劉會(huì)霞，常亞潘，杜 娟

(駐馬店市中心醫(yī)院 河南駐馬店463000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬于老年呼吸系統(tǒng)常見疾病，COPD急性加重期(AECOPD)是病情進(jìn)展中的重要事件，其頻率與次數(shù)直接影響患者預(yù)后[1]。AECOPD反復(fù)出現(xiàn)可引起心功能不全，尤其誘發(fā)急性左心衰使患者病死率顯著增加[2]。氧療是AECOPD重要治療手段，通過吸氧糾正低氧血癥，減輕呼吸與心臟負(fù)荷[3]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)是由鼻導(dǎo)管吸氧演變而來，可產(chǎn)生經(jīng)溫濕化處理的高流量氣體，迅速改善AECOPD患者氧合指數(shù)，且具有舒適、簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)[4]。本研究選取我院老年AECOPD合并心衰患者150例，探討HFNC的應(yīng)用效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2019年12月31日我院老年AECOPD合并心衰患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合AECOPD診治中國專家共識(shí)(2017年更新版)[5]、中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②清醒患者；③患者及家屬均知情并簽署知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、焦慮、無反應(yīng)患者；②氣道阻塞患者；③嚴(yán)重呼吸衰竭患者，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>65 mm Hg；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組和觀察組各75例。對(duì)照組男58例、女17例，年齡60～80(74.01±2.86)歲；病程2～35(14.01±4.37)年；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)49例，Ⅳ級(jí)26例。觀察組男56例、女19例，年齡60～81(73.98±3.31)歲；病程2～35(14.12±4.81)年；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)29例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核。

1.2 方法 兩組均給予解除氣道痙攣、控制感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、祛痰劑、營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合性治療。對(duì)照組：給予傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療，氧流量維持在1～2 L/min。觀察組：給予HFNC。使用Optiflow經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)，參數(shù)：吸入氧濃度30%～50%，37 ℃、100%相對(duì)濕度氣體，流量20～40 L/min，依據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果、臨床表現(xiàn)調(diào)整參數(shù)。兩組均對(duì)血?dú)夥治?、生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，若病情惡化及時(shí)予以氣管插管、機(jī)械通氣治療。①病情觀察：治療過程中除監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)等情況外，應(yīng)注意觀察患者精神癥狀、心電監(jiān)護(hù)等，若出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并及時(shí)記錄生命體征等情況，為醫(yī)生治療方案調(diào)整提供參考依據(jù)。②協(xié)助患者排痰：協(xié)助患者翻身叩背，空心握拳，由外向內(nèi)、從上到下進(jìn)行叩擊，于餐前30 min或餐后2 h進(jìn)行；同時(shí)，配合吸痰、氣道霧化、排痰儀等方式協(xié)助排痰，使氣道保持通暢。③監(jiān)測(cè)氧氣溫度與氣道濕化情況：干冷氣體可對(duì)呼吸道黏膜產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致患者不適；而氧氣溫度過高會(huì)減弱氣道黏膜上纖毛運(yùn)動(dòng)，引發(fā)喉痙攣、呼吸道燙傷等。護(hù)理人員需及時(shí)監(jiān)察加溫濕化裝置的運(yùn)行情況，并對(duì)氣體溫度及時(shí)調(diào)節(jié)、添加滅菌注射用水，防止并發(fā)癥發(fā)生。④氧流量、氧濃度監(jiān)測(cè)：治療中，護(hù)理人員要時(shí)刻注意觀察氧氣流量表，并確保供氧濃度的穩(wěn)定，并遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)、調(diào)控氧濃度，防止長(zhǎng)時(shí)間高濃度供氧導(dǎo)致呼吸抑制、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。⑤加強(qiáng)面部皮膚護(hù)理：長(zhǎng)時(shí)間鼻導(dǎo)管吸氧患者易發(fā)生皮膚損傷，應(yīng)注意患者面部皮膚護(hù)理。注意患者是否發(fā)生皮膚過敏，出現(xiàn)皮膚損傷者，可適當(dāng)使用藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組治療前和治療后2 h、12 h、24 h、48 h血?dú)庵笜?biāo)，包括PaO2、PaCO2、pH值。②統(tǒng)計(jì)兩組治療前和治療后2 h、12 h、24 h、48 h生理指標(biāo)，包括RR、HR、SpO2。③統(tǒng)計(jì)兩組治療前和治療后2 h、12 h、24 h、48 h氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。④統(tǒng)計(jì)兩組治療前、治療后48 h 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。⑤統(tǒng)計(jì)兩組治療轉(zhuǎn)歸情況，包括住院時(shí)間、插管率、病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見表1。

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組治療前后生理指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組治療前后生理指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后PaO2/FiO2比較 見表3。

表3 兩組治療前后PaO2/FiO2比較

2.4 兩組治療前后LVEF比較 觀察組治療前LVEF(35.06±5.42)%，治療后48 h LVEF(59.68±8.37)%；對(duì)照組治療前LVEF(34.75±5.21)%，治療后48 h LVEF(52.70±8.07)%。治療前，兩組LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.357，P=0.722)；治療后48 h，觀察組LVEF高于對(duì)照組(t=5.199，P<0.001)。

2.5 兩組治療轉(zhuǎn)歸情況比較 觀察組住院時(shí)間(21.35±4.59)d，插管率2.67%(2/75)，無病死患者；對(duì)照組住院時(shí)間(28.76±6.03)d，插管率18.67%(14/75)，病死率1.33%(1/75)。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(t=8.468，P<0.001)，插管率低于對(duì)照組(χ2=10.075，P=0.002)；兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

3 討論

COPD以不完全可逆的氣流受限為主要特征，AECOPD患者氣道阻力進(jìn)一步加重，且合并感染的同時(shí)常伴心衰，二者相互影響，可迅速引發(fā)呼吸衰竭而危及生命安全[7]。機(jī)械通氣治療是AECOPD患者的重要治療手段，可有效糾正缺氧及CO2潴留，減少其他臟器損害[8]。有研究證實(shí)，機(jī)械通氣可使急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性發(fā)作患者ICU停留時(shí)間顯著延長(zhǎng)，且易引發(fā)下呼吸道感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[9]。

氧療是一種通過吸入氧氣糾正缺氧的治療方法，傳統(tǒng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧較輕便、舒適，但對(duì)于氧濃度無法有效調(diào)節(jié)，且未對(duì)氧氣進(jìn)行溫濕化處理，一旦氧流量>6 L/min，其產(chǎn)生的干冷高流通氣體易造成額竇疼痛、鼻腔黏膜干燥等不適感，若限制氧流量對(duì)吸入氧濃度可產(chǎn)生直接影響，故對(duì)AECOPD患者肺功能的輔助作用不夠突出[10]。HFNC由高流量輸出裝置、鼻塞系統(tǒng)與專業(yè)加溫加濕系統(tǒng)組成，可提供介于21%～100%的恒定氧濃度，溫度達(dá)37 ℃，相對(duì)濕度100%，流量可達(dá) 6 L/min，與傳統(tǒng)氧療方式相比，舒適、有效，且依從性較好，現(xiàn)階段已成為成人急性呼吸衰竭等疾病的重要選擇之一[11]。相關(guān)研究指出，HFNC可增加恒定氧濃度，減少鼻咽部解剖無效腔，同時(shí)產(chǎn)生低水平氣道內(nèi)正壓，提高呼氣末容積，對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生保護(hù)，達(dá)到改善黏膜纖毛的清理能力、促進(jìn)痰液排出的效果，還有助于降低上呼吸道氣道阻力，增強(qiáng)肺順應(yīng)性及氣傳導(dǎo)性，減少機(jī)體代謝及呼吸功，糾正呼吸肌疲勞[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后12 h、24 h、48 h觀察組PaO2、PaCO2、pH值、RR、HR、SpO2改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。提示HFNC應(yīng)用于老年AECOPD合并心衰患者，可基本糾正高碳酸血癥，改善pH值與氧合指數(shù)，緩解呼吸困難。同時(shí)，治療后48 h，觀察組LVEF高于對(duì)照組(P<0.01)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，插管率低于對(duì)照組(P<0.01)。提示HFNC對(duì)老年AECOPD合并心衰患者早期應(yīng)用，可降低呼吸功耗和氣管插管率，降低心臟、呼吸負(fù)荷，改善心功能與血?dú)庵笜?biāo)，縮短住院時(shí)間。盡管HFNC可取得較理想療效，但部分患者仍需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，故實(shí)際實(shí)施過程中需對(duì)患者反應(yīng)密切進(jìn)行觀察，及時(shí)調(diào)整治療方法，防止貽誤氣管插管時(shí)機(jī)。

綜上所述，HFNC應(yīng)用于老年AECOPD合并心衰患者中，可糾正高碳酸血癥，改善pH值與氧合指數(shù)，緩解呼吸困難，改善心功能，降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間。我們認(rèn)為，HFNC作為一種新型氧療措施，可在一定程度上替代無創(chuàng)通氣等傳統(tǒng)氧療方式，具有廣泛應(yīng)用前景。