歐陽堯，林錦芬，謝仁君，吳麗英，秦麗君，蘇 葵*（廣東省中山市人民醫(yī)院.口腔分院牙體牙髓病科；.耳鼻喉科，廣東中山 58400）

隨著粘接技術(shù)的發(fā)展及對牙體缺損應(yīng)力研究的深入，越來越多的臨床醫(yī)師選擇計算機(jī)輔助設(shè)計與計算機(jī)輔助制造（CAD/CAM）的方式制作高嵌體以修復(fù)根管治療后的患牙[1?2]。目前常用的高嵌體材料有玻璃陶瓷、復(fù)合陶瓷等，前者如IPS e.max?CAD，具有較好的抗折能力及美學(xué)性能，但經(jīng)過切割后還需高溫?zé)Y(jié)，增加椅旁等待時間；后者如LAVA?Ultimate 優(yōu)韌瓷，性能接近玻璃陶瓷，并且無需燒結(jié)、粘接簡便。本研究根據(jù)改良美國公共衛(wèi)生署（USPHS）評價標(biāo)準(zhǔn)[3]比較觀察LAVA?Ultimate 與IPS e.max?CAD 兩種高嵌體材料的修復(fù)效果，并對比兩種材料制作時間，為臨床醫(yī)師的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2017 年6 月至2018 年6 月在我院完成完善根管治療并自愿選擇兩種高嵌體修復(fù)材料的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)過完善的根管治療，咬合關(guān)系基本正常；⑵剩余牙體組織及咬合空間滿足修復(fù)要求；⑶患牙牙周健康，牙槽骨吸收≤牙根長度的1/3，松動度≤I度；⑷患者依從性好能夠滿足至少2 a隨訪。入選210例隨機(jī)分為LAVA?Ultimate組和IPS e.max?CAD組，每組105 例。LAVA?Ultimate 組第一前磨牙18 例，第二前磨牙31 例，第一恒磨牙32 例，第二恒磨牙24 例；IPS e.max?CAD 組105 例，包括第一前磨牙21 例，第二前磨牙29 例，第一恒磨牙35 例，第二恒磨牙20 例。兩組患牙位置分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料與設(shè)備

LAVA?Ultimate 優(yōu)韌瓷塊（3M，美國），IPS e.max?CAD 易美瓷塊（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），CERECSW 4.4.2 軟件（Dentsply sirona，德國），CEREC MC XL 研磨設(shè)備（Dentsply sirona，溫州好懷念德國），Ivoclar VivadentProgramat P300 烤瓷爐（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），RelyXTMUltimate ClickerTM樹脂水門汀粘接系統(tǒng)（3M，美國），Ivoclar Vivadent Multilink? N 樹脂水門汀粘接系統(tǒng)（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）。

1.3 治療方法

1.3.1 修復(fù)前準(zhǔn)備 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患牙經(jīng)過完善根管治療后2 周，無臨床癥狀，且已行牙周治療去除齦上下牙結(jié)石。所有針對患牙的操作均由本研究參與者完成。

1.3.2 牙體預(yù)備 預(yù)備遵循以下原則：采用對接式高嵌體預(yù)備方式，洞型邊緣清晰連續(xù)，外緣銳利，內(nèi)緣圓鈍，內(nèi)壁倒凹使用流動樹脂充填并墊平髓底，使髓腔洞深不超過2 mm，洞壁外展6～8°，位于齦下的邊緣使用電刀修整牙齦，不侵犯生物學(xué)寬度條件下暴露邊緣使清晰。拋光所有預(yù)備牙面。牙體預(yù)備量1.5～2.0 mm。

1.3.3 取像 預(yù)備完成后如有出血需先充分止血，無滲出后吹干牙面，達(dá)到各個牙面均清晰干燥，使用CEREC 椅旁取像設(shè)備進(jìn)行椅旁口內(nèi)光學(xué)掃描，完成數(shù)字印模制備。

1.3.4 電腦輔助設(shè)計與制作 采用CEREC SW 4.4.2軟件進(jìn)行高嵌體設(shè)計，比色后選擇相應(yīng)瓷塊，使用CEREC MC XL研磨設(shè)備進(jìn)行高嵌體切削研磨。

1.3.5 高嵌體口內(nèi)試戴與粘接 兩組高嵌體口內(nèi)試戴應(yīng)滿足完全就位，無短缺及懸突，邊緣線貼合。若無法滿足要求則需重新制作或?qū)⒒佳酪瞥黾{入標(biāo)準(zhǔn)。試戴滿意后按照相應(yīng)材料選擇不同粘接系統(tǒng)進(jìn)行粘接。LAVA?Ultimate 組：⑴修復(fù)體表面處理。使用超聲清洗修復(fù)體，無油無水氣體進(jìn)行干燥，使用single?bondTMuniversal 反復(fù)涂抹20 s，無油無水氣體輕吹5 s至溶劑完全揮發(fā)。⑵牙體表面處理：隔濕，清潔牙面，無水無油氣體干燥，選擇性酸蝕釉質(zhì)15 s，沖洗，吹干（避免過度干燥），反復(fù)涂布singlebondTMuniversal 20 s，避免粘接層過厚，輕吹5 s 至溶劑完全揮發(fā)。光照10 s（保證光源處于不接觸粘接面的最小距離）。⑶粘接：使用RelyXTMUltimate ClickerTM樹脂水門汀均勻注射至高嵌體粘接面后就位修復(fù)體，點固化1 s，去除多余粘接劑，每個面光照20 s，整體最少光照60 s。水門汀固化后進(jìn)行修整，必要時調(diào)整咬合及拋光。

IPS e.max?CAD 組：⑴修復(fù)體處理。上釉燒結(jié)，自然冷卻后使用超聲清洗修復(fù)體，無油無水氣體進(jìn)行干燥，4%氫氟酸酸蝕20 s 后硅烷偶聯(lián)劑處理60 s。⑵牙體表面處理：隔濕，清潔牙面，無水無油氣體干燥，選擇性酸蝕釉質(zhì)15 s，沖洗，吹干（避免過度干燥），按順序涂布①②③液，光照10 s（保證光源處于不接觸粘接面的最小距離）。⑶粘接：將Multilink?N樹脂水門汀均勻注射至高嵌體粘接面后就位修復(fù)體，沿牙體長軸持續(xù)加壓5 min，同時每個面光照20 s，徹底清除多余粘接劑。必要時調(diào)整咬合及拋光。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組高嵌體材料制作時間，并在修復(fù)完成的第12、24 個月進(jìn)行隨訪，參照改良美國牙科協(xié)會評價標(biāo)準(zhǔn)（USPHS）[3]對修復(fù)體進(jìn)行評價，A 級表示修復(fù)成功；B、C級均為失敗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件對已采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 制作時間

LAVA?Ultimate 組制作時間為(15.5±1.8)min，明顯短于IPS e.max?CAD 組的(37.3±2.7) min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 修復(fù)效果

兩組在第12、24 個月時繼發(fā)齲、邊緣密合性、外形、鄰接關(guān)系及修復(fù)體折裂的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩種材料的修復(fù)效果評價 (n=105,例)

3 討論

牙科粘接原理以及現(xiàn)代粘接系統(tǒng)的發(fā)展使高粘接性能成為現(xiàn)實，逐漸改變了根管治療后的患牙應(yīng)使用樁核冠修復(fù)的理念[4]。粘接材料能夠提供足夠的粘接力，而無需使用侵入性技術(shù)，比如通過根管內(nèi)預(yù)備樁道等來獲得固位力[5]，并且高嵌體牙體預(yù)備特點可完整保存頸部的牙體組織，更加符合牙體保存及微創(chuàng)的原則，相比于全冠修復(fù)方式與牙齦的接觸甚至侵犯，高嵌體與軟組織更加相容，因此高嵌體在臨床得到了廣泛應(yīng)用[6?8]。

IPS e.max?CAD為二硅酸鋰加強型玻璃陶瓷，具有較好的美觀性和機(jī)械性能，二次結(jié)晶后撓曲強度可達(dá)到320 MPa，因此經(jīng)常用作后牙嵌體、高嵌體、全冠等修復(fù)。研究表示玻璃陶瓷的抗折性能與材料厚度呈正相關(guān)[9]，即牙體預(yù)備量增加可提高IPS e.max?CAD 材料的抗折強度。IPS e.max?CAD 彈性模量為95 GPa，而牙本質(zhì)彈性模量僅為18 GPa，意味著修復(fù)材料與牙體組織的形變能力差異較大，當(dāng)存在形變能力差異并受到較大咬合力尤其是側(cè)向載荷時患牙承受咬合力部位會產(chǎn)生明顯應(yīng)力集中，造成患牙折裂[10]。因此使用IPS e.max?CAD 作為修復(fù)材料時對牙體預(yù)備量有更高的要求。本研究在第24 個月隨訪中，IPS e.max?CAD 組2 例修復(fù)體折裂（C 級）原因分析可能為牙體預(yù)備量僅達(dá)到1.5 mm 這一最低要求，無法承受過大咬合力造成修復(fù)體折裂。同時，在制作二硅酸鋰玻璃陶瓷時需要對修復(fù)體進(jìn)行高溫結(jié)晶，制作過程耗時平均約37.3 min，與LAVA?Ultimate 相比較，延長了患者等待時間。由于材料特性，在修復(fù)體粘接過程中玻璃陶瓷需要進(jìn)行氫氟酸預(yù)處理，氫氟酸屬于強酸，具有極強腐蝕性，因此對操作的防護(hù)要求以及廢酸處理要求更加嚴(yán)格。

LAVA?Ultimate 是由質(zhì)量比為80%納米級陶瓷填料和20%樹脂聚合體基質(zhì)交聯(lián)而成的復(fù)合型瓷材料，撓曲強度可達(dá)200 MPa，其彈性模量與牙本質(zhì)相似，因此作為修復(fù)體時可提供與天然牙相似的咬合感。由于高分子聚合物的添加，其韌性好，彈性大，脆性低，受力后與牙體組織的形變能力、程度及方式十分相似并且具有同步性，應(yīng)力分布接近于天然牙，當(dāng)受到較大咬合力時可釋放應(yīng)力，避免向基牙傳遞，從而起到保護(hù)剩余牙體組織的作用[11]，并且復(fù)合型瓷材料在研磨后邊緣更連續(xù)，減小了微滲漏的可能性[12]。有研究表明滿足最小厚度要求后，材料厚度增加對抗折強度影響不大[13]，因此在咬合緊、預(yù)備空間小等情況下，LAVA?Ultimate 作為高嵌體材料更具有優(yōu)勢。另外，由于成分中含有樹脂聚合體，粘接過程可使用RelyXTMUltimateClickerTM樹脂水門汀粘接系統(tǒng)以全酸蝕方式對牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)進(jìn)行處理，粘接步驟少，無需氫氟酸酸蝕，簡化了操作過程。

本研究結(jié)果顯示兩種材料作為CAD/CAM 高嵌體修復(fù)材料2a 內(nèi)在繼發(fā)齲、邊緣適合性、外形、鄰接關(guān)系、修復(fù)體折裂方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其效果與全冠修復(fù)大面積缺損牙體組織相近[14?15]，均可用作椅旁高嵌體修復(fù)，并且LAVA?Ultimate 作為新型陶瓷材料相對簡化了操作過程，縮短椅旁等待的時間，一定程度上提高了就診舒適度，具有臨床優(yōu)勢。