惠萍，陳蘭仁，王松

1.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)西區(qū) 安徽省腫瘤醫(yī)院麻醉科，合肥 230031；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院) 麻醉科

圍手術(shù)期低體溫是指人體核心體溫< 36 ℃，是一種嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，有多種因素可導(dǎo)致體溫過低。最新的研究表明，老年患者由于體質(zhì)量與體表面積之比增加，肌肉和皮下脂肪組織減少，代謝產(chǎn)熱率降低等，導(dǎo)致其是低溫的高風(fēng)險(xiǎn)群體[1]。而低體溫可誘發(fā)心律失常、心肌缺血等心血管不良事件，同時(shí)也與術(shù)畢蘇醒延遲、術(shù)后感染、出血的發(fā)生密切相關(guān)。因此積極的保暖措施非常必要，但多數(shù)預(yù)防低體溫的研究集中在術(shù)中，較少涉及麻醉恢復(fù)室(PACU)內(nèi)。本研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)前瞻性非盲臨床研究，對(duì)我院年齡大于60歲的腹腔鏡輔助下胃癌根治手術(shù)的患者使用多模式保溫措施，探討全程多模式保溫對(duì)老年患者圍手術(shù)期體溫和恢復(fù)情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月至2020年8月間在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)胃腸外科擇期腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)患者55例，性別不限。按隨機(jī)數(shù)字法分為多模式保溫組(M組，n=28)和對(duì)照組(C組，n=27)。M組男17例，女11例；年齡(64.1±3.6)歲；C組男17例，女10例；年齡(63.6±3.5)歲。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)構(gòu)成比、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；按ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；無明顯心肺肝腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫異常(體溫> 37.5 ℃或< 36.0 ℃)；腎上腺皮質(zhì)功能異?；颊撸粐?yán)重心肺功能障礙；電解質(zhì)紊亂未糾正；精神疾病及認(rèn)知功能障礙；術(shù)中出血量大于600 mL者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方式 患者入手術(shù)室后行常規(guī)監(jiān)測(cè)，開放靜脈通道。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/mL、羅庫溴銨0.8 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中呼吸參數(shù)設(shè)置為：潮氣量(VT) 6～8 mL/kg，吸呼比(I/E)1∶1.5，呼吸頻率(RR) 10～14次/min，氧流量2 L/min、吸入氧濃度60%。維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)：35～45 mm Hg。靶控輸注(TCI)丙泊酚(血漿靶濃度1.5～3.5 μg/mL)、瑞芬太尼(血漿靶濃度2.5～6.0 μg/mL)，維持BIS值45～60。七氟醚1%～2%維持麻醉，間隔25～40 min追加順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg維持肌松。術(shù)畢送患者人PACU，待患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管送返病房。

1.3.2 保溫措施 手術(shù)室溫度控制在24℃左右，濕度維持在50%～60%。多模式保溫組患者入室前30 min開啟升溫毯至40 ℃預(yù)熱；術(shù)中應(yīng)用充氣式升溫毯覆蓋下肢，溫度維持于38℃；輸注液體(包括晶體液、膠體液及紅細(xì)胞懸液)加熱至37 ℃。對(duì)照組患者未給予特殊保溫加熱措施，暴露皮膚僅予以干凈敷料覆蓋，術(shù)中輸注液體均為常溫液體。兩組患者腹腔沖洗液體均加熱至37℃。術(shù)畢兩組患者均用棉被包裹轉(zhuǎn)入PACU，多模式保溫組患者繼續(xù)使用充氣式升溫毯覆蓋，溫度維持于38 ℃。

1.3.3 觀察指標(biāo) 使用紅外線鼓膜耳溫計(jì)測(cè)量記錄患者入室(T1)、麻醉后30 min(T2)、麻醉后60 min(T3)、關(guān)腹(T4)、入PACU10 min(T5)、離開PACU(T6)時(shí)的核心溫度；統(tǒng)計(jì)術(shù)中輸液量、沖洗液量、出血量、尿量、術(shù)畢低體溫(鼓膜溫度低于36 ℃)、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間及PACU期間寒戰(zhàn)及躁動(dòng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中核心體溫比較 麻醉誘導(dǎo)后M組患者核心體溫穩(wěn)定，T3～T6時(shí)M組核心溫度明顯高于C組(P< 0.05)，見表1。雖然兩組患者麻醉誘導(dǎo)后核心溫度均隨時(shí)間逐漸下降，但C組下降程度明顯高于M組(P< 0.01)。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)核心溫度下降程度的比較

2.2 術(shù)中情況和術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較 兩組患者術(shù)中沖洗液量、術(shù)中輸液量、出血量和尿量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但與C組比較，M組患者術(shù)后拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間明顯縮短(P< 0.01)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后轉(zhuǎn)歸的比較

M組患者術(shù)畢低體溫的發(fā)生率明顯低于C組，M組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為1例(4%)，躁動(dòng)發(fā)生率為2例(6.7%)，明顯低于C組的7例(26%)和8例(30%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期低體溫和相關(guān)并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

目前臨床上推薦并證實(shí)具有良好保溫效果的措施包括提高手術(shù)室環(huán)境溫度、醫(yī)用床墊加溫、下半身覆蓋充氣式保溫毯、輸注液體以及腹腔沖洗液加溫等[2]?，F(xiàn)如今大量的臨床研究表明，在患者全身麻醉期間予以合理的保溫措施對(duì)于防止患者低體溫的發(fā)生具有積極作用，而且在腹部手術(shù)中多措施聯(lián)合較單一方法保溫效果更優(yōu)[3]。本研究顯示，多模式保溫組患者術(shù)中體溫的下降明顯變緩，且降低程度較對(duì)照組低，并且在術(shù)畢入PACU多模式保溫組出現(xiàn)低體溫的發(fā)生率為7%，而對(duì)照組低體溫發(fā)生率為33%，M組低體溫發(fā)生率明顯低于C組，提示多模式保溫措施能有效防止患者的核心體溫下降，并能有效降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率。這與國(guó)外一項(xiàng)多中心預(yù)防低體溫的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果相似[4]，但M組仍有2例(7%)患者發(fā)生低體溫，此發(fā)生率高于孫亮等[5]3.3%的研究結(jié)果，分析原因，可能與本研究所有患者均為老年人，且大手術(shù)術(shù)中失血而患者自身產(chǎn)熱慢、體熱丟失多等原因?qū)е卤氐男Ч伙@著致體溫降低有關(guān)。提示在PACU中針對(duì)高危人群，采取積極主動(dòng)的干預(yù)措施，也是提高醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)效率，保障圍手術(shù)期患者安全的重要環(huán)節(jié)[6]。

圍手術(shù)期保溫不僅有利于患者早期蘇醒和減少住院時(shí)間，更可加速患者的術(shù)后快速康復(fù)及預(yù)后[7-8]。而老年患者由于生理變化和病理因素，對(duì)術(shù)中低體溫(< 36 ℃)更敏感，特別圍手術(shù)期寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，可增加患者低氧血癥、酸中毒及心血管等意外事件的發(fā)生，從而影響患者康復(fù)。本研究結(jié)果表明，對(duì)老年患者中實(shí)施有效保溫措施，可明顯縮短患者的拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間，且PACU期間寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低，有利于老年患者安全渡過圍手術(shù)期。與其他學(xué)者在老年患者中的研究結(jié)果相似[9]。說明圍手術(shù)期多模式加溫可顯著縮短蘇醒時(shí)間，提高麻醉蘇醒質(zhì)量。同時(shí)圍手術(shù)期保溫不僅降低寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，而且可影響皮質(zhì)醇及胰島素等應(yīng)激激素和免疫因子的分泌[10]。

綜上所述，全程多模式保溫措施對(duì)于全身麻醉老年腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)患者具有明顯的臨床效果，可以維持患者術(shù)中體溫平穩(wěn)，降低低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生，提高麻醉蘇醒質(zhì)量，與快速康復(fù)外科理念相同。