黃新華，蕭志明，王冬兒

(佛山市中醫(yī)院 廣東佛山528000)

創(chuàng)傷后成長(PTG)是指個體在經(jīng)歷疾病、事故或手術(shù)等創(chuàng)傷性事件后做出積極反應(yīng)，進(jìn)而獲得心理、思維與認(rèn)知等方面的成長，對個體心理健康與生活質(zhì)量的改善具有重要意義[1-2]。全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)是一類創(chuàng)傷較大的骨科手術(shù)，術(shù)后患者常因?qū)€不良、膝關(guān)節(jié)粘連、假體松動、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等因素出現(xiàn)急性疼痛[3]。急性疼痛會使患者出現(xiàn)一定程度的負(fù)性情緒，部分PTG水平較高的患者能正確看待并處理負(fù)性情緒，PTG狀況良好，這有利于疼痛癥狀的改善；但也有部分患者因無法及時消除負(fù)性情緒，導(dǎo)致生理與心理上承受的痛苦加重，繼而影響患者PTG水平，影響術(shù)后功能恢復(fù)[4]。本研究觀察TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG水平，分析可能導(dǎo)致TKA術(shù)后急性疼痛PTG低水平的影響因素，旨在為改善TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG狀況提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月1日～2020年1月1日本院符合條件的100例TKA術(shù)后急性疼痛患者臨床資料。納入條件：①初次接受TKA治療；②單側(cè)手術(shù)；③自覺疼痛；④臨床資料與影像學(xué)資料完整。排除條件：①伴有智力異?；蚓窦膊?；②同時接受TKA以外的外科手術(shù)；③合并惡性腫瘤；④伴有慢性疼痛。男55例、女45例，年齡50～85(67.67±12.34)歲；受教育程度：初中及以下29例，初中以上71例；家庭月收入：≤4000元40例，>4000元60例；配偶狀況：有73例，無27例；疾病類型：類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎43例，退變性膝關(guān)節(jié)炎57例。

1.2 方法 ①PTG狀況評估：TKA術(shù)后采用PTG評定量表(PTGI)[5]評估患者PTG水平。PTGI量表包括人際關(guān)系、新可能性、個體力量、精神變化、對生活的欣賞共5個維度20個問題，采用0～5分計分法，滿分100分，評分越高表示患者PTG水平越高。高PTG水平：PTGI評分≥58分；低PTG水平：PTGI評分<58分。②患者入院后發(fā)放一般資料調(diào)查表：統(tǒng)計患者的性別(男、女)，年齡(22～40歲、41～65歲)，受教育程度(初中及以下、初中以上)，家庭月收入(≤4000元、<4000元)，配偶狀況(有、無)，宗教信仰狀況(有、無)，疾病類型(類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎、退變性膝關(guān)節(jié)炎)，發(fā)病部位(左膝、右膝)。③TKA術(shù)后統(tǒng)計患者疼痛性質(zhì)：脹痛，刺痛，酸麻痛。采用領(lǐng)悟社會支持量表(PSSS)[6]評估患者的領(lǐng)悟社會支持水平，該表包括家庭支持、親朋支持、其他支持共3個維度12個問題，采用1～7分計分法，滿分84分，評分越高表示患者的領(lǐng)悟社會支持水平越高，<36分為低水平、37～60分為中水平、>60分為高水平。采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[7]評估患者的焦慮程度，該表包括焦慮心境、抑郁心境、失眠、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀、認(rèn)知功能、害怕、緊張、談話時表現(xiàn)，共14個項目，采用0～4分計分法，滿分56分，患者得分>14分表示有焦慮心理。采用漢密頓抑郁量表(HAMD)[8]評估患者抑郁程度，該表包括抑郁情緒、睡眠不深、末段失眠、工作及興趣、阻滯、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重下降、自知力、早晚情緒變化、人格解體或現(xiàn)實解體、偏執(zhí)、強迫癥、能力衰退感、絕望感、有罪感、自卑感、自殺、激越、入睡困難，共24個項目，其中14個項目采用0～4分計分法、10個項目采用0～2分計分法，滿分76分，患者得分>20分表示有抑郁心理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG水平影響因素的多因素分析采用Logistic回歸分析檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG狀況 100例TKA術(shù)后急性疼痛患者中，高PTG水平38例、占38.00%，低PTG水平62例、占62.00%。100例患者的人際關(guān)系評分為(17.47±3.01)分，新可能性評分為(12.29±2.98)分，個體力量評分為(12.12±2.13)分，精神變化評分為(6.21±1.47)分，對生活的欣賞評分為(8.01±1.78)分，總分為(56.10±7.23)分。

2.2 影響因素單因素分析 單因素分析顯示，性別、年齡、配偶狀況、宗教信仰狀況、疾病類型、發(fā)病部位、疼痛性質(zhì)、焦慮對TKA術(shù)后急性疼痛患者的PTG水平影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，受教育程度、家庭月收入、領(lǐng)悟社會支持水平、抑郁可能是患者PTG水平的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG低水平的單因素分析(例)

2.3 多因素Logistic回歸分析 以TKA術(shù)后急性疼痛患者的PTG水平為因變量，PTG低水平賦值為“1”，PTG高水平賦值為“0”；以受教育程度、家庭月收入、領(lǐng)悟社會支持水平、抑郁為自變量并賦值，具體賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受教育程度(初中及以下)、家庭月收入(≤4000元)、領(lǐng)悟社會支持水平(低水平)、抑郁(是)是TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG低水平的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG水平的影響因素自變量賦值表

3 討論

PTG可以從思維、心理、認(rèn)知等多方面影響外科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，故近年來對PTG的研究愈發(fā)受到臨床重視。TKA常并發(fā)急性疼痛，危害患者心理健康，進(jìn)而影響患者PTG水平。本研究顯示，100例TKA術(shù)后急性疼痛患者中，高PTG水平的患者僅占38.00%，且100例患者的PTGI各維度評分及總分均處于較低水平，提示TKA術(shù)后急性疼痛患者的PTG狀況普遍不佳。而明確TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG水平的影響因素，有利于指導(dǎo)臨床進(jìn)行合理干預(yù)，改善患者PTG狀況，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究經(jīng)初步單因素分析發(fā)現(xiàn)，受教育程度、家庭月收入、領(lǐng)悟社會支持水平與抑郁可能是TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG水平的影響因素；據(jù)此進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，受教育程度在初中及以下、家庭月收入≤4000元、領(lǐng)悟社會支持水平低與抑郁是TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG低水平的影響因素。受教育程度低的患者對術(shù)后急性疼痛的認(rèn)知較為片面，可能會出現(xiàn)“疼痛無法改善”“疼痛長期存在”“疼痛是由更嚴(yán)重的疾病引發(fā)”等消極觀念，使得患者不能積極應(yīng)對創(chuàng)傷。此外，受教育程度低會影響TKA患者與醫(yī)護人員的交流，導(dǎo)致患者消極情緒難以被排解甚至不斷加重，繼而PTG水平低下[9]。因此，對受教育程度低的TKA患者，醫(yī)護人員應(yīng)采用通俗易懂的健康教育方式，告知其術(shù)后急性疼痛是可控的，并對患者疼痛知識進(jìn)行量化評估，為健康教育方案的制定提供參考[10]。醫(yī)護人員還應(yīng)親切、耐心地對患者進(jìn)行心理干預(yù)，消除患者不良情緒。家庭經(jīng)濟狀況差的TKA患者面臨的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重，也會導(dǎo)致消極情緒，進(jìn)而影響患者PTG水平。對此類患者，醫(yī)護人員應(yīng)告知其保持良好心態(tài)與較高依從性有助于術(shù)后恢復(fù)，可縮短住院時間，繼而減少住院費用。此外，醫(yī)護人員還應(yīng)提升干預(yù)質(zhì)量，采用多學(xué)科聯(lián)合的護理模式，以縮短患者住院時間[11]。既往研究已證實，良好的社會支持可為個體提供滿意的生存環(huán)境與交流體驗，增強個體對生活的信心，是提高個體PTG水平的重要因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，領(lǐng)悟社會支持能力水平對TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG狀況的改善同樣重要。領(lǐng)悟社會支持是個體主觀上能感受到的社會支持，提高領(lǐng)悟社會支持水平可使個體更好地感受到理解、支持與尊重，繼而獲得良好情緒體驗，改善自身應(yīng)對創(chuàng)傷的方式[13]。此外，住院患者領(lǐng)悟社會支持水平高也有助于良好醫(yī)患、護患關(guān)系的建立，進(jìn)而提升干預(yù)質(zhì)量[14]。相關(guān)報告指出，受教育程度會影響住院患者領(lǐng)悟社會支持水平[15]。可見在TKA手術(shù)患者的健康教育中加入社會支持相關(guān)知識的講解十分重要，有利于提升患者領(lǐng)悟社會支持水平和術(shù)后PTG水平提升。抑郁是患者術(shù)后常出現(xiàn)的不良心理，會導(dǎo)致患者情緒低落、意志衰退，不利于改善PTG水平。焦點解決短程治療能引導(dǎo)人認(rèn)識自身能力與優(yōu)勢，接納與承諾療法則能引導(dǎo)人接納自身的負(fù)性情緒并做出積極應(yīng)對；有研究證明，以上兩種干預(yù)模式可改善骨科手術(shù)患者術(shù)后焦慮、抑郁心理，提高患者生活質(zhì)量[16-17]。本研究顯示，焦慮對TKA術(shù)后急性疼痛患者的PTG水平影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能在于本研究屬于回顧性分析，病例的選取受限。因此，TKA術(shù)后急性疼痛患者PTG水平的影響因素，仍需開展大樣本前瞻性研究。

綜上所述，TKA術(shù)后急性疼痛患者的PTG狀況普遍不佳，受教育程度低、家庭月收入低、領(lǐng)悟社會支持水平低與抑郁是患者PTG水平低的影響因素，而改善健康教育與心理干預(yù)的方式、提升干預(yù)質(zhì)量、講解社會支持相關(guān)知識、應(yīng)用對抑郁有效的特殊護理模式等是改善患者PTG狀況的可靠措施。