張民，李興圖,王雅謙,馮驥,潘持國(guó)

1.山東省第二人民醫(yī)院(山東省耳鼻喉醫(yī)院)急診科，濟(jì)南 250000；2.山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)肥城醫(yī)院，a急診科，b內(nèi)分泌科；3.山東省蘭陵縣人民醫(yī)院急診內(nèi)科；4.山東省康復(fù)研究中心(山東省康復(fù)醫(yī)院)檢驗(yàn)科

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種常見的急性呼吸衰竭性疾病，發(fā)病時(shí)，大量的炎性因子會(huì)引起一氧化氮合成酶(NOS)的合成，并釋放大量一氧化氮(NO)。目前較多使用血清NO檢測(cè)來觀察病情，然而血清NO檢測(cè)屬于有創(chuàng)檢測(cè)，一些患者的檢查依從性并不高。呼出氣NO檢測(cè)途徑不僅可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、無創(chuàng)地檢測(cè)，且檢測(cè)準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性高，更易為患者所接受[1]。本研究就呼出氣NO水平檢測(cè)在ARDS患者中的應(yīng)用進(jìn)行分析，旨在了解該方法在臨床應(yīng)用的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至12月于山東省第二人民醫(yī)院西院急診科就診的ARDS患者59例，男33例，女26例；年齡范圍41～75歲，年齡(62.4±14.3)歲；根據(jù)ARDS病情嚴(yán)重程度[2]分組：輕度組26例，中度組20例，重度組13例；按照治療1周后預(yù)后分組：死亡組14例，存活組45例。選取同時(shí)期來該院體檢的健康人群22例為對(duì)照組，其中男性12例，女性10例；年齡范圍40～73歲，年齡(60.7±12.4)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)至少完成1周的治療；(3)患者及家屬簽署知情同意書。觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素；(2)其他慢性肺疾病史；(3)伴心、腦嚴(yán)重疾?。?4)精神異常。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：體檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

1.3 方法 觀察組患者入院時(shí)及治療1周后，使用干燥的無菌呼吸機(jī)螺紋管，脫開加溫濕化器，按順序接入冷凝器，進(jìn)行呼出氣冷凝液收集，每次采集約20 min，取2～4 mL呼出氣冷凝液。對(duì)照組健康人群清潔口腔后，配合鼻夾通過咬口器與冷凝管連接，靜態(tài)呼吸20 min后，采集2～4 mL呼出氣冷凝液。呼出氣NO的濃度測(cè)定采用ELISA法。治療前抽取兩組的動(dòng)脈血樣，進(jìn)行血?dú)夥治龅贸鯬aO2，最終計(jì)算得到氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。觀察組患者結(jié)合一般資料、生化檢查、合并癥等相關(guān)資料進(jìn)行急性生理及慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo) 包括呼出氣NO濃度，APACHE Ⅱ評(píng)分，PaO2/FiO2。呼出氣NO濃度均值為0.055 μg/m3，均值增高，則表示患者有氣道炎性反應(yīng)；APACHE Ⅱ評(píng)分總分范圍在0～70分，得分越高，即代表患者病情越嚴(yán)重；PaO2/FiO2正常值為400～500 mm Hg，< 300 mm Hg則提示肺呼吸功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 呼出氣NO水平比較 結(jié)果顯示，治療前觀察組呼出氣NO水平[(0.045±0.072)μg/m3]顯著高于對(duì)照組[(0.015±0.054)μg/m3]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.520，P=0.001)；治療后觀察組呼出氣NO水平[(0.024±0.043)μg/m3]明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.456，P=0.001)；但觀察組治療后NO水平仍顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.431，P=0.001)。

2.2 治療1周后死亡組與存活組和對(duì)照組呼出氣NO水平比較 結(jié)果顯示，治療后死亡組呼出氣NO水平顯著高于存活組，但存活組呼出氣NO水平仍顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.852，P=0.001)。見表1。

表1 治療1周后死亡組與存活組和對(duì)照組呼出氣NO水平 比較

2.3 治療前不同病情嚴(yán)重程度組患者的呼出氣NO水平比較 將觀察組患者按照就診時(shí)病情嚴(yán)重程度分為輕度、中度與重度組，結(jié)果顯示，呼出氣NO水平隨著病情加重而升高，重度組呼出氣NO水平顯著高于中度組、輕度組，且中度組顯著高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.531，P=0.001)。見表2。

表2 治療前不同病情嚴(yán)重程度的呼出氣NO水平 比較

2.4 APACHE Ⅱ評(píng)分、PaO2/FiO2與呼出氣NO水平的相關(guān)性 觀察組患者入組時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分(35.87±8.72)分，PaO2/FiO2(196.67±18.97)mm Hg；Pearson相關(guān)性分析顯示，呼出氣NO與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.417，P< 0.05)，與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.682，P< 0.05)。

3 討論

ARDS是臨床上顯著的頑固性低氧血癥臨床綜合征，其因臨床高病死率而倍受關(guān)注。引起ARDS的病因較多，因此發(fā)病機(jī)制也各有不同[3]。臨床表現(xiàn)多為急性起病的呼吸窘迫和難以用常規(guī)氧療糾正的低氧血癥等，以呼吸急促、口唇發(fā)紺、極度缺氧，可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀為主[4-5]。呼出氣NO檢測(cè)是氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一，其作為一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、重復(fù)性好的氣道炎癥指標(biāo)，已得到越來越多臨床醫(yī)生的認(rèn)可[6]。由于ARDS也是肺部的炎性反應(yīng)，呼出氣NO檢測(cè)在ARDS患者中也有應(yīng)用價(jià)值。

本研究顯示，觀察組呼出氣NO水平顯著高于對(duì)照組，這與顧言等[6]研究結(jié)果一致，提示呼出氣NO水平可以作為ARDS診斷的參考之一。觀察組患者入組時(shí)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為重度、中度、輕度三個(gè)亞組，結(jié)果可見重度組患者呼出氣NO水平顯著高于中度組及輕度組；觀察組患者在治療后根據(jù)存活情況進(jìn)行分析，死亡組患者的末次呼出氣NO水平明顯高于存活組。上述結(jié)果說明，呼出氣NO水平能反映ARDS病情的嚴(yán)重程度?；颊咴谥委熀蠛舫鰵釴O水平降低，可能是因?yàn)榻?jīng)過治療炎癥得到控制，合成NO降低，表明呼出氣NO水平可作為療效及預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。且患者APACHE Ⅱ評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重，這與呼出氣NO水平變化情況一致[7]；健康者的PaO2/FiO2在300～400 mm Hg，觀察組患者的PaO2/FiO2值明顯低于正常范圍，而當(dāng)PaO2/FiO2低于200 mm Hg時(shí)，往往可作為ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[8]。Pearson相關(guān)性分析顯示，呼出氣NO與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)，與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證明了呼出氣NO檢測(cè)在ARDS診斷及預(yù)后判斷中有一定的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，ARDS患者的呼出氣NO水平能反映ARDS患者的病情嚴(yán)重程度，并對(duì)預(yù)后判斷有著重要幫助。