張雙鶴，馬寧，閆思蒙，胡婉申，丁亮，孫冬萌，王晗，邊甌

國家老年疾病臨床研究中心 中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科,沈陽110016

冠心病(CHD)是老年人中最常見的疾病之一，據(jù)估計，隨著人口老齡化的增加，患有冠心病概率亦會上升。老年CHD因為反復住院和長時間住院，對衛(wèi)生系統(tǒng)造成沉重的經(jīng)濟負擔[1]。CHD常表現(xiàn)為運動耐受性差、用力時呼吸急促等癥狀，導致生活質(zhì)量差。6分鐘步行實驗(6MWD)是檢測患者運動耐力最常用的方法，能間接反映患者的生活質(zhì)量[2]。紅細胞分布寬度(RDW)是臨床不良結(jié)局的重要指標，對許多疾病具有預測價值[3]。然而，在CHD中運動耐力與RDW之間的關(guān)系還不確定，且RDW易于檢測，價格低廉，故本文探討RDW與CHD活動耐力的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年5月至2019年6月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院及體檢的65歲以上患者的臨床資料。本研究患者及其家屬均簽署知情同意書。研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準同意后。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥65歲，冠心病患者符合《臨床冠心病診斷與治療指南》中相關(guān)診斷標準[4]。排除標準：長期臥床、認知功能障礙、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、無法配合調(diào)查、疾病中晚期、自身免疫性疾病、感染性疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 運動耐力評估 應用美國胸科學會6MWD標準[5]評估患者運動耐力。依據(jù)6MWD分為3組：Ⅰ(≥360 m),Ⅱ(> 241 m～< 360 m),Ⅲ(≤240 m)[6]

1.3.2 紅細胞分布寬度、中性粒細胞與淋巴細胞之比及血鈉測定 清晨空腹抽取靜脈血液，分別應用全自動血細胞分析儀測定紅細胞分布寬度、中性粒細胞與淋巴細胞之比及血鈉水平。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究最終收集患者429例，Ⅰ組135例(43.4%),年齡(78.6±7.8)歲;Ⅱ組146例 (49.6%),年齡(80.9±8.3)歲;Ⅲ 組148例(7%)，年齡(82.4±11.4)歲。429例對象中，比較不同運動耐力水平老年人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、血壓、腎功能、血脂、離子、炎性指標等的差異。見表1。

表1 各組間臨床資料比較

2.2 運動耐力與炎性因子相關(guān)性 在穩(wěn)定期冠心病患者中RDW與6MWD呈負相關(guān)(r=-0.108，P=0.045)，與中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)(r=0.140，P=0.054)不相關(guān)。

2.3 6MWD距離的多因素logistic 回歸分析 以Ⅲ組低體力活動及Ⅰ、Ⅱ組體力活動為因變量，將不同運動耐力程度老年人基本資料中有統(tǒng)計學意義的指標，以及上述血液指標納入logistic回歸中，結(jié)果顯示：排除年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血紅蛋白、血脂及離子等影響后，RDW與 老年人CHD患者6MWD距離仍呈負相關(guān)，為運動耐力下降的獨立風險因素(OR=4.674, 95%CI:1.975～6.147,P< 0.001)。

3 討論

RDW最近已成為一般人群[7]、冠狀動脈疾病患者[8]預后不良的一個強有力的預測因子。RDW是衡量紅細胞大小變化，廉價且容易得到的指標。RDW升高與心血管風險相關(guān)的機制尚不清楚。RDW升高被認為是多種慢性病理生理過程的綜合標志。CHD患者中營養(yǎng)不良、炎癥、肝腎功能不全和骨髓功能障礙可增加RDW值[9]。6MWD被認為是評估運動耐力的黃金標準。這項測量結(jié)合了心臟功能和外周工作肌肉提取輸送氧的能力，這使得它在CHD患者中具有強大而獨立的預測能力[6]。紅細胞為心血管健康的“傳感器”[9]，因其除了運送氧氣和二氧化碳的功能外，紅細胞還是活性氧和氮的清除劑。眾所周知，在慢性炎癥條件下，如CHD，活性氧和氮的含量更高，為了發(fā)揮這些關(guān)鍵的功能，紅細胞進行了適當?shù)淖冃蝃10]。因此，CHD患者RDW值的增加可能與運動不耐受有關(guān)。本研究表明較高的RDW值與CHD患者的運動耐受性下降顯著相關(guān)，在調(diào)整臨床和實驗室指標等混雜因素(如年齡、BMI、血紅蛋白、血脂、尿素、血鈉)后，這種關(guān)聯(lián)仍然存在。

在CHD患者中，RDW升高是由于多種情況導致紅細胞生成無效 或紅細胞破壞增加。炎癥可增加紅細胞清除率，抑制促紅細胞生成素，降低鐵的利用率并提高RDW[11]。一些研究表明，RDW 也與其他炎性因子顯著相關(guān)，如紅細胞沉降率，腫瘤壞死因子α和白細胞介素6[12-13]。營養(yǎng)不良在運動耐力中起著重要作用。我們觀察到隨著運動耐力下降 BMI降低了，老年患者的食欲不振會降低鐵、葉酸和維生素 B 的攝入量，這對紅細胞的成熟至關(guān)重要，無效的紅細胞生成，導致紅細胞的變異性增加，損害氧氣的輸送導致運動耐力下降[14]。此外，對運動能力受損的其他因素也會導致RDW升高，如貧血、缺鈉。

這項研究存在一定局限性。首先，樣本量相對較小，本研究未能分析CHD不同亞組中炎性因子與運動耐力之間的關(guān)系。其次，在這項橫斷面研究中，無法評估運動耐力下降與炎性標志物之間的因果關(guān)系。第三，即使排除了患有急性感染、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和甲狀腺疾病的患者，也無法消除可能增加或減少RDW的其他潛在感染或無效的紅細胞生成。

綜上所述，較高的RDW值與CHD患者的運動耐受性下降顯著相關(guān)。當前，常規(guī)血液檢測是每位冠心病患者的標準檢查方法。作為簡單、有效、經(jīng)濟的炎性標志物，RDW應該引起臨床醫(yī)生的更多關(guān)注，以便及時識別和管理CHD患者，減少不良后果和醫(yī)療費用，并改善生活質(zhì)量。