耿鶴群，張志林，張曉辰，王貴剛，梁占東，崔書君

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,a 醫(yī)學(xué)影像部,b 放射治療科，c 心胸外科,張家口 075000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，大約占新發(fā)癌癥的20%，死亡率高達(dá)15%[1]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療極其重要，其患病率在我國(guó)持續(xù)上升，亦趨于年輕化[2]。乳腺癌特點(diǎn)決定了其并發(fā)癥多，預(yù)后差，部分患者發(fā)現(xiàn)較晚，導(dǎo)致臨床治療難度增加，因而，應(yīng)積極采取措施，對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)，有效預(yù)防[3]。當(dāng)前，乳腺腫塊診斷方式較多，如超聲、鉬靶、MRI等，但都存在局限性。乳腺疾病CT灌注成像相對(duì)于MRI 灌注成像更簡(jiǎn)便、迅速，檢查時(shí)間短,俯臥位及仰臥位均可使用,且屬于定量研究，能夠?qū)α紣盒圆∽冞M(jìn)行有效鑒別和診斷，進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)[4-5]。本研究判定多層螺旋CT灌注成像掃描在乳腺腫塊中的診斷效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年1月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院術(shù)前行CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的120例乳腺腫塊患者，年齡范圍28～65歲，年齡(46.5±3.2)歲；乳腺癌63例，良性腫塊57例；一共130個(gè)病灶。全部病例均于CT檢查后7 d內(nèi)完成手術(shù)。63例乳腺癌患者中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌40例，導(dǎo)管內(nèi)癌23例；57例良性腫塊中，纖維瘤36例，小葉增生21例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行CT灌注成像掃描；②患者自愿簽署協(xié)議，知情配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)含碘對(duì)比劑過(guò)敏；②腎功能不全；③妊娠期女性；④精神、語(yǔ)言障礙。

1.3 方法 指導(dǎo)患者取俯臥位，墊高胸頸交界部及腹部，雙乳自然下垂。采用TOSHIBA-Aquilion ONE MSCT掃描機(jī)進(jìn)行掃描，掃描范圍由腋窩頂部至雙乳下緣。先平掃選定層面，中間層面選定在病灶中心層面。設(shè)置參數(shù)，以120 kV、200 mA為宜，延遲8 s，層厚5 mm，實(shí)施連續(xù)掃描，每層連續(xù)掃描90次。經(jīng)患者同意后，采取同樣的方法，擇期掃描腫大淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑，注藥流率為4.0 mL/s，總量50 mL。灌注掃描全過(guò)程患者均為平靜呼吸。

1.4 觀察指標(biāo) 圖像后處理：在vitrea工作站利用體部腫瘤灌注軟件進(jìn)行后處理，采用去卷積算法，選取胸主動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，病變區(qū)為感興趣區(qū)(ROI)，分別得出血流量(BF)值、血容量(BV)值、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、表面通透性(PS)值四項(xiàng)灌注參數(shù)。BF：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)流經(jīng)特定區(qū)域的血液容量，其影響因素為血容量、引流靜脈、淋巴回流、組織耗氧量。BV：特定區(qū)域內(nèi)血液容積總量，含毛細(xì)血管、大血管，其影響因素包含血管大小、毛細(xì)血管開放數(shù)量。MTT：血液經(jīng)各路徑通過(guò)特定區(qū)域的平均時(shí)間。MTT指血液自動(dòng)脈端流至靜脈端的循環(huán)時(shí)間。MTT即BV與BF之比。PS：對(duì)比劑經(jīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮至細(xì)胞間隙的單向傳輸速率，其能夠?qū)δ[瘤內(nèi)部血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性、細(xì)胞間隙、管壁通透性進(jìn)行有效反映。

遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)：對(duì)所有患者實(shí)行建檔追蹤，并囑患者定期復(fù)查，對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行灌注掃描，以3個(gè)月、6個(gè)月、1年、1.5年為期限。

2 結(jié)果

2.1 兩組BV、MTT、PS對(duì)比 乳腺癌組的BF、PS、BV均比良性腫塊組高(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組BF、BV、MTT、PS比較

2.2 影像學(xué)特點(diǎn) 乳腺癌毛細(xì)血管數(shù)量增多，毛細(xì)血管管徑增寬，微血管內(nèi)容量增加，血流加快，灌注的微血管與非灌注的微血管比例增加，BF、BV等灌注參數(shù)較高。良性腫塊的微血管密度與正常乳腺實(shí)質(zhì)無(wú)太大差別，微血管管徑與正常乳腺微血管管徑相同，灌注的微血管與非灌注微血管比例增加不明顯，因而，良性腫塊組的灌注參數(shù)BF、BV均比乳腺癌組低。

3 討論

2007年發(fā)布的《中國(guó)乳腺癌防治現(xiàn)況報(bào)告》顯示腺癌發(fā)病率在北京市和上海市分別為45/10萬(wàn)和54.9/10萬(wàn)，與中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平的發(fā)病率相接近[6]。研究[7]表明，及時(shí)準(zhǔn)確診斷乳腺病變，并對(duì)其做出規(guī)范化治療，對(duì)于降低患者的死亡率、提高患者的生存率及生活質(zhì)量具有顯著作用，因而，需積極采取措施對(duì)乳腺癌高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療乳腺癌。

CT灌注成像的理論基礎(chǔ)為核醫(yī)學(xué)的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律(MTT=BV/BF)，是指在靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí)對(duì)選定的層面進(jìn)行連續(xù)多次同層掃描，獲得該層面內(nèi)每一像素TDC，間接反映了組織器官灌注量的變化[8]。乳腺疾病CT灌注成像能早期發(fā)現(xiàn)形態(tài)上無(wú)改變而僅有血流動(dòng)力學(xué)改變的病變，可根據(jù)各灌注參數(shù)的改變，提示早期病變存在的可能性，對(duì)良惡性病變進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別，依據(jù)乳腺癌與乳腺增生、纖維腺瘤等良性病變的灌注參數(shù)差異，明確病灶性質(zhì)[9]。

CT灌注成像為新近開發(fā)，具備無(wú)創(chuàng)特性，其基于同層動(dòng)態(tài)CT及圖像處理技術(shù)發(fā)展而來(lái)，原理即借助靜脈注射對(duì)比劑，快速動(dòng)態(tài)掃描選定層面，以層面內(nèi)各像素的增強(qiáng)率對(duì)灌注值進(jìn)行計(jì)算，通過(guò)灰階、偽彩色顯示出來(lái)，以定量、半定量圖像顯示，生成TDC曲線，以此為基礎(chǔ)，采取不同數(shù)學(xué)模型，將血流量、血容量、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間、血管表面通透性等各類灌注參數(shù)確定下來(lái)，以此類參數(shù)、偽彩色圖對(duì)組織器官的灌注狀態(tài)實(shí)施評(píng)價(jià)，對(duì)組織器官的血流動(dòng)力學(xué)、功能改變進(jìn)行有效反映[10-11]。

在腫瘤生長(zhǎng)、發(fā)展過(guò)程中，腫瘤的新生血管非常關(guān)鍵，其為腫瘤提供了侵襲、轉(zhuǎn)移環(huán)境，能夠?qū)δ[瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、良惡性程度進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。乳腺癌特點(diǎn)決定了其新生血管形成對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)、侵襲、轉(zhuǎn)移也非常重要。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌組的BF較良性腫塊組高(P< 0.05)，提示乳腺癌血液供應(yīng)豐富，符合癌組織代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛等生物學(xué)特征。乳腺癌組的BV、PS均比良性腫塊組高，具有明顯差異(P< 0.05)，說(shuō)明乳腺癌組織具備豐富的血管、血流，但分布不均勻，癌灶邊緣的血流相較于中部更高，無(wú)論其微血管密度，還是血管通透性均明顯增高，處于高灌注狀態(tài)。兩組MTT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，指示乳腺癌患者和良性腫塊患者對(duì)比劑由供血?jiǎng)用}進(jìn)入組織到達(dá)引流靜脈所需平均時(shí)間相同。

在乳腺腫塊診斷中，實(shí)施多層螺旋CT灌注成像掃描，能夠?qū)α鲶w的血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行有效反映及定量分析。乳腺癌組織內(nèi)的促血管形成因子含量豐富，其對(duì)腫瘤血管生成有促進(jìn)作用，并且，此類微血管的血管壁內(nèi)皮細(xì)胞具有非完整性，細(xì)胞間隙大，很容易發(fā)生對(duì)比劑外滲情況，使乳腺癌處于高灌注狀態(tài)，造成乳腺癌血流量、血容量增加。良性腫塊生長(zhǎng)慢，能夠有效滿足血液及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，極少發(fā)生中心壞死情況，故而，瘤體內(nèi)血流、表面滲透性均勻，并且，良性腫塊血流量與正常乳腺組織并無(wú)明顯差別，血管形成成熟，以至于良性腫塊灌注并不是很高。因而，可依據(jù)上述血流灌注特點(diǎn)，有效鑒別乳腺癌和乳腺良性腫塊。

綜上所述，多層螺旋CT灌注成像掃描在乳腺腫塊診斷中發(fā)揮關(guān)鍵作用，便于實(shí)施療效評(píng)價(jià)及判斷預(yù)后，具備臨床推廣價(jià)值。