黃佳銳

摘 要：近年來，隨著發(fā)展和進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高，社會(huì)針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求進(jìn)一步增加。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)深化改革，各大醫(yī)院競爭日益激烈，發(fā)展和運(yùn)營面臨著各種挑戰(zhàn)，為迎接挑戰(zhàn)，以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，需提前做好全面預(yù)算工作?；谌骖A(yù)算的管理，醫(yī)院的日常運(yùn)營管理、成本管控、內(nèi)部控制、績效考核等方面也受到眾多學(xué)者的關(guān)注和重視。因此，本文以Z醫(yī)院為例，簡要分析該醫(yī)院在預(yù)算管理發(fā)展和實(shí)施中存在的問題，結(jié)合財(cái)務(wù)管理、成本控制、績效考核等方面，借助強(qiáng)有力的信息系統(tǒng)探討其解決對(duì)策，對(duì)醫(yī)院信息流、業(yè)務(wù)流工作進(jìn)行整合，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，從而達(dá)到高質(zhì)量發(fā)展要求。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理;成本控制;績效考核

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的意義

（一）全面預(yù)算有利于推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理涉及醫(yī)療、科研、教育三個(gè)領(lǐng)域，包括臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤等各部門都有關(guān)聯(lián)。首先要根據(jù)內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境，制定本年度發(fā)展目標(biāo)，明確發(fā)展方向。戰(zhàn)略目標(biāo)由預(yù)算人員根據(jù)全院床位數(shù)、平均住院天數(shù)、計(jì)劃門診人次、出院人次等指標(biāo)測算出若干種預(yù)算目標(biāo)方案，由會(huì)議討論決定下一年戰(zhàn)略目標(biāo)方案，然后講整體目標(biāo)及方向分解至每個(gè)科室完成。只有每個(gè)員工努力，提高員工積極性，才能完成科室的戰(zhàn)略目標(biāo);只有每個(gè)科室完成各自目標(biāo)任務(wù)，才能達(dá)到醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)。可見，全面預(yù)算需要全院參與，全員參與，才能推動(dòng)醫(yī)院的產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

（二）全面預(yù)算是全成本核算的重要手段

醫(yī)院全面預(yù)算管理各階段包括預(yù)算戰(zhàn)略方案的制定、預(yù)算數(shù)據(jù)編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整與追加、預(yù)算考核與評(píng)價(jià)、決算與分析，都與成本控制息息相關(guān)。預(yù)算目標(biāo)需設(shè)定收入，以收定支，不能編制赤字預(yù)算;預(yù)算編制需通過合理的成本測算，將成本支出限制在合理的范圍內(nèi);預(yù)算執(zhí)行需通過一系列措施管控成本，將實(shí)際支出與預(yù)算支出比較得出執(zhí)行完成率;預(yù)算調(diào)整與追加需對(duì)特殊變化情況進(jìn)行修改預(yù)算;預(yù)算考核與評(píng)價(jià)需通過分析預(yù)算完成情況，檢驗(yàn)成本管控的結(jié)果，并且結(jié)合績效考核制度和指標(biāo)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，有利于提高全員參與成本控制意識(shí)，實(shí)現(xiàn)有效優(yōu)化資源配置的目的。

（三）全面預(yù)算是醫(yī)院運(yùn)營管理的重要范疇

醫(yī)院運(yùn)營管理以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為指導(dǎo)核心，以全成本核算和績效考核為管理工具，與醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理各環(huán)節(jié)相結(jié)合，將現(xiàn)代化管理理念、技術(shù)和方法融入到管理中，強(qiáng)化全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制、全成本核算、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、信息技術(shù)、醫(yī)保物價(jià)等財(cái)務(wù)管理，為醫(yī)院運(yùn)營管理工作提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施中面臨的問題

（一）預(yù)算編制缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性

醫(yī)院全面預(yù)算編制不夠科學(xué)，很多員工沒有認(rèn)識(shí)財(cái)務(wù)預(yù)算的重要作用，無法深入分析預(yù)算管理工作中的具體措施。例如，部分項(xiàng)目無歸口部門負(fù)責(zé);預(yù)算項(xiàng)目數(shù)據(jù)無歸口科室編制;部分歸口科室對(duì)所轄業(yè)務(wù)考慮不全，導(dǎo)致預(yù)計(jì)業(yè)務(wù)與實(shí)際發(fā)生業(yè)務(wù)不一致，或無預(yù)算金額但有實(shí)際發(fā)生金額;部分預(yù)算項(xiàng)目編制金額未含醫(yī)院社區(qū);部分資產(chǎn)采購預(yù)算無明細(xì)，僅按照“一批”申報(bào)。這種情況影響醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行和財(cái)務(wù)水平，最終阻礙醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

（二）預(yù)算編制與成本管控相脫節(jié)

在全面預(yù)算管理工作剛開始時(shí)，各部門僅重視預(yù)算編制工作，沒有意識(shí)根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行分析，導(dǎo)致預(yù)算編制成本與實(shí)際執(zhí)行成本相脫節(jié)，預(yù)算編制無意義。很多預(yù)算編制管理者為醫(yī)務(wù)工作者，成本管控意識(shí)淡薄，注重開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和人員培訓(xùn)，忽視對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)資金的嚴(yán)格管控，或出現(xiàn)挪用預(yù)算資金情況，預(yù)算數(shù)和執(zhí)行數(shù)差異大，醫(yī)院整體運(yùn)營成本提高，從而經(jīng)濟(jì)效益降低。

（三）預(yù)算考核體系不完善

缺乏完善的預(yù)算考核制度，部分考核的預(yù)算指標(biāo)意義不大，不能促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營和發(fā)展。預(yù)算中各科室實(shí)際門診工作量、出院工作量、手術(shù)臺(tái)次等指標(biāo)與績效考核口徑不一致，造成預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算考核相分離，部分科室實(shí)際完成情況達(dá)到預(yù)算目標(biāo)，但績效考核中未達(dá)標(biāo)而被扣罰。例如，預(yù)算中的體檢數(shù)據(jù)從體檢系統(tǒng)取數(shù)，得到已執(zhí)行的體檢收入，但績效考核體檢收入為實(shí)際收入的款項(xiàng)。在這種情況下，雖然制定了考核方案，但沒有發(fā)揮出約束功能。

（四）信息技術(shù)不高，系統(tǒng)相分離

信息技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，在各行各業(yè)發(fā)揮著重要作用，醫(yī)院也不例外。在預(yù)算管理中，一是預(yù)算系統(tǒng)運(yùn)營不全面，部分業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)無法自動(dòng)取數(shù)，仍然需要手工錄入或修改，不僅效率低，容易出現(xiàn)失誤且難以查找;二是Z醫(yī)院是一所大型的綜合性醫(yī)院，醫(yī)院內(nèi)各科室利用的信息系統(tǒng)缺乏整體性和系統(tǒng)性，總體信息化水平有限，例如，同一部門名稱不一致，同一指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑不一致，使事中控制和預(yù)算監(jiān)督是間斷的、靜態(tài)的。在此情況下，醫(yī)院的預(yù)算管理工作沒有形成閉環(huán)的管理，不利于業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)相融合。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施優(yōu)化措施

（一）增強(qiáng)員工預(yù)算管理意識(shí)，提高預(yù)算編制質(zhì)量

預(yù)算管理中，需要所有成員參與，對(duì)全體員工進(jìn)行該方面培訓(xùn)，提高他們的預(yù)算和成本意識(shí)，讓他們主動(dòng)參與到預(yù)算和成本管理工作中。要樹立對(duì)醫(yī)院的責(zé)任感，將集體利益和個(gè)人利益相結(jié)合，凝聚每個(gè)人的智慧。建立一支優(yōu)秀的管理隊(duì)伍，才能在醫(yī)院的預(yù)算、成本管理工作發(fā)揮重要作用，從而達(dá)到醫(yī)院精細(xì)化管理。

預(yù)算編制是預(yù)算管理工作中的起點(diǎn)，是全面預(yù)算管理中最關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，為提高預(yù)算編制的科學(xué)性和合理性，需結(jié)合醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境及變化，結(jié)合國家和地方的相關(guān)政策，考慮醫(yī)院特殊行業(yè)特點(diǎn)，遵守“以收定支，收支平衡，量入而出、量力而行”的原則。預(yù)算編制方法不能拘泥于一種固定的方法，靈活選擇增量預(yù)算、零基預(yù)算、固定預(yù)算、彈性預(yù)算、定期預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算等編制方法。例如，醫(yī)院的人員工資、人員社保、水電費(fèi)等，屬于固定類支出，其不隨醫(yī)院業(yè)務(wù)量變化而變化，需了解行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)基于成本動(dòng)因，科學(xué)建立定額標(biāo)準(zhǔn)，可采用增量預(yù)算方法進(jìn)行編制。又如，宣傳費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、基本建設(shè)等支出，屬于酌量類支出，發(fā)生之后可能會(huì)對(duì)未來運(yùn)營效率提升有幫助，可采用零基預(yù)算方法進(jìn)行編制。

（二）加強(qiáng)預(yù)算管理與全成本核算、績效考核的聯(lián)系

全面預(yù)算管理過程需要不斷優(yōu)化和改進(jìn)，鼓勵(lì)PDCA在醫(yī)院管理中的運(yùn)用，將預(yù)算、成本、績效相結(jié)合，有利于降低醫(yī)院運(yùn)營成本實(shí)現(xiàn)成本管控最優(yōu)化。第一，逐步將臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室納入支出預(yù)算編制科室，做到全員參與，將預(yù)算與成本執(zhí)行到位;第二，做到全部為剛性指標(biāo)，無預(yù)算不支出，從根本上減少預(yù)算完成率不達(dá)標(biāo)的預(yù)算指標(biāo);第三，預(yù)算執(zhí)行過程中，加強(qiáng)成本項(xiàng)目的可行性分析，通過科室資產(chǎn)的效益分析，提高設(shè)備利用效率，鼓勵(lì)臨床科室開展新項(xiàng)目，增強(qiáng)醫(yī)院競爭力;第四，建立適合醫(yī)院發(fā)展的預(yù)算考核體系，將全面預(yù)算指標(biāo)與績效考核指標(biāo)結(jié)合起來，工作量、均費(fèi)、手術(shù)臺(tái)次、醫(yī)療服務(wù)增長率可納入KPI考核中，且預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑與績效考核口徑需保持一致，科室負(fù)責(zé)人和財(cái)務(wù)管理人員隨時(shí)掌握各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行情況，每月對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)中反應(yīng)的問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)辦法。

（三）推進(jìn)信息化建設(shè)，借助強(qiáng)有力的信息系統(tǒng)

在醫(yī)院全面預(yù)算管理中，開發(fā)先進(jìn)的預(yù)算系統(tǒng)，是一個(gè)必然的發(fā)展趨勢。建立一套合理的預(yù)算系統(tǒng)，預(yù)算編制、申報(bào)、審批、執(zhí)行、追加、調(diào)整、分析，都可在系統(tǒng)操作完成，根據(jù)申報(bào)的數(shù)據(jù)，從其他相關(guān)系統(tǒng)取實(shí)際執(zhí)行數(shù)，系統(tǒng)可以直接產(chǎn)出預(yù)算編制報(bào)表和執(zhí)行報(bào)表，有助于提高工資效率。對(duì)超出預(yù)算的支出金額，設(shè)置相應(yīng)的預(yù)警提示，按照科室、項(xiàng)目、指標(biāo)分層級(jí)進(jìn)行查詢和核算，有效對(duì)成本支出合理控制。整合HRP、物資、資產(chǎn)、工資等多個(gè)運(yùn)營系統(tǒng)，建立智能化管理平臺(tái)，以預(yù)算為介質(zhì)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，形成“業(yè)、財(cái)、控”一體的預(yù)算管理系統(tǒng)。利用大數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)包括成本管理、資源配置、績效考核等智能預(yù)測，不斷完善內(nèi)部控制環(huán)境，以提高公立醫(yī)院資源分配的效益和效率。

結(jié)束語

綜上所述，本文通過論述全面預(yù)算管理在Z醫(yī)院實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題和優(yōu)化措施，證實(shí)了全面預(yù)算能提升管理效率的質(zhì)量，正確的運(yùn)用全面預(yù)算管理理念和方式，編制合理科學(xué)的預(yù)算方案，有效加強(qiáng)全面預(yù)算執(zhí)行力度，與全成本核算的管控、績效分析考核相結(jié)合，利用適合Z醫(yī)院管理的信息系統(tǒng)，使Z醫(yī)院的管理水平不斷提高，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，運(yùn)營管理、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)起到規(guī)范約束的作用，促進(jìn)醫(yī)院的資源配置水平不斷提高，使該醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益得到有效發(fā)揮，有力的推動(dòng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提高。

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