王旭 杜斌 孫光權(quán)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)作為病理學(xué)特征較為復(fù)雜的慢性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜炎、骨與軟骨破壞等[1]。90%的RA病變累及足踝，尤其前足，因其小滑膜關(guān)節(jié)較多。臨床上拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)半脫位或脫位、錘狀趾畸形等類風(fēng)濕前足畸形較為常見[2]。前足畸形發(fā)展至晚期，往往保守治療無效，需經(jīng)手術(shù)治療來減輕疼痛、糾正畸形及改善功能。老年類風(fēng)濕前足畸形病人分為年輕發(fā)病的RA(YORA)病人與老年發(fā)病的RA(EORA)病人。相較于YORA病人，EORA病人雖然病程較短，但其疾病活動(dòng)度更高，被侵蝕的關(guān)節(jié)更多[3-4]，加上藥物治療的預(yù)后情況較差[5]，前足畸形發(fā)展至晚期也更為迅速。同時(shí),YORA病人前足病變?cè)缙谖唇?jīng)正規(guī)診治，隨著年齡增大，步入老年時(shí)因其病程較長，前足畸形往往已發(fā)展至晚期。因此，臨床上不管是YORA病人還是EORA病人，其前足畸形病變以晚期常見，并以外科手術(shù)治療為主。本次研究選取2015年5月至2019年12月于江蘇省中醫(yī)院骨科接受第1跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第2～5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)治療的30例老年類風(fēng)濕前足畸形病人作為研究對(duì)象，分析第1跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第2～5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)對(duì)其前足畸形的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選擇 采用回顧性病例分析，選擇2015年5月至2019年12月在江蘇省中醫(yī)院骨科收治的老年類風(fēng)濕前足畸形病人共30例(48足)，女28例，男2例，年齡60～77歲，平均(65.17±5.48)歲，單足12例，雙足18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年美國和歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合推出的RA分類標(biāo)準(zhǔn);(2)RA處于非活動(dòng)期;(3)年齡≥60歲;(4)拇外翻畸形嚴(yán)重;(5)伴有第2～5跖趾關(guān)節(jié)不同程度半脫位或脫位;(6)病人基礎(chǔ)狀況良好，可耐受手術(shù);(7)均由同一組醫(yī)師完成手術(shù);(8)相關(guān)病歷及手術(shù)前后影像對(duì)比等資料充足。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)RA病變累及中后足;(2)合并足部血管、神經(jīng)病變。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，并請(qǐng)麻醉科會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以排除手術(shù)禁忌。術(shù)前應(yīng)保持前足部皮膚完整清潔。若病人伴有足癬，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)外用抗真菌類藥物。所有病人術(shù)中預(yù)防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)過程 所有病人在腰硬聯(lián)合或全麻下，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾并使用止血帶。取第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)切口約3 cm，依次切開皮膚及皮下組織，暴露第1跖趾關(guān)節(jié)，用矢狀鋸切除第1跖骨頭遠(yuǎn)端約5 mm，截骨面呈外翻10°～15°與背伸20°～25°(具體角度根據(jù)病人足外觀進(jìn)行調(diào)整)。平行于跖骨頭截骨面，近節(jié)趾骨基地切除3～5 mm，對(duì)合兩截骨面并觀察對(duì)線。接著從內(nèi)至外逐一切除第2～5跖骨頭與其相對(duì)應(yīng)的近節(jié)趾骨基底部，截面呈現(xiàn)自背側(cè)遠(yuǎn)端至跖面近端的斜面，調(diào)整各跖骨殘留長度并排列成弧形。然后第1跖趾關(guān)節(jié)使用板釘固定，第2～5跖趾關(guān)節(jié)使用克氏針固定。最后沖洗、縫合及包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，臥床休息，墊高患足緩解水腫。術(shù)后第4～6周后拔除克氏針并指導(dǎo)病人鍛煉跖趾關(guān)節(jié)的跖曲和背伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后定期至門診行影像學(xué)檢查，待融合關(guān)節(jié)骨性愈合后可下地負(fù)重。

1.5 療效評(píng)價(jià) 臨床觀察指標(biāo)包括手術(shù)前后相對(duì)應(yīng)的拇外翻角(HVA)、第1～2跖骨間角(IMA)、VAS疼痛評(píng)分及美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)前足功能評(píng)分。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，8～10分為差。AOFAS前足功能評(píng)分包括疼痛(40分)、功能(45分)、力線(15分)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況 30例(48足)病人全部隨訪成功，隨訪時(shí)間8～48個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(23.0±9.9)個(gè)月。術(shù)后切口均為一期愈合，末次隨訪行影像學(xué)檢查示，除2例(2足)外，其余28例(46足)第1跖趾關(guān)節(jié)均實(shí)現(xiàn)骨性愈合，融合率為95.8%，無切口感染、畸形復(fù)發(fā)、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

2.2 臨床觀察指標(biāo) 術(shù)后HVA、IMA及VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01)，見表1。

表1 治療前后臨床指標(biāo)比較

注：女性，70歲，因“雙前足疼痛、畸形20年，加重1個(gè)月”于2019年6月入住江蘇省中醫(yī)院骨科，診斷為雙側(cè)類風(fēng)濕前足畸形，既往多次保守治療效果不顯，至我院行雙側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)融合+第2～5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)。術(shù)程順利，出院前未訴明顯不適，行影像學(xué)檢查示拇外翻等畸形得到明顯糾正，左足HVA術(shù)后糾正至8.2°，IMA糾正至6.1°圖1 典型病例術(shù)前術(shù)后照片

3 討論

拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位為類風(fēng)濕足常見畸形。前足支撐足弓，吸收震動(dòng)，將下肢垂直方面的力轉(zhuǎn)換為水平向前推進(jìn)的力[6]。因此RA引起的前足畸形嚴(yán)重影響足部功能及生活質(zhì)量。根據(jù)本次研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，相較于非老年病人，老年類風(fēng)濕前足畸形病人具有以下特點(diǎn)：(1)女性病人多見，且占據(jù)更大比例;(2)病程更長，通常已發(fā)展至晚期;(3)保守治療效果不佳;(4)前足內(nèi)、外側(cè)柱病變程度重，關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等退變明顯;(5)骨質(zhì)量較差，常伴有骨質(zhì)疏松等;(6)外科手術(shù)方案的選擇性更少，操作需更加謹(jǐn)慎，盡量避免二次手術(shù)。

大多數(shù)老年RA病人，其前足畸形往往已發(fā)展至晚期，保守治療效果不明顯，外科手術(shù)成為首選治療方案。治療包括第1跖趾關(guān)節(jié)與第2～5跖趾關(guān)節(jié)的處理。

對(duì)第1跖趾關(guān)節(jié)的處理分為保留關(guān)節(jié)的手術(shù)與前足再造術(shù)。前足再造術(shù)又有關(guān)節(jié)置換術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)之分。

保留第1跖趾關(guān)節(jié)的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于保留跖骨頭以便二次手術(shù)，同時(shí)保留更多的前足活動(dòng)度。其弊端在于跖骨疼痛解除不徹底。不少病人術(shù)后前足存在殘留疼痛，需二次手術(shù)補(bǔ)救[9]。臨床上老年類風(fēng)濕前足畸形病人的前足內(nèi)側(cè)柱病變程度較重，軟組織條件不佳，骨質(zhì)量也較差，而保留關(guān)節(jié)術(shù)對(duì)軟組織條件、骨質(zhì)量等要求較高，加上術(shù)后跖骨疼痛的復(fù)發(fā)概率較高，老年人在二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)上也高于其他人群，因此該術(shù)式不太適用。

關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠保留老年病人在術(shù)后日常生活所需的第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。其弊端在于術(shù)后存在植入物失敗的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。本次研究觀察到，老年RA前足畸形病人普遍存在骨質(zhì)疏松，此因素將會(huì)影響術(shù)中截骨、假體植入等操作，使得術(shù)后自身骨組織與假體結(jié)合效果較差，另外假體的費(fèi)用相對(duì)昂貴，因此該術(shù)式應(yīng)當(dāng)慎用。

本研究對(duì)老年類風(fēng)濕前足畸形病人的第1跖趾關(guān)節(jié)采用關(guān)節(jié)融合術(shù)。大量長期隨訪及對(duì)照研究結(jié)果支持使用該術(shù)式[12-14]。本研究觀察到，該術(shù)式具有恢復(fù)足內(nèi)側(cè)縱弓負(fù)重、維持矯形效果、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢，隨訪期間病人均未出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)等情況。關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然無法保留第1跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，但是根據(jù)隨訪結(jié)果，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15]，術(shù)后老年病人的日?；顒?dòng)能力并未受到限制，術(shù)后的足部功能基本滿足日常生活所需。

跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)的內(nèi)固定方式在不斷更新。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16]，本次研究觀察到解剖型鎖定鈦板能為跖趾關(guān)節(jié)融合提供堅(jiān)固的結(jié)構(gòu)；且接骨板加拉力螺釘?shù)穆?lián)合內(nèi)固定方式最為穩(wěn)定，跖趾關(guān)節(jié)融合率較高。也有學(xué)者指出，鎖定鈦板會(huì)增加術(shù)后骨折不愈合的概率[17]，但隨訪時(shí)間未達(dá)到長期研究的要求。另外融合的位置同樣影響手術(shù)效果。最佳的跖趾關(guān)節(jié)背伸位置已證實(shí)為20°～25°，且鋼板放置太靠近端會(huì)導(dǎo)致融合時(shí)拇趾過度背伸從而影響臨床效果[18]。本研究在術(shù)中根據(jù)病人不同的足外觀情況將跖趾關(guān)節(jié)背伸角度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，避免術(shù)后因拇趾力線異常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛。

第2～5跖趾關(guān)節(jié)的處理包括關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)以及跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)僅適用于輕中度畸形，老年RA病人第2～5跖趾關(guān)節(jié)病變往往較重，因此并不適用。而跖趾關(guān)節(jié)置換后的第2～5跖趾關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)脫位，加上手術(shù)部位較多、費(fèi)用相對(duì)較高，置換手術(shù)同樣不適用。本次研究發(fā)現(xiàn)，跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)不僅操作簡便，且療效確切，術(shù)后并發(fā)癥較少。既往文獻(xiàn)也支持選擇此術(shù)式[19]。跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)的弊端在于術(shù)后骨膜再生通常引發(fā)跖痛癥。因此本研究在對(duì)第2～5跖趾關(guān)節(jié)的處理過程中，通過調(diào)整各跖骨殘留長度使其排列成弧形，能夠有效避免跖痛癥的復(fù)發(fā)。

根據(jù)本次研究結(jié)果，結(jié)合既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，第1跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第2～5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)治療老年類風(fēng)濕前足畸形的療效確切。但如需進(jìn)一步驗(yàn)證其作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的可行性，還應(yīng)增加納入研究的樣本量、設(shè)置對(duì)照的治療方案、延長隨訪時(shí)間以及完善評(píng)價(jià)方法等。