鄭桂花，王小敏，李玉華，樓慧玲

1.廣東省廣州市老人院老年病治療中心，510550；2.廣東省廣州市第一人民醫(yī)院老年病科

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)是指患者住院期間沒(méi)有接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48h后新發(fā)生的肺炎[1-3]。老年科患者，常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、癡呆、心腦血管病、惡性腫瘤等多種疾病，也是發(fā)生HAP的危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)廣州市第一人民醫(yī)院老年科自2018年8月到2019年8月189例老年HAP患者進(jìn)行回顧性分析，研究其病原菌分布、藥敏情況，為老年HAP患者的抗感染藥物的合理選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 回顧性收集189例廣州市第一人民醫(yī)院老年病科自2018年8月到2019年8月參照HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]確診HAP的老年患者支氣管分泌物的病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。

1.2 標(biāo)本的采集、送檢及細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) HAP臨床診斷確定后，按臨床規(guī)范[4]在使用抗生素治療前采集痰液或肺泡灌洗液標(biāo)本，所有痰標(biāo)本均來(lái)自下呼吸道，對(duì)于可自行排痰的患者于清晨清潔口腔后，指導(dǎo)或輔助患者用力咳出呼吸道深部的痰液吐至一次性無(wú)菌痰杯，對(duì)不能自行咳痰的患者采用一次性無(wú)菌吸痰管吸取下呼吸道痰液置于無(wú)菌試管中，或行纖維支氣管鏡吸痰或肺泡灌洗液置于無(wú)菌試管中，痰液標(biāo)本在2 h內(nèi)送檢，肺泡灌洗液標(biāo)本在30 min內(nèi)送檢；標(biāo)本涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(中性粒細(xì)胞數(shù)> 25個(gè)/低倍鏡視野，上皮細(xì)胞數(shù)< 10個(gè)/低倍鏡視野，或兩者比值> 2.5∶1)，以合格標(biāo)本接種于平板培養(yǎng)基；采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(美國(guó)BD公司)對(duì)菌株進(jìn)行鑒定，細(xì)菌鑒定的方法及步驟均嚴(yán)格參照原衛(wèi)生部頒布的《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]有關(guān)要求進(jìn)行。所有菌株經(jīng)Vitek2全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)或API細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定；分離到的病原菌采用Vitek2全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，K.B法進(jìn)行補(bǔ)充。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 189例HAP患者平均年齡88.67歲，男性135例，女性54例，發(fā)生HAP前90天內(nèi)92.06%(174/189)的患者使用過(guò)抗菌藥物；病原菌為多重耐藥菌的患者平均年齡為90歲。189例HAP患者基礎(chǔ)病：有84例(44.44%)合并高血壓、81例(42.76%)合并糖尿病、66例(34.92%)合并COPD、62例(32.91%)合并冠心病、47例(24.87%)有惡性腫瘤病史、45例(23.81%)患者營(yíng)養(yǎng)不良(BMI< 18.5)、40例(21.05%)合并腦血管病、35例(18.52%)患者氣管切開(kāi)術(shù)后。

2.2 病原菌構(gòu)成 確診HAP189例，分離出病原菌151株，其中革蘭陰性桿菌140株(92.72%)，革蘭陽(yáng)性菌8株(5.3%)，真菌3株(1.99%)；前五位病原菌依次：銅綠假單胞菌(28.48%)、流感嗜血桿菌(13.25%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(10.6%)、大腸埃希氏菌(10.6%)、肺炎克雷伯菌(9.27%)。見(jiàn)表1。

表1 189例醫(yī)院獲得性肺炎患者病原菌分布情況

2.3 前5位多重耐藥菌分布情況 鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥菌比例最高，其次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。見(jiàn)表2。

表2 189例醫(yī)院獲得性肺炎患者病原菌中前5位多重耐藥菌分布情況

2.4 合并不同基礎(chǔ)病變的老年HAP患者前4位病原菌和耐藥性 氣管切開(kāi)術(shù)后狀態(tài)的老年HAP常見(jiàn)病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，兩者多重耐藥菌比例高達(dá)66.67%；糖尿病HAP患者中常見(jiàn)病原菌依次為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，其中大腸埃希菌多重耐藥比例高達(dá)57.14%；惡性腫瘤晚期HAP患者常見(jiàn)病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌，多重耐藥比例達(dá)58.33%；癡呆HAP患者常見(jiàn)病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，其中肺炎克雷伯菌多重耐藥比例最高60.00%；COPD的HAP患者常見(jiàn)病原菌為銅綠假單胞菌，但感染鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥比例高達(dá)41.67%；營(yíng)養(yǎng)不良(BMI< 18.5 kg/m2)的HAP患者常見(jiàn)病原菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，大腸埃希菌的耐藥比例達(dá)42.86%。前4位病原菌及多重耐藥菌比例詳見(jiàn)表3。

表3 合并不同基礎(chǔ)疾病狀態(tài)老年醫(yī)院獲得性肺炎患者的前4位病原菌及耐藥性(%)

3 討論

HAP因發(fā)病時(shí)間、患者基礎(chǔ)疾病狀況、病情嚴(yán)重程度、甚至地區(qū)、醫(yī)院和科室不同，病原菌譜均存在明顯差異[5-7]。本文通過(guò)對(duì)老年科HAP病原學(xué)分布、藥敏狀態(tài)及合并不同基礎(chǔ)疾病情況下老年HAP患者的病原學(xué)分布及耐藥性情況進(jìn)行了回顧性分析。本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌為廣州市第一人民醫(yī)院老年科HAP主要致病菌，構(gòu)成比高達(dá)92.72%，高于既往研究的62.80%～87.50%[8-9]。故認(rèn)為可能與本研究對(duì)象中長(zhǎng)期住院患者較多、人群相對(duì)集中，從而分離的病原菌相對(duì)集中，革蘭陰性桿菌分離率更高。與3項(xiàng)對(duì)大型綜合醫(yī)院HAP病原學(xué)的調(diào)查結(jié)果相似[7，10-11]，本研究發(fā)現(xiàn)老年HAP首要致病菌仍是銅綠假單胞菌，考慮與以下老年人群銅綠假單胞菌感染高風(fēng)險(xiǎn)因素更多有關(guān)：免疫功能低下、氣道防御屏障破壞、慢性結(jié)構(gòu)性肺病、肺功能減退等[12]。

本研究顯示，老年HAP前五位致病菌中除流感嗜血桿菌外，鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均有較高比例的多重耐藥菌。老年HAP多重耐藥比例較高，與老年患者免疫力差、不規(guī)范使用抗生素、多病共存、反復(fù)長(zhǎng)期住院或輾轉(zhuǎn)于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、因疾病需要長(zhǎng)期留置人工管道等因素有關(guān)。提示抗生素合理使用并結(jié)合預(yù)防感染策略對(duì)降低老年HAP病原菌耐藥性至關(guān)重要。

本研究還顯示，氣管切開(kāi)術(shù)后、糖尿病、惡性腫瘤晚期、COPD、癡呆、BMI< 18.5 kg/m2等不同基礎(chǔ)疾病狀態(tài)下的老齡HAP患者，有著不同的前4位病原學(xué)分布、耐藥性特點(diǎn)。氣管切開(kāi)術(shù)后狀態(tài)的老齡HAP前2位致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌；糖尿病患者的老齡HAP常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，其中大腸埃希菌耐藥比例最高；惡性腫瘤晚期合并老年HAP最常見(jiàn)致病菌及耐藥菌比例最高均為鮑曼不動(dòng)桿菌；癡呆中、晚期的老年HAP患者常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，其中肺炎克雷伯菌多重耐藥菌比例最高；COPD老年HAP患者常見(jiàn)致病菌為銅綠假單胞菌，但鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌比例更高；營(yíng)養(yǎng)不良(BMI< 18.5 kg/m2)的老年HAP患者常見(jiàn)致病菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，其中大腸埃希菌耐藥菌比例更高。以上結(jié)果提示，不同基礎(chǔ)疾病對(duì)老年HAP的病原學(xué)分布及耐藥性有影響，因此針對(duì)不同基礎(chǔ)疾病的老年科HAP患者，在治療基礎(chǔ)病的同時(shí)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施和抗感染策略，更有利于降低老年HAP的發(fā)病率及多重耐藥菌的發(fā)生率。

綜上所述，廣州市第一人民醫(yī)院老年科HAP患者的病原菌以革蘭陰性菌為主,銅綠假單胞菌為最常見(jiàn)病原菌，常見(jiàn)病原菌的多重耐藥菌比例較高；合并不同基礎(chǔ)疾病的老年HAP患者，其主要病原菌及耐藥性不同。應(yīng)結(jié)合老年HAP患者合并的基礎(chǔ)疾病，制定合理的防治感染策略，合理應(yīng)用抗生素，降低耐藥性產(chǎn)生，改善患者預(yù)后。