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        第1跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)治療老年類(lèi)風(fēng)濕前足畸形

        2021-07-03 01:53:20王旭杜斌孫光權(quán)
        實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2021年6期
        關(guān)鍵詞:跖趾跖骨類(lèi)風(fēng)濕

        王旭 杜斌 孫光權(quán)

        類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)作為病理學(xué)特征較為復(fù)雜的慢性炎癥性疾病,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜炎、骨與軟骨破壞等[1]。90%的RA病變累及足踝,尤其前足,因其小滑膜關(guān)節(jié)較多。臨床上拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)半脫位或脫位、錘狀趾畸形等類(lèi)風(fēng)濕前足畸形較為常見(jiàn)[2]。前足畸形發(fā)展至晚期,往往保守治療無(wú)效,需經(jīng)手術(shù)治療來(lái)減輕疼痛、糾正畸形及改善功能。老年類(lèi)風(fēng)濕前足畸形病人分為年輕發(fā)病的RA(YORA)病人與老年發(fā)病的RA(EORA)病人。相較于YORA病人,EORA病人雖然病程較短,但其疾病活動(dòng)度更高,被侵蝕的關(guān)節(jié)更多[3-4],加上藥物治療的預(yù)后情況較差[5],前足畸形發(fā)展至晚期也更為迅速。同時(shí),YORA病人前足病變?cè)缙谖唇?jīng)正規(guī)診治,隨著年齡增大,步入老年時(shí)因其病程較長(zhǎng),前足畸形往往已發(fā)展至晚期。因此,臨床上不管是YORA病人還是EORA病人,其前足畸形病變以晚期常見(jiàn),并以外科手術(shù)治療為主。本次研究選取2015年5月至2019年12月于江蘇省中醫(yī)院骨科接受第1跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第2~5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)治療的30例老年類(lèi)風(fēng)濕前足畸形病人作為研究對(duì)象,分析第1跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第2~5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)對(duì)其前足畸形的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 對(duì)象選擇 采用回顧性病例分析,選擇2015年5月至2019年12月在江蘇省中醫(yī)院骨科收治的老年類(lèi)風(fēng)濕前足畸形病人共30例(48足),女28例,男2例,年齡60~77歲,平均(65.17±5.48)歲,單足12例,雙足18例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2010年美國(guó)和歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合推出的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn);(2)RA處于非活動(dòng)期;(3)年齡≥60歲;(4)拇外翻畸形嚴(yán)重;(5)伴有第2~5跖趾關(guān)節(jié)不同程度半脫位或脫位;(6)病人基礎(chǔ)狀況良好,可耐受手術(shù);(7)均由同一組醫(yī)師完成手術(shù);(8)相關(guān)病歷及手術(shù)前后影像對(duì)比等資料充足。

        排除標(biāo)準(zhǔn):(1)RA病變累及中后足;(2)合并足部血管、神經(jīng)病變。

        1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查,并請(qǐng)麻醉科會(huì)診,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以排除手術(shù)禁忌。術(shù)前應(yīng)保持前足部皮膚完整清潔。若病人伴有足癬,術(shù)前應(yīng)適當(dāng)外用抗真菌類(lèi)藥物。所有病人術(shù)中預(yù)防性使用抗生素。

        1.3 手術(shù)過(guò)程 所有病人在腰硬聯(lián)合或全麻下,取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾并使用止血帶。取第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)切口約3 cm,依次切開(kāi)皮膚及皮下組織,暴露第1跖趾關(guān)節(jié),用矢狀鋸切除第1跖骨頭遠(yuǎn)端約5 mm,截骨面呈外翻10°~15°與背伸20°~25°(具體角度根據(jù)病人足外觀進(jìn)行調(diào)整)。平行于跖骨頭截骨面,近節(jié)趾骨基地切除3~5 mm,對(duì)合兩截骨面并觀察對(duì)線。接著從內(nèi)至外逐一切除第2~5跖骨頭與其相對(duì)應(yīng)的近節(jié)趾骨基底部,截面呈現(xiàn)自背側(cè)遠(yuǎn)端至跖面近端的斜面,調(diào)整各跖骨殘留長(zhǎng)度并排列成弧形。然后第1跖趾關(guān)節(jié)使用板釘固定,第2~5跖趾關(guān)節(jié)使用克氏針固定。最后沖洗、縫合及包扎。

        1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,臥床休息,墊高患足緩解水腫。術(shù)后第4~6周后拔除克氏針并指導(dǎo)病人鍛煉跖趾關(guān)節(jié)的跖曲和背伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后定期至門(mén)診行影像學(xué)檢查,待融合關(guān)節(jié)骨性愈合后可下地負(fù)重。

        1.5 療效評(píng)價(jià) 臨床觀察指標(biāo)包括手術(shù)前后相對(duì)應(yīng)的拇外翻角(HVA)、第1~2跖骨間角(IMA)、VAS疼痛評(píng)分及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)前足功能評(píng)分。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0~2分為優(yōu),3~5分為良,6~8分為可,8~10分為差。AOFAS前足功能評(píng)分包括疼痛(40分)、功能(45分)、力線(15分)。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)完成情況 30例(48足)病人全部隨訪成功,隨訪時(shí)間8~48個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為(23.0±9.9)個(gè)月。術(shù)后切口均為一期愈合,末次隨訪行影像學(xué)檢查示,除2例(2足)外,其余28例(46足)第1跖趾關(guān)節(jié)均實(shí)現(xiàn)骨性愈合,融合率為95.8%,無(wú)切口感染、畸形復(fù)發(fā)、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

        2.2 臨床觀察指標(biāo) 術(shù)后HVA、IMA及VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01),見(jiàn)表1。

        表1 治療前后臨床指標(biāo)比較

        注:女性,70歲,因“雙前足疼痛、畸形20年,加重1個(gè)月”于2019年6月入住江蘇省中醫(yī)院骨科,診斷為雙側(cè)類(lèi)風(fēng)濕前足畸形,既往多次保守治療效果不顯,至我院行雙側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)融合+第2~5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)。術(shù)程順利,出院前未訴明顯不適,行影像學(xué)檢查示拇外翻等畸形得到明顯糾正,左足HVA術(shù)后糾正至8.2°,IMA糾正至6.1°圖1 典型病例術(shù)前術(shù)后照片

        3 討論

        拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位為類(lèi)風(fēng)濕足常見(jiàn)畸形。前足支撐足弓,吸收震動(dòng),將下肢垂直方面的力轉(zhuǎn)換為水平向前推進(jìn)的力[6]。因此RA引起的前足畸形嚴(yán)重影響足部功能及生活質(zhì)量。根據(jù)本次研究發(fā)現(xiàn),結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7-8],相較于非老年病人,老年類(lèi)風(fēng)濕前足畸形病人具有以下特點(diǎn):(1)女性病人多見(jiàn),且占據(jù)更大比例;(2)病程更長(zhǎng),通常已發(fā)展至晚期;(3)保守治療效果不佳;(4)前足內(nèi)、外側(cè)柱病變程度重,關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等退變明顯;(5)骨質(zhì)量較差,常伴有骨質(zhì)疏松等;(6)外科手術(shù)方案的選擇性更少,操作需更加謹(jǐn)慎,盡量避免二次手術(shù)。

        大多數(shù)老年RA病人,其前足畸形往往已發(fā)展至晚期,保守治療效果不明顯,外科手術(shù)成為首選治療方案。治療包括第1跖趾關(guān)節(jié)與第2~5跖趾關(guān)節(jié)的處理。

        對(duì)第1跖趾關(guān)節(jié)的處理分為保留關(guān)節(jié)的手術(shù)與前足再造術(shù)。前足再造術(shù)又有關(guān)節(jié)置換術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)之分。

        保留第1跖趾關(guān)節(jié)的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于保留跖骨頭以便二次手術(shù),同時(shí)保留更多的前足活動(dòng)度。其弊端在于跖骨疼痛解除不徹底。不少病人術(shù)后前足存在殘留疼痛,需二次手術(shù)補(bǔ)救[9]。臨床上老年類(lèi)風(fēng)濕前足畸形病人的前足內(nèi)側(cè)柱病變程度較重,軟組織條件不佳,骨質(zhì)量也較差,而保留關(guān)節(jié)術(shù)對(duì)軟組織條件、骨質(zhì)量等要求較高,加上術(shù)后跖骨疼痛的復(fù)發(fā)概率較高,老年人在二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)上也高于其他人群,因此該術(shù)式不太適用。

        關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠保留老年病人在術(shù)后日常生活所需的第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。其弊端在于術(shù)后存在植入物失敗的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。本次研究觀察到,老年RA前足畸形病人普遍存在骨質(zhì)疏松,此因素將會(huì)影響術(shù)中截骨、假體植入等操作,使得術(shù)后自身骨組織與假體結(jié)合效果較差,另外假體的費(fèi)用相對(duì)昂貴,因此該術(shù)式應(yīng)當(dāng)慎用。

        本研究對(duì)老年類(lèi)風(fēng)濕前足畸形病人的第1跖趾關(guān)節(jié)采用關(guān)節(jié)融合術(shù)。大量長(zhǎng)期隨訪及對(duì)照研究結(jié)果支持使用該術(shù)式[12-14]。本研究觀察到,該術(shù)式具有恢復(fù)足內(nèi)側(cè)縱弓負(fù)重、維持矯形效果、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì),隨訪期間病人均未出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)等情況。關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然無(wú)法保留第1跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能,但是根據(jù)隨訪結(jié)果,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15],術(shù)后老年病人的日常活動(dòng)能力并未受到限制,術(shù)后的足部功能基本滿(mǎn)足日常生活所需。

        跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)的內(nèi)固定方式在不斷更新。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16],本次研究觀察到解剖型鎖定鈦板能為跖趾關(guān)節(jié)融合提供堅(jiān)固的結(jié)構(gòu);且接骨板加拉力螺釘?shù)穆?lián)合內(nèi)固定方式最為穩(wěn)定,跖趾關(guān)節(jié)融合率較高。也有學(xué)者指出,鎖定鈦板會(huì)增加術(shù)后骨折不愈合的概率[17],但隨訪時(shí)間未達(dá)到長(zhǎng)期研究的要求。另外融合的位置同樣影響手術(shù)效果。最佳的跖趾關(guān)節(jié)背伸位置已證實(shí)為20°~25°,且鋼板放置太靠近端會(huì)導(dǎo)致融合時(shí)拇趾過(guò)度背伸從而影響臨床效果[18]。本研究在術(shù)中根據(jù)病人不同的足外觀情況將跖趾關(guān)節(jié)背伸角度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,避免術(shù)后因拇趾力線異常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛。

        第2~5跖趾關(guān)節(jié)的處理包括關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)以及跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)僅適用于輕中度畸形,老年RA病人第2~5跖趾關(guān)節(jié)病變往往較重,因此并不適用。而跖趾關(guān)節(jié)置換后的第2~5跖趾關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)脫位,加上手術(shù)部位較多、費(fèi)用相對(duì)較高,置換手術(shù)同樣不適用。本次研究發(fā)現(xiàn),跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)不僅操作簡(jiǎn)便,且療效確切,術(shù)后并發(fā)癥較少。既往文獻(xiàn)也支持選擇此術(shù)式[19]。跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)的弊端在于術(shù)后骨膜再生通常引發(fā)跖痛癥。因此本研究在對(duì)第2~5跖趾關(guān)節(jié)的處理過(guò)程中,通過(guò)調(diào)整各跖骨殘留長(zhǎng)度使其排列成弧形,能夠有效避免跖痛癥的復(fù)發(fā)。

        根據(jù)本次研究結(jié)果,結(jié)合既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,第1跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第2~5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)治療老年類(lèi)風(fēng)濕前足畸形的療效確切。但如需進(jìn)一步驗(yàn)證其作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的可行性,還應(yīng)增加納入研究的樣本量、設(shè)置對(duì)照的治療方案、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以及完善評(píng)價(jià)方法等。

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