邱嬌嬌，王曙霞，董靜，張勃然，崔明新，宋昱，朱平

中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心老年醫(yī)學科，北京 100853

全球腫瘤發(fā)病率逐年增加，目前腫瘤相關死亡已成為死亡的第二大原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者自殺死亡率是非腫瘤患者的2倍[2]，而老年腫瘤患者中這一發(fā)生率更高，可高達4.12倍[3]。越來越多的研究集中于分析青年腫瘤患者自殺的特征及如何降低腫瘤患者自殺死亡率[4]，但是，關于老年腫瘤患者自殺的研究相對較少。SEER(Surveillance Epidemiology and End Results)數(shù)據(jù)庫覆蓋美國18個州和地區(qū)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，記錄了腫瘤患者人口學特征、腫瘤特征及生存預后等數(shù)據(jù)，可信度高。本研究從SEER數(shù)據(jù)庫中收集因自殺死亡的老年腫瘤患者的信息，旨在早期識別并干預自殺高危人群，從而降低老年腫瘤患者自殺死亡率。

1 資料與方法

1.1 研究資料 通過SEER*Stat軟件(surveillance，epidemiology，and end results program institute SEER*State software，version 8.3.8)提取SEER數(shù)據(jù)庫中1975年至2016 年登記的腫瘤患者信息。

1.2 納入與排除標準 排除隨訪信息無效、生存時間未知或不完整的患者。為避免偏倚，其他所有在SEER數(shù)據(jù)庫中登記的腫瘤患者均納入本研究。經過篩選，最終8 077 061例腫瘤患者被納入本研究。納入信息包括：年齡、性別、種族、婚姻狀態(tài)、診斷年份、病理診斷、分期診斷(局限期、局部淋巴結轉移、遠處轉移)、生存時間、死亡原因。自殺死亡定義：SEER數(shù)據(jù)庫中死亡原因編碼為“自殺或自殘”。婚姻狀態(tài)分為已婚、未婚(包括單身、離異、喪偶)、未知。診斷后存活不足1月的患者在SEER數(shù)據(jù)庫中生存時間編碼為0,按照標準流行病學計算，本研究中這些患者的生存時間統(tǒng)計為0.5月。

1.3 統(tǒng)計學處理 腫瘤患者實際自殺死亡率=腫瘤患者自殺死亡人數(shù)/同期腫瘤患者總人數(shù)。在SEER數(shù)據(jù)庫提取同期的美國總體人群自殺死亡率，矯正年齡后為參考，計算SMR。SMR=實際自殺死亡率/參照自殺死亡率。采用SPSS 25.0 及STATA 15.1軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 人口統(tǒng)計學因素與自殺死亡率 1975—2016年美國總人口自殺死亡率為1.20/萬；< 60歲組和≥60歲組，自殺死亡率分別為1.10/萬、1.70/萬。1975—2016年，SEER數(shù)據(jù)庫中共8 077 061人診斷腫瘤，因自殺死亡患者11 615人，總體人群、≥60歲組和< 60歲組自殺死亡率分別14.38/萬(SMR=11.98)、14.56/萬(SMR=8.56)及14.03/萬(SMR=12.75)?？傮w人群中，無論年齡，均表現(xiàn)為白人、男性、早期腫瘤患者自殺死亡率增高的趨勢。老年人群中，男性自殺死亡率是女性的6.5倍。見表1。

表1 納入研究人群自殺死亡率與人口統(tǒng)計學及腫瘤特征

2.2 年齡與自殺死亡率 老年腫瘤患者隨著年齡增長，自殺死亡率呈先上升后下降趨勢。70～74歲自殺死亡率最高，為16.51/萬，SMR=9.71。男性患者中，同樣表現(xiàn)出上述趨勢。而女性患者中，隨著年齡增加，自殺死亡率及SMR呈下降趨勢。見表2。

表2 不同性別自殺死亡率與診斷年齡情況

2.3 確診時間與自殺死亡率 1975—2016年，老年腫瘤患者自殺死亡率整體呈下降趨勢。1975—1994年自殺死亡率可達(21.55～25.21)/萬，SMR為12.68～14.83；2015—2016年自殺死亡率下降至4.48/萬，SMR=2.63。見表3。

表3 不同性別人群自殺死亡率與診斷年份情況

2.4 病理診斷與自殺死亡率 絕大部分類型的腫瘤患者自殺死亡率高于總體人群。口咽部腫瘤患者最高(自殺死亡率31.14/萬，SMR=18.32)，其次為食管癌(自殺死亡率23.71/萬，SMR=13.95)。除生殖系統(tǒng)等與性別相關的腫瘤外，其他解剖類型的腫瘤中，男性自殺死亡率普遍高于女性。見表4。

表4 不同性別人群自殺死亡率與腫瘤解剖類型

3 討論

自殺占腫瘤患者死亡原因的第10位[1]，高達7.8%的腫瘤患者具有自殺傾向[5]。研究表明，老年腫瘤患者自殺死亡率是非老年人群的2倍。因自殺死亡的腫瘤患者中，男性平均年齡69.9歲，女性65.9歲[6-7]。老年腫瘤患者與慢性心功能不全、糖尿病等患者相比，自殺死亡率增加了1.65～4.12倍[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者人群自殺死亡率甚至是普通人群的11.98倍。

在美國，不管是總體人群還是腫瘤人群中，男性自殺死亡率均明顯高于女性，分別為4.5倍[8]和4.8倍[9]。在挪威，男性腫瘤患者自殺SMR為1.55，而女性僅1.35[10]。Robinson等[6]研究發(fā)現(xiàn)，英國男性腫瘤患者自殺死亡率比女性高21.8%。對于自殺的性別傾向，其原因尚不是很清楚。

絕大部分類型腫瘤患者明確診斷后前5年尤其是前幾個月內自殺死亡率最高，并且高于總體人群[10-12]。Yousaf等[7]研究表明，男性患者診斷后前3個月自殺死亡率最高，女性患者集中在診斷后3～12個月。Wilson等[13]研究表明，39.1%的晚期腫瘤患者認為“自己成為他人的負擔”。尤其對于高癥狀負擔腫瘤，如口咽部腫瘤、食管癌等，與其他類型腫瘤相比，自殺率明顯升高。其原因為，此類腫瘤患者生活質量(QOL)顯著下降，心理影響大，抑郁傾向重，自殺率高[14]。

研究表明，近50年腫瘤患者自殺死亡率呈顯著下降趨勢[15]。在瑞典，1965年至1974年自殺SMR為2.5,1985至1994年為1.5[10]。在丹麥，1996—1999年較1976—1980年自殺率下降69%[7]。在美國，1973年至2002年，腫瘤患者自殺率下降了10.4%[16]。本研究中同樣呈現(xiàn)上述趨勢。其原因可能為，近年來隨著抗腫瘤技術迅速發(fā)展，我們不僅僅重視延長患者生存，同時也更注重對腫瘤患者精神心理的關懷。腫瘤診斷及治療過程中，我們需要密切關注與之伴隨而來的精神疾病，如焦慮、抑郁、自殺傾向等。識別腫瘤患者中自殺傾向高危人群，對于降低腫瘤患者自殺死亡率具有重要意義。

本研究存在以下不足：(1)本研究為回顧性研究，一些未知因素導致的偏倚無法避免；(2)除了腫瘤本身給患者帶來的精神創(chuàng)傷外，老年患者在接受手術、放療、化療等治療時不良反應相對更嚴重，容易誘發(fā)抑郁甚至自殺傾向，但SEER數(shù)據(jù)庫無具體治療方案的信息，因此未納入本研究。(3)SEER數(shù)據(jù)庫中僅記錄了因“自殺及自傷”死亡患者，但是腫瘤患者在確診腫瘤前精神狀態(tài)未描述，因此也造成一定偏倚。(4)本研究為趨勢描述性研究，未進行統(tǒng)計學差異比較。

綜上所述，老年腫瘤患者自殺死亡率高，明顯高于普通人群。男性、頭頸部等高癥狀負擔腫瘤及70歲左右人群是老年腫瘤患者中重點關注對象，需加強心理疏導，警惕抑郁傾向，防止自殺等自傷事件發(fā)生。