宮輝 喻曉 王奇玉 鐘天鷹

臨床數(shù)據(jù)表明，由于血糖控制不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致的各種糖尿病并發(fā)癥是老年T2DM病人致死致殘的主要原因，給老年人的生命和生活質(zhì)量帶來極大威脅，給病人家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前，胰島素以其控制血糖療效好，不良反應(yīng)小而被廣大老年T2DM病人接受。但研究發(fā)現(xiàn)，胰島素使用超過5年以上的老年T2DM病人會出現(xiàn)胰島素抵抗，同時伴隨多項炎癥因子水平的改變，胰島素在控制血糖的臨床療效上受到一定程度的影響[1]。圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能減退，導(dǎo)致雌激素水平下降，出現(xiàn)維生素D流失現(xiàn)象，因此絕經(jīng)期女性普遍存在維生素D缺乏現(xiàn)象，而罹患T2DM的絕經(jīng)期女性維生素D缺乏現(xiàn)象更為嚴(yán)重。而25羥維生素 D[25(OH) D]的缺乏與胰島素抵抗的發(fā)生關(guān)系極為密切[2]?；诖?，本研究通過調(diào)查分析2016～2019年在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院及南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院就診的絕經(jīng)期女性T2DM病人，評價補充25(OH) D對絕經(jīng)期T2DM病人的應(yīng)用效果及安全性，以期指導(dǎo)絕經(jīng)期T2DM病人的治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016～2019年在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院及南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院就診的絕經(jīng)期女性T2DM病人(病程超過5年以上)，觀察組32例，年齡60～80歲，平均(70.1±4.1)歲，對照組32例，年齡62～81歲，平均(71.2±4.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病例資料詳實完整，且符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病病人、惡性腫瘤病人、甲狀旁腺退行性改變病人以及近3個月補充維生素D的病人。2組病人年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人簽署知情同意書。

1.2 方法 對絕經(jīng)期T2DM病人進(jìn)行健康宣教，適當(dāng)運動并控制飲食。所有病人均采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)聯(lián)合胰島素泵治療(生物合成人胰島素注射液，丹麥諾和諾德制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格3 mL：300 U，批號：160306)。觀察組在此基礎(chǔ)上給予阿法骨化醇軟膠囊(主要成分1, 25-羥基維生素D3，昆明貝克諾頓制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.25μg，批號：161207)0.5μg，1次/d口服，3個月為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例抽取空腹靜脈血5 mL，同時餐后2 h采集靜脈血3 mL，待血液標(biāo)本徹底凝固，以離心半徑8 cm，3000 r/min離心10 min進(jìn)行血清分離，于-20 ℃冰箱保存，所有標(biāo)本避免脂血、溶血和黃疸。采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀及配套試劑盒檢測血糖；采用伯樂D10糖化血紅蛋白儀及配套檢測試劑盒，以HPLC法檢測HbA1c；采用ELISA法檢測血清中IL-6、IL-13和IL-17水平；采用羅氏Cobas 6000及配套試劑檢測血漿CRP水平。以上項目均通過室間質(zhì)評及性能驗證，以上各項指標(biāo)的檢測均嚴(yán)格按照試劑盒說明書及全國臨床檢驗操作規(guī)程(第4版)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2組血糖指標(biāo)水平比較 干預(yù)前，觀察組FPG、餐后2 h血糖和HbA1c水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后，觀察組FPG、餐后2 h血糖和HbA1c水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.567、8.039、13.995，均P< 0.01)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后血糖指標(biāo)水平比較

2.2 2組炎癥因子水平比較 干預(yù)前，2組IL-6和CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組IL-6和CRP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.312、7.799，均P< 0.01)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后炎癥因子水平比較

2.3 2組神經(jīng)病變因子水平比較 干預(yù)前，2組IL-13和IL-17水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義;干預(yù)后，觀察組IL-13水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.647，P< 0.01)；IL-17水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.65，P<0.01)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后神經(jīng)病變因子水平比較

3 討論

目前，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為誘發(fā)T2DM的首要因素是胰島素抵抗，多種基因發(fā)生變異并相互影響，產(chǎn)生眾多細(xì)胞因子，導(dǎo)致胰島細(xì)胞狀態(tài)由正常轉(zhuǎn)變?yōu)榇鷥敚匆葝uB細(xì)胞釋放胰島素量顯著增多。隨著T2DM疾病進(jìn)程，胰島B細(xì)胞進(jìn)入失代償階段，細(xì)胞生理機能嚴(yán)重受損，分泌的高濃度胰島素使靶細(xì)胞對胰島素不敏感，最終發(fā)展為胰島素抵抗伴胰島素分泌不足的T2DM[3]。

眾多學(xué)說闡釋了胰島素抵抗的機制，如炎癥介質(zhì)和氧化應(yīng)激可以參與胰島素抵抗的形成，內(nèi)分泌以及胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙影響胰島素功能，參與胰島素抵抗發(fā)生發(fā)展[4]。其中，炎癥介質(zhì)導(dǎo)致胰島素抵抗的機制近年來備受關(guān)注。在慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)下，炎癥因子可以阻礙胰島素受體的酪氨酸發(fā)生磷酸化，使胰島素傳導(dǎo)信號減弱，即炎癥因子借助內(nèi)分泌和旁分泌途徑，干擾胰島素信號傳導(dǎo)，對胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生干擾，引發(fā)胰島素抵抗的發(fā)生[5]。有研究表明，IL-6是胰島素抵抗和T2DM發(fā)生的重要因素，其可以影響胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，還會促進(jìn)脂解作用[6]；CRP可以通過激活補體使細(xì)胞裂解、激活淋巴細(xì)胞的同時分泌細(xì)胞因子，影響胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，引發(fā)高血糖、高血脂，進(jìn)而誘發(fā)胰島素抵抗[7]；通過模型校正發(fā)現(xiàn)，IL-17在糖尿病周圍血管病變的微血管并發(fā)癥中發(fā)揮重要的作用，其與胰島素抵抗的發(fā)生具有聯(lián)系[8]；此外，IL-13是一種主要由激活的Th2細(xì)胞產(chǎn)生的具有多功能免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，其可以抑制單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子和前列腺素，是胰島素抵抗發(fā)生的保護性因子[9]。

維生素D不僅調(diào)控機體對鈣、磷的代謝，促進(jìn)骨骼的發(fā)育，近年來發(fā)現(xiàn)其與糖尿病、多囊卵巢綜合征等內(nèi)分泌疾病的發(fā)生密切相關(guān)。絕經(jīng)期婦女由于生理周期的結(jié)束，導(dǎo)致人體內(nèi)雌激素分泌減少，維生素D出現(xiàn)大量流失。近年來隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)T2DM病人體內(nèi)維生素D的嚴(yán)重缺乏與胰島素抵抗存在密切相關(guān)性，補充活性維生素D，可促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運，刺激胰島B細(xì)胞上胰島素受體的表達(dá)，從而控制人體內(nèi)葡萄糖水平。也有研究顯示，維生素D水平缺乏導(dǎo)致病人胰島B細(xì)胞分泌胰島素異常和胰島素的抵抗發(fā)生[10]。本研究數(shù)據(jù)顯示，在進(jìn)行維生素D補充后，絕經(jīng)期T2DM病人體內(nèi)炎性因子IL-6、IL-17和CRP水平均顯著降低，而IL-13水平顯著增高，且FPG、餐后2 h血糖以及HbA1c均控制在理想的范圍內(nèi)，提示補充活性維生素D聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療是一種安全、有效的治療方法，值得在絕經(jīng)期T2DM病人臨床治療中推廣應(yīng)用。