方凌燕，陳圖剛，陳 曉，李國華，李亞欽，張 谷，陳 燦 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東湛江 524003）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈造影檢查已是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)股動(dòng)脈途徑的冠狀動(dòng)脈介入診療因術(shù)后需長時(shí)間臥床，且局部出血、迷走神經(jīng)反射及血腫等并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點(diǎn)，已被經(jīng)橈動(dòng)脈途徑所取代。隨著對(duì)橈動(dòng)脈保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，近年來已有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動(dòng)脈腕背支途徑不僅可以保護(hù)橈動(dòng)脈，而且安全有效[1]。本研究通過對(duì)比經(jīng)橈動(dòng)脈腕背支與經(jīng)典橈動(dòng)脈兩種穿刺途徑的效果，探討經(jīng)橈動(dòng)脈腕背支途徑的可行性及安全性。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2020年4－9月我院行冠狀動(dòng)脈造影的患者164 例，隨機(jī)分為橈動(dòng)脈腕背支組和經(jīng)典橈動(dòng)脈組，每組82 例。其中橈動(dòng)脈腕背支組男52 例，女30 例；年齡47～88 歲，平均（67.3±8.3）歲；高血壓43 例，吸煙29例，糖尿病23例。經(jīng)典橈動(dòng)脈組男58例，女24例；年齡50～86 歲，平均（67.0±8.3）歲；高血壓40 例，吸煙32 例，糖尿病19 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證；（2）橈動(dòng)脈腕背支搏動(dòng)良好，Allen’s 試驗(yàn)陽性；（3）碘過敏試驗(yàn)陰性；（4）凝血功能正常；（5）患者及家屬知情同意。本研究已經(jīng)通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：GDEFE2020LS016）。

1.2 方法

常規(guī)消毒后，橈動(dòng)脈腕背支組患者選擇右手“鼻煙壺“區(qū)域內(nèi)橈動(dòng)脈腕背支搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為常規(guī)穿刺點(diǎn)，右側(cè)穿刺失敗者選擇經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈腕背支穿刺；經(jīng)典橈動(dòng)脈組選擇以右側(cè)腕橫肌近心端2 cm 橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，右側(cè)失敗者選擇左側(cè)橈動(dòng)脈。穿刺成功后兩組患者均應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，以Seldinger方法進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，置入6F 動(dòng)脈鞘管，靜脈推注5 000 U 肝后開始實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。介入操作完成之后，拔出動(dòng)脈鞘管，用一塊紗布對(duì)折3 次后覆蓋穿刺部位，同時(shí)橈動(dòng)脈腕背支組用彈力繃帶舒交叉加壓包扎，經(jīng)典橈動(dòng)脈組用專門止血腕帶進(jìn)行壓迫，兩組患者均于6 h 后完全解除壓迫。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 穿刺情況評(píng)定 比較兩組患者的穿刺時(shí)間、一次穿刺成功率及橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生情況。

1.3.2 并發(fā)癥評(píng)估 術(shù)后24 h 觀察兩組患者穿刺點(diǎn)出血、血腫、迷走神經(jīng)反射、局部壓迫性張力性水泡及橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生情況。

1.3.3 術(shù)后疼痛評(píng)分 采用數(shù)字評(píng)分（NRS）進(jìn)行疼痛判定。無痛：0 分；輕度疼痛（不影響睡眠）：1～3 分；中度疼痛（影響睡眠、休息）：4～6 分；重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）：7～9分；劇痛：10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用(校正)χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺情況的比較

與經(jīng)典橈動(dòng)脈組相比，橈動(dòng)脈腕背支組的穿刺時(shí)間較長，一次穿刺成功率較低；但橈動(dòng)脈腕背支組的橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率明顯低于經(jīng)典橈動(dòng)脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組穿刺情況的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估及術(shù)后疼痛評(píng)分的比較

橈動(dòng)脈腕背支組的穿刺點(diǎn)出血、血腫、迷走反射及張力性水泡等并發(fā)癥的發(fā)生率及疼痛評(píng)分[(1.26±0.70)分vs(2.02±1.14)分]均低于經(jīng)典橈動(dòng)脈組（P<0.05 或0.01）。而兩組的橈動(dòng)脈閉塞情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估及術(shù)后疼痛評(píng)分的比較 例(%)

3 討論

曾經(jīng)以股動(dòng)脈為穿刺入路為國內(nèi)外的首選穿刺途徑，但因其術(shù)后出血、動(dòng)靜脈瘺形成及血腫等并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)后壓迫時(shí)間長，使得患者普遍難以接受。近年來，冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的發(fā)展使冠心病的診治明顯提升，且經(jīng)橈動(dòng)脈途徑因操作方便，術(shù)后不需要臥床、易壓迫等優(yōu)勢(shì)，使患者痛苦小，且護(hù)理便利，故經(jīng)橈動(dòng)脈途徑已成為心臟介入醫(yī)師的首選。

隨著經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的心臟介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其術(shù)后橈動(dòng)脈穿孔、橈動(dòng)脈瘤、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥日益凸顯。研究發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率達(dá)2%～10%，24 h 內(nèi)的橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為7.7%[2?3]，且對(duì)冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變、多支病患的患者，需要分次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入操作，因此保護(hù)橈動(dòng)脈成為目前關(guān)注的熱點(diǎn)。2017年Kiemeneij首先嘗試經(jīng)左手鼻咽窩處橈動(dòng)脈入路代替經(jīng)典橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈介入治療，證實(shí)了這種新方法的安全性和可行性[4]。隨后，經(jīng)橈動(dòng)脈腕背支途徑的冠狀動(dòng)脈介入操作成為國外新的關(guān)注熱點(diǎn)。目前國內(nèi)多家介入中心也開展了經(jīng)橈動(dòng)脈腕背支途徑的冠狀動(dòng)脈介入治療。

本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)典橈動(dòng)脈組比較，橈動(dòng)脈腕背支組的橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率顯著下降（P<0.05），但兩組的橈動(dòng)脈閉塞情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮可能與樣本量偏小有關(guān)。因橈動(dòng)脈腕背支更加表淺，無需使用專門止血腕帶進(jìn)行壓迫，僅彈力繃帶“8 字”交叉壓迫即可達(dá)到止血目的，其與經(jīng)典橈動(dòng)脈組相比，橈動(dòng)脈腕背支組的穿刺點(diǎn)出血、血腫發(fā)生率更低，迷走神經(jīng)反射及張力性水泡幾乎無發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。因橈動(dòng)脈腕背支組患者使用彈力繃帶壓迫止血，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，因此其術(shù)后疼痛評(píng)分顯著低于經(jīng)典橈動(dòng)脈組，提高了患者術(shù)后的舒適度，進(jìn)而使患者的依從性也得到相應(yīng)的提高，同時(shí)還起到保護(hù)橈動(dòng)脈的目的。

經(jīng)橈動(dòng)脈腕背支途徑行冠狀動(dòng)脈介入操作的并發(fā)癥顯著少于經(jīng)經(jīng)典橈動(dòng)脈途徑。但本研究顯示，與經(jīng)典橈動(dòng)脈組相比，橈動(dòng)脈腕背支組的平均穿刺時(shí)間較長（P<0.01），一次穿刺成功率亦較低（P<0.01），與國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[5?6]。原因可能是橈動(dòng)脈腕背支直徑較經(jīng)典穿刺部位小80%，搏動(dòng)稍偏弱，因此穿刺難度增加，導(dǎo)致穿刺時(shí)間延長，一次穿刺成功率下降。

綜上，經(jīng)橈動(dòng)脈腕背支行冠狀動(dòng)脈介入操作安全系數(shù)高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后舒適度增加，彌補(bǔ)了經(jīng)典橈動(dòng)脈入路的不足，可在臨床中推廣。