂肌圍增加明顯(P<0.05),而男性增加更加明顯,與術(shù)前比較差異更加顯著(P<0.01)。見(jiàn)表3。
表3 手術(shù)治療前后患者上臂肌圍、體質(zhì)指數(shù)調(diào)整的上臂肌圍變化情況比較
術(shù)后6個(gè)月受試者握力較術(shù)前比較均有明顯提高,但統(tǒng)計(jì)學(xué)方面無(wú)明顯差異(P>0.05);術(shù)后12個(gè)月受試者的握力提高更明顯,在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面差異顯著(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月、12月受試者的步速較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 手術(shù)治療前后受試者握力、步速變化情況比較
慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者往往由于食欲減退、蛋白攝入減少、慢性炎癥、尿毒素蓄積、蛋白質(zhì)-能量消耗以及運(yùn)動(dòng)減少等原因,蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)處于負(fù)平衡狀態(tài),即蛋白質(zhì)的分解代謝增加而合成減少,進(jìn)而出現(xiàn)肌肉力量降低、結(jié)構(gòu)改變及肌肉萎縮,出現(xiàn)肌肉減少癥。當(dāng)存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí),PTH水平會(huì)顯著升高,患者會(huì)有皮膚瘙癢、骨痛、乏力,甚至喪失活動(dòng)能力,增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究[9-10]顯示,慢性腎臟疾病患者肌少癥的發(fā)生率高達(dá)30 %~67 %,肌少癥會(huì)導(dǎo)致透析患者死亡率增加2倍,因此尿毒癥引起的肌肉減少癥越來(lái)越引起學(xué)者們的關(guān)注。
本研究結(jié)果表明,PTX術(shù)后受試者肌肉功能得到明顯改善,握力和步速明顯提高,可能是SHPT患者行PTX術(shù)后生活質(zhì)量改善的重要原因之一。目前,關(guān)于甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)SHPT患者肌肉功能影響的研究較少,PTX手術(shù)通過(guò)何種途徑改善了肌肉功能并不明確。筆者分析,首先,PTX手術(shù)改善患者肌肉功能可能與iPTH水平降低有關(guān),來(lái)自美國(guó)的研究[11]顯示,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者肌少癥發(fā)生率明顯增高,并且在“無(wú)癥狀”的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者中肌肉減少癥的發(fā)生率也顯著增加,說(shuō)明肌肉減少癥的發(fā)生可能是PTH水平升高所導(dǎo)致的[12]。來(lái)自美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)(National Health and Nutrition Examination Surveys,NHANES)的資料分析研究[13]顯示,高iPTH水平是肌肉減少癥發(fā)生的重要原因, iPTH大于4.0 pmol/L組較iPTH小于3.0 pmol/L組的肌少癥發(fā)生率會(huì)增加1.35倍。也有小樣本的臨床研究[14]發(fā)現(xiàn),成功的PTX手術(shù)可以改善輕中度原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)女性患者的四肢肌肉力量。同理,SHPT患者成功的PTX手術(shù)可以使iPTH水平從高水平降至正常甚至低于正常值下限[15],iPTH水平的降低可能會(huì)對(duì)肌肉的合成和分解平衡有積極的影響,進(jìn)而改善肌肉的質(zhì)量和功能;其次,由于PTX術(shù)前SHPT患者往往都存在高磷血癥,患者需要嚴(yán)格控制含磷食物的攝入,會(huì)導(dǎo)致蛋白營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足。同時(shí)患者口服西那卡塞、碳酸鑭等SHPT治療藥物,也會(huì)導(dǎo)致胃腸道的不適,影響患者的飲食,這些原因都可以引起肌肉合成與分解的平衡狀態(tài)打破,導(dǎo)致肌肉減少癥的發(fā)生。而成功行PTX術(shù)后,SHPT患者鈣磷水平會(huì)明顯降低,出現(xiàn)“骨饑餓”,此時(shí)患者需要放開飲食,大量補(bǔ)充含鈣、含磷高的食物,營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)明顯改善,進(jìn)而促進(jìn)肌肉的合成,增加肌肉含量,改善肌肉功能;另外,SHPT患者往往合并骨痛,活動(dòng)減少或受限也可以導(dǎo)致肌少癥的加重或發(fā)生。成功行PTX術(shù)后,患者骨痛會(huì)“神奇”的消失,破骨指標(biāo)會(huì)顯著下降[16],患者運(yùn)動(dòng)功能會(huì)立刻改善,運(yùn)動(dòng)的增加可改善肌肉的質(zhì)量和功能。
本研究結(jié)果也提示,PTX術(shù)后患者的上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度有增加趨勢(shì),然而并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與本研究納入患者樣本量較小有關(guān)系,擴(kuò)大樣本量或許會(huì)得出有意義的陽(yáng)性結(jié)果,這也是本研究的局限之一。盡管本研究納入的樣本量較小,但握力及步速的改善明顯,研究結(jié)果也能夠反映PTX手術(shù)對(duì)患者肌肉功能的影響;另外,在其他一些指南中,把雙能X線檢測(cè)及生物阻抗法作為肌少癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn),然而本研究未進(jìn)行雙能X線及生物阻抗的肌肉質(zhì)量的測(cè)定,也是局限之一。在實(shí)際研究開始前,本研究組考慮采用生物阻抗的方法去評(píng)估肌肉質(zhì)量,但是維持性血液透析患者由于無(wú)尿,透析間期體重增加各不相同,可能對(duì)結(jié)果判斷會(huì)有較大的影響,而且患者最好是透析間期來(lái)院測(cè)定,會(huì)給嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢患者帶來(lái)很大的困難,出于倫理考慮,沒(méi)有測(cè)定患者的肌肉質(zhì)量指標(biāo),但上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度的結(jié)果也間接反應(yīng)了肌肉質(zhì)量的改善。今后的研究應(yīng)該增加樣本量,并探索生物阻抗法評(píng)估透析患者肌肉質(zhì)量的方法,以提高臨床研究的質(zhì)量;最后,本研究沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組,主要是考慮到手術(shù)的選擇應(yīng)該尊重患者的意愿,不能違背醫(yī)學(xué)倫理,單純?yōu)榱搜芯慷芯俊?/p>
總之,本研究的結(jié)果提示,PTX術(shù)可以改善繼發(fā)性甲旁亢患者的肌肉功能,是維持性血液透析患者合并SHPT的理想選擇。今后的研究應(yīng)該擴(kuò)大樣本量或進(jìn)行多中心研究,也應(yīng)該開展肌肉質(zhì)量相關(guān)的觀察研究,并展開深入的機(jī)制探討,為臨床決策提供更多的證據(jù)支持。