張雪琴 胡吉學(xué) 高偉 聶慧 黃月奇 胡美紅 甘利偉 汪曉琴 何國(guó)勇 程曉光

1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，重慶 400700

2.重慶市北碚區(qū)婦幼保健院口腔科，重慶 400700

3.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院科教科，重慶 400700

4.北京積水潭醫(yī)院放射科，北京100035

世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計(jì)資料顯示[1]，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)已經(jīng)成為全球性健康問題。OP是一種全身性代謝骨病，導(dǎo)致骨脆性增加和骨折風(fēng)險(xiǎn)增大。所引發(fā)的骨折不但醫(yī)療費(fèi)用昂貴，而且患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，致殘、致死率高[2],其高發(fā)病率、高骨折風(fēng)險(xiǎn)已成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究擬通過(guò)定量CT(quantitative CT，QCT)對(duì)重慶北碚地區(qū)中老年人群腰椎骨密度(bone mineral density，BMD)進(jìn)行分析，研究BMD的變化規(guī)律和脊柱脆性骨折的發(fā)病特點(diǎn)，為脆性骨折的二級(jí)預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年1月-2019年7月在重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行QCT檢查的2 126例40～80歲社區(qū)健康人和137例明確診斷為脊柱脆性骨折的患者，共計(jì)2 263例。社區(qū)健康人群組女性1 199例、男性927例，對(duì)中年組(40～59歲)、老年組(60～80歲)均按不同性別每5歲一個(gè)年齡段分為8組。脆性骨折組男性53例, 年齡52～80歲，身高(164±9.38)cm，體重(65±9.3)kg；女性84例，年齡48～80歲，身高(153±4.7)cm，體重(55.5±8.76)kg，均無(wú)特殊飲食、運(yùn)動(dòng)職業(yè)史等。

社區(qū)健康人群受檢者納入標(biāo)準(zhǔn)與既往研究[3]一致，常住北碚超過(guò)10年、無(wú)脆性骨折史和其他影響B(tài)MD的疾病、藥物史。受檢者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患影響B(tài)MD的疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、肝腎疾病、免疫性疾病等；②服用過(guò)降低BMD的藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗凝藥、甲狀腺素、抗癲癇藥、蛋白酶抑制劑、腫瘤化療藥等；③服用過(guò)增加BMD的藥物，如雙膦酸類、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬等。符合要求者納入此研究。

脊柱脆性骨折人群均有CT和(或)MRI檢查明確診斷，多椎體骨折均行MRI檢查明確新鮮與陳舊骨折(多次骨折)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因非暴力和低能量原因造成的脊柱脆性骨折；②病情平穩(wěn)，能夠配合完成檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①暴力或高能量損傷所致的骨折(如：超出人站立的高度跌倒損傷為高能量損傷[4])；②骨腫瘤、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等原因所致的骨折。

1.2 儀器與方法

采用PHILIPS Flex16螺旋CT和Mindways QCT校準(zhǔn)體膜，檢測(cè)研究對(duì)象的BMD，具體方法與既往研究[3]一致，常規(guī)選擇腰1～2椎體[5]的松質(zhì)骨測(cè)量BMD，其中骨折組受檢者注意避開骨折椎，可補(bǔ)充選擇胸12和(或)腰3椎體測(cè)量，在胸12～腰3椎體范圍中[6]至少滿足2個(gè)椎體正常測(cè)量BMD。骨折組受檢者通過(guò)PHILIPS Flex16螺旋CT或GE Signa HDe 1.5T MR確診脆性骨折。

BMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,6-9]：BMD絕對(duì)值>120 mg/cm3為正常骨密度，BMD絕對(duì)值80～120 mg/cm3范圍為低骨量，BMD絕對(duì)值<80 mg/cm3為OP。

滿足脆性骨折條件[4]：①無(wú)明確暴力損傷或具低能量損傷史(如：從人站立或更低的高度跌倒為低能量損傷)；②影像學(xué)確診骨折，排除如骨腫瘤、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等原因所致骨折。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重慶北碚地區(qū)中老年人群BMD的變化規(guī)律

重慶北碚地區(qū)中老年男性、女性BMD均與年齡增長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.747、-0.712，P<0.05)，隨年齡增長(zhǎng)而降低，與本研究前期1 012例樣本量所得結(jié)論[3]基本一致(圖1)。

圖1 重慶北碚地區(qū)2 126例中老年男、女性腰椎BMD變化趨勢(shì)圖

低骨量高發(fā)人群男性、女性均在50歲以后，女性為50～59歲、發(fā)生率52.5 %，男性為50～69歲、發(fā)生率50.2 %。OP好發(fā)于老年人群，女性60歲、男性70歲以后。男性低骨量高發(fā)年齡由本研究前期結(jié)論[3]的64歲持續(xù)到69歲，OP高發(fā)年齡延續(xù)到70歲以后；女性與前期結(jié)論基本一致。如表1所示。

表1 重慶北碚地區(qū)中老年男性、女性BMD 的變化規(guī)律

2.2 重慶北碚地區(qū)中老年人群脊柱脆性骨折的發(fā)病特點(diǎn)

脊柱脆性骨折137例，其中多發(fā)椎體骨折43例，共計(jì)193個(gè)骨折椎體。胸腰段椎為好發(fā)部位，骨折椎腰1椎體57個(gè)、占29.53 %，發(fā)生率最高，其次胸12椎體36個(gè)、占18.65 %，腰2椎體34個(gè)、占17.62 %，然后腰3椎體26個(gè)、占13.47 %，腰4、胸11、腰5椎體各17、15、8個(gè)，分別占8.81 %、7.77 %和4.15 %。在193個(gè)骨折椎體中，按雙凹變形、單凹變形、楔形變和擠壓變形分類，分別有120個(gè)(62.18 %)、58個(gè)(30.05 %)、14個(gè)(7.25 %)、1個(gè)(0.05 %)。

女性脆性骨折84例，平均BMD (48.94±26.65) mg/cm3，其中OP+脆性骨折占83.33 %(70/84),平均BMD (39.93±18.23) mg/cm3，其余16.7 %脆性骨折BMD在低骨量范圍；男性脆性骨折53例，平均BMD (64.29±26.01) mg/cm3，其中OP+脆性骨折占67.92 %(36/53),平均BMD (50.01±16.70) mg/cm3，其余32.1 %脆性骨折BMD在低骨量范圍。

多發(fā)(多次)脆性骨折43例，占脆性骨折總數(shù)的31.39 % (43/137)。其中，OP+多椎體脆性骨折34例，占多發(fā)脆性骨折的79.07 %(34/43)，低骨量+多椎體脆性骨折9例，占20.9 %(9/43)。OP+脆性骨折人群中，多椎體(多次)脆性骨折女性占30 %、平均BMD (37.36±19.72) mg/cm3，男性占36.11 %、平均BMD (42.25±16.48) mg/cm3。

將男、女脊柱脆性骨折BMD數(shù)據(jù)分別繪制ROC曲線，得出脊柱脆性骨折BMD最佳臨界診斷值女性為50.05 mg/cm3(圖2)、男性為71.18 mg/cm3(圖3)。

圖2 女性脊柱脆性骨折BMD ROC曲線

圖3 男性脊柱脆性骨折BMD ROC曲線

3 討論

眾所周知，QCT是BMD容積測(cè)量方法，避免了影像的重疊，不受腹主動(dòng)脈鈣化和椎體退行性變等干擾，較其他BMD測(cè)量方法更準(zhǔn)確，亦更敏感地反映BMD變化。

3.1 中老年人群BMD的變化規(guī)律

按照我國(guó)法定老年人的年齡起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)60周歲(《老年人權(quán)益保障法》第2條規(guī)定)，將本組研究對(duì)象按40～59歲、60～80歲分為中年組和老年組。本研究得出：①年齡是影響B(tài)MD的最重要因素，中老年人群BMD與年齡呈負(fù)相關(guān)，隨年齡增長(zhǎng)而降低，與本研究前期1 012例樣本量所得結(jié)論[3]一致。有研究[10]表明，25～75歲腰椎松質(zhì)骨按每年1 %～1.2 %(平均1.18 %)的速度減少。中年人群兩性BMD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，老年人群女性BMD均低于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明女性更年期后骨量丟失高于男性。既往亦有文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道性別和雌激素對(duì)BMD存在這種影響；②女性低骨量、OP高發(fā)年齡與本研究前期結(jié)論[3]基本一致，而男性略有差異，男性低骨量好發(fā)年齡由50～64歲延長(zhǎng)至50～69歲，OP高發(fā)年齡由65歲以后延遲到70歲以后。筆者分析，本次產(chǎn)生的結(jié)論因男性50歲以后的樣本量較前期增加一倍多，彌補(bǔ)了前期樣本量偏少產(chǎn)生的誤差。

3.2 中老年人群脆性骨折與BMD的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)：①中老年人群脆性骨折高發(fā)于OP人群。本組脆性骨折數(shù)據(jù)中，83.33 %的女性、67.92 %的男性病例發(fā)生于OP人群，其余16.67%的女性、32.08 %的男性病例發(fā)生于低骨量人群。女性發(fā)病率與李凱等[9]研究得出的86%脆性骨折發(fā)生于OP人群、14%脆性骨折發(fā)生于低骨量人群的比率接近；男性O(shè)P人群脆性骨折發(fā)病率低于女性，筆者分析可能與地方勞動(dòng)力特點(diǎn)以及樣本量偏小有一定關(guān)系，有待以后加大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)?？傊琌P患者的脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。②在脆性骨折合并OP的患者中，多椎體骨折(再骨折)占31.39 %，而OP+多椎體脆性骨折占多發(fā)脆性骨折的79.07 %。這組數(shù)據(jù)BMD較低，均明顯低于80 mg/cm3，與既往研究[13]得出腰椎脆性骨折患者BMD較無(wú)骨折正常人顯著降低一致。OP患者骨折后，反復(fù)多次骨折或一次性多椎體骨折發(fā)病率較高，這對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)的危害都極大。Marshall D等[14]的研究得出，BMD每降低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，脊柱和髖部的骨折風(fēng)險(xiǎn)增高約2～3倍。Ross等[15]指出，BMD低合并一個(gè)椎體骨折的患者，其再骨折的危險(xiǎn)性比BMD高且無(wú)骨折的正常人高25倍，而BMD低合并兩處以上骨折的患者，其再骨折的危險(xiǎn)性比BMD高且無(wú)骨折的正常人高75倍；更重要的是，一個(gè)中等BMD合并骨折的患者，其再骨折風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)低BMD且無(wú)骨折正常人的2倍。所以，對(duì)于OP患者，經(jīng)歷一次脆性骨折之后，其再骨折的風(fēng)險(xiǎn)較大。大量研究[15-17]亦指出，BMD測(cè)量可以幫助預(yù)測(cè)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，BMD與椎體骨折相結(jié)合可明顯提高再骨折危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)。③女性再骨折的BMD閾值推測(cè)。本研究發(fā)現(xiàn)，女性“OP+脆性骨折”平均BMD (39.93±18.23) mg/cm3與“OP+多椎體骨折”平均BMD (37.36±19.72) mg/cm3極其接近，是否說(shuō)明女性O(shè)P合并脆性骨折之后，BMD是再骨折的臨界閾值，其再骨折風(fēng)險(xiǎn)極大，仍有待進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究。男性腰椎脆性骨折BMD未發(fā)現(xiàn)此特點(diǎn)。④脊柱脆性骨折BMD的最佳臨界診斷值女性為50.05 mg/cm3、男性為71.18 mg/cm3，與既往研究[13]得出的本地區(qū)脆性骨折患者BMD閾值接近，可作為臨床診治的參考依據(jù)。

本研究的局限性：男性脆性骨折樣本量偏少，可能影響部分結(jié)果的精確性。

總之，重慶北碚地區(qū)中老年人群男性、女性BMD的變化規(guī)律相似，男性、女性脆性骨折高發(fā)于OP人群，OP合并脆性骨折的患者再骨折風(fēng)險(xiǎn)較大。常規(guī)進(jìn)行BMD監(jiān)測(cè)，有助于對(duì)脆性骨折的警示。