文增瑞，姜鑫，孫翔翔，吳顯寧，解明然，徐美青

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科，合肥 230001

食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)是指位于食管和胃解剖交界處，即食管胃結(jié)合部(EGJ)上下5 cm范圍的一種特殊的消化道惡性腫瘤。近年來(lái)，AEG在全球的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)[1]。目前AEG常用德國(guó)學(xué)者Siewert等在1987年提出的Siewert分型，其根據(jù)腫瘤中心與EGJ的位置分為以下3種類(lèi)型：Siewert Ⅰ型，腫瘤中心位于EGJ近端1～5 cm范圍內(nèi)并向下累及EGJ；Siewert Ⅱ型，腫瘤中心位于EGJ近端1 cm至遠(yuǎn)端2 cm范圍內(nèi)并累及EGJ；Siewert Ⅲ型，腫瘤中心位于EGJ遠(yuǎn)端2～5 cm范圍內(nèi)并向上累及EGJ[2]。AEG的首選治療是手術(shù)切除，Siewert Ⅰ型和Ⅲ型手術(shù)方式在臨床上達(dá)成一致，但Ⅱ型存在爭(zhēng)議[3]。日本Mine等[4]的一項(xiàng)多中心回顧性研究認(rèn)為EGJ到腫瘤遠(yuǎn)端距離≤30 mm的Siewert Ⅱ型AEG只需行近端胃切除術(shù)。而選擇何種入路，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，與手術(shù)切除的病灶范圍、區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍及術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年9月至2017年12月于安徽省立醫(yī)院行近端胃切除術(shù)的Siewert Ⅱ型AEG患者。根據(jù)入路方式分為經(jīng)胸組48例(男39例，女9例)和經(jīng)腹組27例(男23例，女4例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行近端胃切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為T(mén)1b—T3期及部分腫瘤可切除的T4a期的Siewert Ⅱ型AEG患者；(2)術(shù)前檢查及術(shù)中探查均未提示腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分期為M0；(3)行根治性切除，且術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為R0切除；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Siewert Ⅰ型或Ⅲ型AEG患者；(2)術(shù)后病理為鱗癌、內(nèi)分泌腫瘤、小細(xì)胞癌、良性腫瘤等非腺癌患者；(3)既往有腫瘤病史或合并其他原發(fā)惡性腫瘤；(4)有嚴(yán)重心肺功能肝腎功能不全的患者；(5)術(shù)前行新輔助治療的患者；(6)因消化道出血、梗阻等腫瘤并發(fā)癥行急診手術(shù)的患者；(7)姑息性切除或多臟器聯(lián)合切除，術(shù)后病理學(xué)檢查為非R0切除。

1.3 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均行胃鏡或超聲內(nèi)鏡檢查明確病理學(xué)診斷，并于術(shù)前接受血常規(guī)、生化、凝血項(xiàng)、感染性疾病篩查等常規(guī)血液學(xué)檢查，心電圖、肺功能、心臟彩色多普勒超聲等檢查排除手術(shù)禁忌證，行消化道造影、胸部+上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)評(píng)估腫瘤情況。必要時(shí)加做頭顱CT或磁共振檢查(MRI)、骨掃描、PET-CT等檢查排除出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的患者。若患者存在合并癥，術(shù)前應(yīng)積極處理。

1.4 手術(shù)方法 經(jīng)胸入路采用左胸部切口，行食管下段+近端胃切除，食管旁、縱隔淋巴結(jié)清掃，再打開(kāi)膈肌行胃周淋巴結(jié)清掃，清掃完成后將遠(yuǎn)端殘胃制作成管狀胃，上提至縱隔與食管吻合完成消化道重建。經(jīng)腹入路采用上腹部正中切口，切除近端約占1/2至2/3胃組織，將食管與殘胃直接吻合，并完成D1淋巴結(jié)清掃，根據(jù)術(shù)中情況決定是否行下縱隔淋巴結(jié)清掃。

1.5 數(shù)據(jù)資料收集 收集患者臨床病理特征、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥資料。通過(guò)面訪或者電話(huà)隨訪進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。采用生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)和食管胃結(jié)合部癌專(zhuān)用量表(QLQ-OG25)，測(cè)評(píng)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前1周，術(shù)后1、3、6月，評(píng)分按EORCT手冊(cè)進(jìn)行計(jì)算，并對(duì)生命質(zhì)量得分情況繪制折線(xiàn)圖。此外，對(duì)患者的生存狀態(tài)、術(shù)后恢復(fù)及治療情況進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間為36個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者在性別，年齡，腫瘤的大小、分化程度，術(shù)后放化療及TNM分期方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。在淋巴結(jié)清掃方面，經(jīng)胸入路清掃胸腔淋巴結(jié)更具有優(yōu)勢(shì)(P=0.016)，經(jīng)腹入路清掃腹腔淋巴結(jié)更徹底(P=0.006)；兩組患者淋巴結(jié)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。經(jīng)腹組在術(shù)后3 d引流量、7 d引流量、總引流量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用低于經(jīng)胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 全組患者手術(shù)順利，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，所有患者均醫(yī)囑出院。兩組患者術(shù)后單個(gè)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。經(jīng)胸組肺部并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、胸腔積液)發(fā)生率高于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組患者生存率比較 全組75例患者，隨訪過(guò)程中10例患者失訪，但75例全都納入研究。經(jīng)胸組有38例患者術(shù)后常規(guī)行放化療，經(jīng)腹組有20例患者術(shù)后常規(guī)行放化療，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.613)。經(jīng)胸組1年生存率83.3%，3年生存率為43.7%；經(jīng)腹組1年生存率74.1%，3年生存率37.0%。圖1所示為兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)，早期兩組的生存曲線(xiàn)有相互交錯(cuò)的部分，隨著生存時(shí)間延長(zhǎng)，略現(xiàn)差異，但未見(jiàn)明顯分離趨勢(shì)。單純從生存曲線(xiàn)及生存率可見(jiàn)經(jīng)腹組在術(shù)后整體生存時(shí)間上略有優(yōu)勢(shì)，但經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)表明，兩組的1年生存率、3年生存率及總體平均生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.364)。

注：兩組的1年生存率、3年生存率及總體平均生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.364)圖1 兩組生存分析曲線(xiàn)

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 本研究生活質(zhì)量評(píng)分調(diào)查方面，共獲得完整的隨訪資料70例，5例因死亡、拒絕隨訪或失訪未完成。功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高代表該功能越好，癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問(wèn)題越多。在功能性指標(biāo)方面，兩組患者術(shù)后總體健康狀態(tài)、軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能均較術(shù)前減低，其中經(jīng)腹組下降更為明顯，兩組患者術(shù)后1、3、6月評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組患者在角色功能和認(rèn)知功能上較術(shù)前降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。在癥狀指標(biāo)方面，經(jīng)腹組術(shù)后惡心嘔吐、食欲減退、反流方面均較術(shù)前升高，兩組得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；經(jīng)胸組疼痛較術(shù)前提高，兩組得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組患者術(shù)后在疲倦、氣促、失眠、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難方面均較術(shù)前提高，但得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。隨著時(shí)間進(jìn)展，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)得分均逐漸恢復(fù)術(shù)前水平。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分的比較分)

3 討論

近年來(lái)，AEG的發(fā)病率逐漸升高，對(duì)疾病的流行病學(xué)、生理病理、診療等相關(guān)研究進(jìn)展較快。Siewert Ⅰ型和Ⅲ型AEG的治療日益成熟，達(dá)成共識(shí)，而Siewert Ⅱ型AEG的入路方式一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。無(wú)論選擇經(jīng)胸還是經(jīng)腹入路，都是為了根治性切除腫瘤、降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)并發(fā)癥、延長(zhǎng)生存期以及提高生活質(zhì)量。

腫瘤的完全剝離、充足的切緣及規(guī)范的淋巴結(jié)清掃是根治性切除的保證，與預(yù)后密切相關(guān)。日本的一項(xiàng)回顧性研究[5]收集了1993—2008年107例Siewert Ⅱ型AEG行根治性切除術(shù)的患者，多因素分析結(jié)果提示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是獨(dú)立的預(yù)后因素，而縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素為食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度和腫瘤病理分級(jí)，這與ZHANG等[6]的研究一致。第8版NCCN食管和食管胃結(jié)合部腺癌指南中，建議淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥15枚，會(huì)獲得更好的預(yù)后。本研究中經(jīng)胸入路清掃胸腔淋巴結(jié)數(shù)及淋巴結(jié)總數(shù)大于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)胸入路視野開(kāi)闊，操作空間較大，有利于食管的切除和縱隔淋巴結(jié)的清掃。對(duì)于侵犯廣、浸潤(rùn)深、分化低的腫瘤，術(shù)中冰凍切片檢查可降低食管切緣陽(yáng)性率，食管腫瘤邊緣切除更加完整，周?chē)M織淋巴結(jié)清掃更加徹底，具有更高的安全性。

Siewert Ⅱ型AEG也存在腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，F(xiàn)eith等[7]對(duì)Ⅱ型AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率做了統(tǒng)計(jì)，胃小彎側(cè)淋巴結(jié)66%，胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腹腔干淋巴結(jié)為25%?！妒彻芪附Y(jié)合部腺癌外科治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018年版)》[8]中指出Siewert Ⅱ型AEG行近端胃切除術(shù)應(yīng)D1/D1+淋巴結(jié)清掃，同時(shí)要結(jié)合腫瘤中心的位置和分期個(gè)性化清掃。經(jīng)腹入路對(duì)腹腔淋巴結(jié)的清掃具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可通過(guò)膈肌食管裂孔完成下縱隔淋巴結(jié)的處理，但對(duì)中、上縱隔淋巴結(jié)處理難度仍較大[9-10]。近端胃切除術(shù)治療Siewert Ⅱ型AEG兩組各有優(yōu)劣，隨著胸腹聯(lián)合兩切口的應(yīng)用，入路方式有著更多元化的選擇。

減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥可以加速患者的快速康復(fù)。本研究中經(jīng)胸組術(shù)后引流量、肺部相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后平均住院日及住院總費(fèi)用多于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)胸入路，需要在麻醉科的雙腔單肺通氣下進(jìn)行，縱然沒(méi)有損傷肺組織，但打開(kāi)了肋間組織，損傷了胸膜，破壞了胸腔的原始狀態(tài)，肺順應(yīng)性改變，表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力升高，不利于肺的復(fù)張[11]。而肺部感染、胸腔積液、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致拔管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間延遲、術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院總費(fèi)用。但隨著微創(chuàng)術(shù)式的開(kāi)展，對(duì)解剖更精細(xì)化，減少手術(shù)損傷，加快了患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。

本研究對(duì)70例有完整資料的患者在術(shù)前1周和術(shù)后1、3、6月進(jìn)行生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)分后發(fā)現(xiàn)患者的生活質(zhì)量有明顯下降。近端胃切除術(shù)切除部分消化道器官并對(duì)其進(jìn)行重建，導(dǎo)致消化功能降低，患者術(shù)后不良癥狀明顯，生活質(zhì)量下降。此外，確診腫瘤對(duì)患者存在心理打擊，身份角色的轉(zhuǎn)變對(duì)心理造成極大的創(chuàng)傷，影響患者的認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能[12]。本研究中兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量下降，與疾病對(duì)身體的創(chuàng)傷、心理的打擊有關(guān)。

近端胃切除術(shù)后，患者反酸燒心、惡心嘔吐、消化功能減退等癥狀突出[13-14]。Shen等[15]比較研究發(fā)現(xiàn)管胃吻合在反酸、惡心嘔吐、情緒功能等領(lǐng)域優(yōu)于傳統(tǒng)食管殘胃吻合，術(shù)后1年、術(shù)后2年生命質(zhì)量更高，本研究與上述報(bào)道一致。經(jīng)胸組常切除胃小彎及胃體、胃底大部分胃組織，殘留胃壁細(xì)胞更少，胃酸分泌大大減少，可以有效緩解反流癥狀[16]。制作的管狀胃在胸腔，受呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟節(jié)律性搏動(dòng)影響有利于胃的排空，具有一定抗反流作用[17]。反酸是患者的主觀癥狀，服用藥物可改善反酸癥狀，個(gè)體化差異大，因此采用CT、24 h食管PH測(cè)定及內(nèi)窺鏡等檢查，明確反流性食管炎的臨床診斷，更具有說(shuō)服力。經(jīng)腹組患者術(shù)后疼痛較經(jīng)胸組明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)胸入路切開(kāi)肋間肌肉，術(shù)中使用胸?fù)蔚绕餍祲浩鹊嚼唛g神經(jīng)，疼痛較開(kāi)腹手術(shù)明顯。部分患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期疼痛，術(shù)后數(shù)月時(shí)間仍有疼痛感覺(jué)，與肋間神經(jīng)損傷有關(guān)。

綜上所述，Siewert Ⅱ型AEG的特殊性，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的內(nèi)鏡檢查、術(shù)中情況以及術(shù)后綜合療效進(jìn)行個(gè)性化的治療。選擇Siewert Ⅱ型患者手術(shù)入路時(shí)，經(jīng)胸入路行近端胃切除術(shù)，食管腫瘤切除更加完整，胸腔淋巴結(jié)清掃更加徹底，且患者術(shù)后總體生活質(zhì)量良好；而經(jīng)腹行近端胃切除術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較輕，對(duì)腹腔淋巴結(jié)的清掃更具優(yōu)勢(shì)。本研究為回顧性研究，病例數(shù)量較少、圍手術(shù)期并發(fā)癥等病例資料統(tǒng)計(jì)不全，統(tǒng)計(jì)結(jié)果研究存在一定偏倚。而生活質(zhì)量等指標(biāo)具有較強(qiáng)的主觀性，缺乏量化指標(biāo)統(tǒng)一評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)研究結(jié)果造成影響。在后續(xù)研究中，我們將盡可能行前瞻性研究，擴(kuò)大病例統(tǒng)計(jì)數(shù)，并統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)，以期更準(zhǔn)確的研究結(jié)果。