蔡曉芳，胡斌春，戴麗琳，繆建華，駱曉琳，吳麗，王齊齊

護(hù)理工作量測(cè)量有助于有效避免因配置不合理導(dǎo)致的護(hù)理人力成本浪費(fèi)。護(hù)理工作量和患者疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1]，目前，定量評(píng)分系統(tǒng)，如急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)和護(hù)理活動(dòng)量表(Nursing Activities Score，NAS)[2]等被用來(lái)評(píng)估嚴(yán)重程度。然而，這些評(píng)估方法僅適用于評(píng)估急危重癥患者，存在局限性[3]?；颊叻诸愊到y(tǒng)(Patient Classification System，PCS)是對(duì)患者在特定時(shí)間內(nèi)所需求的等級(jí)而進(jìn)行分類，量化患者所需護(hù)理等級(jí)，護(hù)理工作量，應(yīng)用量表分配工作，計(jì)算人力等相關(guān)活動(dòng)[4]?；诨颊叻诸愊到y(tǒng)對(duì)護(hù)理人力資源的科學(xué)管理具有重要意義[5]。疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis-related Groups，DRG)是美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)中較為成熟的患者分類系統(tǒng)。DRG以出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮患者的合并癥和并發(fā)癥、不同的治療方式、患者個(gè)體差異等疾病復(fù)雜因素，對(duì)病例進(jìn)行分類組合[6]，能有效評(píng)估疾病的嚴(yán)重度。本研究以心內(nèi)科為例，通過(guò)病種的DRG權(quán)重與護(hù)理工作量之間的相關(guān)性研究，為DRG權(quán)重和相關(guān)指標(biāo)運(yùn)用于護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)和人員分配提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 以浙江省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心內(nèi)科病區(qū)作為研究對(duì)象。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法選擇該病區(qū)2019年11月至2020年4月住院患者，患者年齡不限。本研究納入住院患者205例，年齡15～89(58.85±15.17)歲。女134例，平均年齡66.2歲；男71例，平均年齡58.1歲。疾病診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病56例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速20例，心房顫動(dòng)20例，室性早搏13例，穩(wěn)定性心絞痛10例，其他心血管疾病86例。實(shí)施冠脈造影99例；實(shí)施心內(nèi)科介入手術(shù)(不包括造影)148例。意識(shí)清醒204例，嗜睡1例；入院時(shí)日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分20～100(87.41±18.61)分，其中ADL 100分74例(36.10%)， 41～99分101例(49.27%)，40分以下30例(14.63%)。伴有并發(fā)癥或合并癥154例，其中高血壓94例(45. 85%)，糖尿病19例(9.27%) ，其他59例(28.78%)。

1.2方法

1.2.1工作量統(tǒng)計(jì)

1.2.1.1護(hù)理項(xiàng)目的確定 患者住院期間護(hù)理項(xiàng)目由直接護(hù)理和間接護(hù)理兩部分組成。根據(jù)《護(hù)理技術(shù)操作程序與質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》[7]和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》[8]，課題組組織心內(nèi)科不同護(hù)齡、不同職稱的護(hù)士(護(hù)士1人、護(hù)師2人、主管護(hù)師2人、副主任護(hù)師2人、主任護(hù)師1人)參與護(hù)理項(xiàng)目討論，共討論3次。確定涉及的直接護(hù)理項(xiàng)目為71項(xiàng)，間接護(hù)理項(xiàng)目共30項(xiàng)。

1.2.1.2準(zhǔn)備工作 ①觀察員選拔。選拔畢業(yè)實(shí)習(xí)近1年的護(hù)生10名作為觀察員，培訓(xùn)計(jì)時(shí)器使用、操作計(jì)時(shí)和直接護(hù)理操作頻次記錄注意事項(xiàng)、間接護(hù)理計(jì)時(shí)要求等，共3個(gè)學(xué)時(shí)。②購(gòu)置得力牌計(jì)時(shí)器，經(jīng)后勤部門(mén)校準(zhǔn)。③制作《心內(nèi)科患者直接護(hù)理工作頻次統(tǒng)計(jì)表》，內(nèi)容包括日期、直接護(hù)理操作項(xiàng)目、頻次等。統(tǒng)計(jì)表分發(fā)到心內(nèi)科護(hù)理組，并告知護(hù)士填寫(xiě)要求。

1.2.1.3護(hù)理工作時(shí)間測(cè)算 5名觀察員經(jīng)培訓(xùn)后，通過(guò)抽簽方式抽取心內(nèi)科6名護(hù)士(護(hù)士1名、護(hù)師2名，主管護(hù)師2名、副主任護(hù)師1名)分別完成每一項(xiàng)直接護(hù)理操作。觀察員從護(hù)士準(zhǔn)備用物開(kāi)始到操作完成記錄所消耗的時(shí)間，用計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，精確到秒，計(jì)算每項(xiàng)直接護(hù)理操作的平均耗時(shí)。同一項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)間由同一觀察員測(cè)時(shí)。最后計(jì)算每項(xiàng)直接護(hù)理平均消耗時(shí)間。負(fù)責(zé)護(hù)理患者的護(hù)士在患者住院期間將直接護(hù)理頻次記錄在《心內(nèi)科患者直接護(hù)理工作頻次統(tǒng)計(jì)表》上。每例患者住院期間的直接護(hù)理時(shí)間=∑(每項(xiàng)直接護(hù)理項(xiàng)目平均消耗時(shí)間×住院期間頻次)。指定10名觀察員跟蹤記錄患者住院期間的間接護(hù)理時(shí)間。住院期間的直接護(hù)理時(shí)間加上間接護(hù)理時(shí)間等于每例患者總護(hù)理時(shí)間。

1.2.2獲取患者DRG權(quán)重 DRG權(quán)重是該DRG病例的平均費(fèi)用或成本除以本地區(qū)所有病例的平均費(fèi)用或成本[9]。根據(jù)地區(qū)差異還要考慮其他外部影響因素[5]，浙江省DRG績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)分組器，其DRG權(quán)重不僅考慮疾病診療的費(fèi)用，同時(shí)將一級(jí)護(hù)理占比、平均住院日、死亡率作為權(quán)重計(jì)算的參考依據(jù)，從理論上說(shuō)，DRG權(quán)重一定程度反映了人力資源消耗情況。病案統(tǒng)計(jì)人員對(duì)出院患者的住院首頁(yè)相關(guān)信息進(jìn)行質(zhì)量審核達(dá)標(biāo)后，上傳浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)DRG分組器(由上海聯(lián)眾公司開(kāi)發(fā))處理獲取相應(yīng)的DRG權(quán)重。DRG權(quán)重分組以1為間距，分為DRG權(quán)重≤1、12。不同DRG權(quán)重分段的患者數(shù)量反映了疾病嚴(yán)重程度的分布。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先，對(duì)護(hù)理時(shí)間進(jìn)行正態(tài)變換(取對(duì)數(shù))，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，行t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)性分析或Spearman秩相關(guān)分析、多重線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1納入患者的護(hù)理工作量 患者住院期間的直接護(hù)理時(shí)間70.65～1 228.71 min，中位數(shù)為337.85(P25：279.44，P75：452.09)min；間接護(hù)理時(shí)間30.86～1 024.30 min，中位數(shù)為362.46(P25：229.97，P75：584.15)min；總護(hù)理時(shí)間116.48～2 169.05 min，中位數(shù)為702.76(P25：518.55，P75：1 019.64)min。每例患者日均護(hù)理時(shí)間為134.58 min，日均直接護(hù)理時(shí)間為70.34 min，日均間接護(hù)理時(shí)間為64.24 min。

2.2DRG權(quán)重 納入患者DRG權(quán)重為0.52～2.57(1.45±0.56)。

2.3心內(nèi)科患者護(hù)理時(shí)間的單因素分析 因護(hù)理時(shí)間不服從正態(tài)分布，首先對(duì)直接護(hù)理時(shí)間、間接護(hù)理時(shí)間和總護(hù)理時(shí)間進(jìn)行對(duì)數(shù)變換，使之服從正態(tài)分布，再進(jìn)行單因素分析，結(jié)果見(jiàn)表1。心內(nèi)科患者護(hù)理時(shí)間與DRG權(quán)重、年齡、ADL、護(hù)理級(jí)別的相關(guān)性，見(jiàn)表2。

表1 不同特征心內(nèi)科患者護(hù)理時(shí)間比較

表2 心內(nèi)科患者護(hù)理時(shí)間與DRG權(quán)重、年齡、ADL、護(hù)理級(jí)別的相關(guān)性分析(n=205) r/rs

2.4心內(nèi)科患者護(hù)理時(shí)間的多因素回歸分析 以總護(hù)理時(shí)間的自然對(duì)數(shù)值為因變量，以年齡、DRG權(quán)重、并發(fā)癥或合并癥、手術(shù)、護(hù)理級(jí)別和入院ADL為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行多重線性回歸分析、(進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.1)，回歸模型結(jié)果見(jiàn)表3。由表3可以看出，總護(hù)理時(shí)間影響因素為DRG權(quán)重、入院第1天護(hù)理級(jí)別、入院ADL、并發(fā)癥或合并癥。各指標(biāo)方差膨脹因子VIF值均小于5，表明自變量間不存在多重共線性。由此建立回歸方程為：Ln(Y總護(hù)理時(shí)間)=6.124+0.415×DRG權(quán)重+0.088×入院第1天護(hù)理級(jí)別-0.005×入院ADL+0.175×并發(fā)癥或合并癥)。從標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)可知，DRG權(quán)重對(duì)總護(hù)理時(shí)間的影響最大。

表3 總護(hù)理時(shí)間的多重線性回歸分析(n=205)

3 討論

3.1DRG權(quán)重納入護(hù)理工作量測(cè)量的意義 國(guó)內(nèi)學(xué)者借鑒國(guó)外較為成熟的護(hù)理工作量測(cè)量工具，如患者個(gè)性化護(hù)理評(píng)分(SIIPS)、綜合護(hù)理干預(yù)評(píng)分(Comprehensive Nursing Intervention Score，CNIS)、患者病情程度護(hù)理指數(shù)(Patient Intensity for Nursing Index，PINI)等[10-11]，對(duì)項(xiàng)目難度、風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行加權(quán)，但很少考慮患者病情復(fù)雜程度、治療方式等因素。目前國(guó)內(nèi)最常用的測(cè)量方法是工時(shí)測(cè)量法[12-14]，但工時(shí)測(cè)量法耗時(shí)耗力，影響因素較多，在臨床實(shí)施中存在一定的困難?？跌P英等[15]以醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理工作量的統(tǒng)計(jì)，雖然效率有所提升，但由于需要到多個(gè)系統(tǒng)中去提取數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)工作量也不簡(jiǎn)單。張瑩等[16]運(yùn)用負(fù)荷權(quán)重法計(jì)算護(hù)理工作量，對(duì)負(fù)荷權(quán)重的賦值主要依據(jù)專家的主觀評(píng)估，人為因素影響較大。而DRG權(quán)重綜合考慮了疾病的嚴(yán)重和復(fù)雜程度，不同的治療方式、患者個(gè)體差異以及出院轉(zhuǎn)歸等眾多因素[17]，包含了很多與護(hù)理工作量息息相關(guān)的疾病本身及個(gè)體特性等患者因素，能較為客觀地反映護(hù)理工作量，而且參數(shù)的獲取相對(duì)簡(jiǎn)單易行。

3.2護(hù)理工作量測(cè)量結(jié)果分析 本研究心內(nèi)科患者住院期間的每例日均護(hù)理時(shí)間為134.58 min，與楊麗娟等[18]獲取的心內(nèi)科患者每例日均護(hù)理時(shí)間(113.59 min)相近，低于蔡衛(wèi)新等[19]測(cè)算的神經(jīng)外科患者人均日護(hù)理總時(shí)數(shù)(171.02 min)，主要是由于心內(nèi)科與神經(jīng)外科收治的病種不同，外科手術(shù)的護(hù)理工作量比內(nèi)科介入操作工作量大。本研究中每例患者每日平均直接護(hù)理時(shí)間為70.34 min，比王艷等[20]測(cè)定的神經(jīng)內(nèi)科的每例患者日均直接護(hù)理時(shí)間(75 min)要少，主要是本研究納入的心內(nèi)科患者的總體自理能力尚可，入院時(shí)ADL 100分占36.10%，40～99分占49.27%，而神經(jīng)內(nèi)科患者存在功能性障礙較嚴(yán)重且較多，在生活護(hù)理方面的依賴度更大，增加了護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)。本研究每例心內(nèi)科患者每日所需平均間接護(hù)理時(shí)間為64.24 min，高于張菊霞等[21]測(cè)定的患者每日人均間接護(hù)理時(shí)間(45.34 min)，間接護(hù)理時(shí)間的差異與醫(yī)院臨床支持系統(tǒng)的不同直接相關(guān)[21]，完善的臨床支持系統(tǒng)有助于降低間接護(hù)理時(shí)間，增加直接護(hù)理時(shí)間。

3.3DRG權(quán)重與護(hù)理工作量的關(guān)系 DRG權(quán)重是將疾病的診療費(fèi)用作為主要因素，同時(shí)綜合考慮一級(jí)護(hù)理、平均住院日、死亡率等，通過(guò)數(shù)據(jù)建模獲得，病種通過(guò)分組器計(jì)算獲得相應(yīng)的DRG權(quán)重值。在單因素分析(表1、表2)中，盡管并發(fā)癥或合并癥、手術(shù)、入院第1天護(hù)理級(jí)別、年齡與護(hù)理工作量也具有相關(guān)性，但由于DRG權(quán)重本身已融入了與護(hù)理人力成本相關(guān)的因素，故DRG權(quán)重與護(hù)理工作量的相關(guān)性更為突出和明顯，因此在護(hù)理人力資源管理中更有利用價(jià)值。從表3的結(jié)果看，DRG權(quán)重對(duì)護(hù)理工作量的影響最大；盡管單純用護(hù)理級(jí)別作為護(hù)理工作量的評(píng)價(jià)是不可取的[22]，但護(hù)理級(jí)別在一定程度上反映了疾病的嚴(yán)重程度；不同ADL等級(jí)所對(duì)應(yīng)的部分直接護(hù)理操作所需時(shí)間是不同的，比如整理床單位、入院評(píng)估等，ADL分值越高，這些項(xiàng)目的耗時(shí)越低，呈負(fù)相關(guān)性，從而對(duì)總護(hù)理時(shí)間產(chǎn)生影響[22]；心內(nèi)科疾病的合并癥以高血壓和糖尿病居多，205例患者中伴隨有高血壓的患者達(dá)45.85%，伴有糖尿病占9.27%，分別需要增加血壓和血糖的監(jiān)測(cè)，藥物的相關(guān)護(hù)理工作也會(huì)增加。因此，在多因素回歸分析中以上因素都與護(hù)理工作量相關(guān)。同時(shí)利用以DRG權(quán)重為主的多因素回歸方程來(lái)對(duì)工作量進(jìn)行預(yù)測(cè)，有助于護(hù)理管理者根據(jù)現(xiàn)有的人力配置狀況，結(jié)合發(fā)展需求，測(cè)算未來(lái)的人員需求量，及時(shí)調(diào)整人員配置。

從表1中DRG權(quán)重分段對(duì)應(yīng)的護(hù)理時(shí)間來(lái)看，高分值段的護(hù)理工作量要高于低分值段，這與DRG權(quán)重與護(hù)理工作量正相關(guān)性的結(jié)論一致。12(e7.02=1 118.79 min)比12的平均總護(hù)理時(shí)間比DRG權(quán)重≤1多590.31 min，增加1.12倍。再加上DRG權(quán)重本身具有體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度的屬性，因此在實(shí)施護(hù)理人員配置的分層管理中可以參考DRG分段數(shù)據(jù)。本研究中，心內(nèi)科患者的疾病嚴(yán)重度以中等以上的患者居多，12患者占18.5%。DRG權(quán)重分段占比反映了疑難疾病患者的比例，是護(hù)理工作難度的體現(xiàn)。DRG權(quán)重>2占比高的病區(qū)需考慮適當(dāng)增加人員配置，特別是護(hù)理層級(jí)較高的護(hù)士，發(fā)揮高層級(jí)護(hù)士在疑難重癥患者方面的專業(yè)能力和指導(dǎo)作用，提高護(hù)理質(zhì)量和患者安全。

4 小結(jié)

護(hù)士是保障醫(yī)院正常運(yùn)行的重要人力資源?？茖W(xué)配置和合理利用護(hù)士是在護(hù)理人力資源缺乏情況下必須考慮的問(wèn)題。本研究明確DRG權(quán)重和心內(nèi)科護(hù)理工作量的相關(guān)性，提示可以運(yùn)用以DRG權(quán)重為主的多因素回歸方程對(duì)護(hù)理工作量進(jìn)行預(yù)測(cè)。這些研究搭建起DRG和護(hù)理管理的橋梁，拓展了DRG在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的運(yùn)用范圍，也為進(jìn)一步深入研究打下基礎(chǔ)。由于本研究?jī)H關(guān)注心內(nèi)科，應(yīng)用范圍比較局限。今后可以擴(kuò)大研究領(lǐng)域，使其應(yīng)用范圍更加廣闊，更具價(jià)值。