高月清，陳秋君，戴少彬

指骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜精密，骨折部位常伴有血管、神經(jīng)、肌腱的綜合性損傷，加之病損局部的活動(dòng)量相對(duì)較大，預(yù)后周期漫長(zhǎng)且易受干預(yù)措施等因素的綜合影響[1]?？紤]到指骨功能對(duì)人體精細(xì)活動(dòng)的重要性、骨折畸形愈合對(duì)外在形態(tài)的嚴(yán)重?fù)p害，患者術(shù)后康復(fù)目標(biāo)也高于其他骨折部位。檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，指骨骨折患者臨床多采用多樣性護(hù)理、舒適護(hù)理進(jìn)行康復(fù)護(hù)理[2-3]，但精準(zhǔn)、規(guī)范性欠缺，一定程度上影響了康復(fù)效果。為優(yōu)化指骨骨折術(shù)后患者康復(fù)步驟，進(jìn)一步提升護(hù)理效果，本研究根據(jù)骨折愈合特點(diǎn)嘗試分階段開展康復(fù)護(hù)理，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年6月在本院骨一科住院治療的指骨骨折患者為研究對(duì)象。本研究獲得泉州海峽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(201)，入組患者均簽署研究項(xiàng)目知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～50歲；X線輔助檢查確診單側(cè)、單指閉合性骨折；手指未發(fā)生離斷且皮膚無缺損；手法無法復(fù)位，經(jīng)過克氏針交叉方式進(jìn)行內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：指掌關(guān)節(jié)有畸形或手術(shù)史；陳舊性骨折；凝血功能障礙；嚴(yán)重復(fù)合傷；認(rèn)知障礙或溝通不良。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入患者166例，根據(jù)隨機(jī)化原則，采用Excel生成隨機(jī)數(shù)字，奇數(shù)納入對(duì)照組、偶數(shù)納入觀察組各83例，干預(yù)全程嚴(yán)格遵循雙盲原則，即患者和護(hù)理人員對(duì)分組方式均不知情。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2實(shí)施方法

兩組手術(shù)及干預(yù)護(hù)理均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成，團(tuán)隊(duì)成員事先均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，確保手術(shù)效果或干預(yù)盡量同質(zhì)化。手術(shù)方法：行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)；止血均采用氣壓止血帶，手術(shù)切口均為側(cè)正中縱形切口，解剖復(fù)位或移位偏差<1 mm；術(shù)畢采用微型支架進(jìn)行適當(dāng)加壓和外固定。返回病房嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命指征(血壓、脈搏等)及患肢循環(huán)(顏色、溫度等)情況。

1.2.1對(duì)照組術(shù)后康復(fù)護(hù)理 采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理，具體措施： ①病房室溫控制在23～25℃，濕度控制45%～55%，空氣流通并保持室內(nèi)安靜；②疼痛干預(yù)，征詢同病房病友同意后，非休息時(shí)間段可播放電視節(jié)目轉(zhuǎn)移患者注意力。冰袋外裹毛巾墊于患肢下，術(shù)后抬高患肢使高于心臟水平位置，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解腫脹。疼痛較重患者配用鎮(zhèn)痛泵或口服鎮(zhèn)痛藥。③心理疏導(dǎo)，講解病情，闡述療法，分享案例等。④飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)攝入水果、魚湯、蛋類、豆制品等，禁食高脂肪、高膽固醇食物，如動(dòng)物內(nèi)臟等，清淡烹飪方式，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。⑤輔具使用，外固定支架使用及維護(hù)，外露固定針包裹紗布并及時(shí)去除針眼焦痂和分泌物。⑥康復(fù)訓(xùn)練，早期(外支架拆除前)觸摸小盒內(nèi)塑料或毛絨玩具以促進(jìn)觸覺恢復(fù)，后期(外支架拆除后)進(jìn)行指腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)以促進(jìn)功能恢復(fù)，提高耐力等?；颊叱鲈汉笈c責(zé)任醫(yī)生、主管護(hù)士通過微信、電話等形式保持聯(lián)系，每月進(jìn)行1次隨訪，簡(jiǎn)單指導(dǎo)其出院后的康復(fù)鍛煉方式及時(shí)長(zhǎng)。

1.2.2觀察組分期重點(diǎn)康復(fù)護(hù)理 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上根據(jù)不同康復(fù)階段強(qiáng)化重點(diǎn)康復(fù)鍛煉環(huán)節(jié)，具體見表2。

1.3評(píng)價(jià)方法 于出院4個(gè)月返院復(fù)診時(shí)進(jìn)行患指康復(fù)效果評(píng)價(jià)。①患指關(guān)節(jié)功能。采用美國(guó)手外科協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(TAFS)[4]對(duì)患指關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定?？傊鲃?dòng)屈曲度>220°為優(yōu)，180～220°為良，<180°為差。②患肢功能評(píng)價(jià)?；贾P(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：采用Carroll量表[5]，對(duì)患者抓握(4種規(guī)格木塊)、握(2種規(guī)格圓柱體)、側(cè)捏(木板條)、捏(不同規(guī)格木球和鋼柱)、放置(鋼圈套于釘上、熨斗放置于擱板上)、旋前和旋后(動(dòng)作完成情況)6項(xiàng)功能共33個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目動(dòng)作流暢順利完成計(jì)3分、完成動(dòng)作但耗時(shí)較長(zhǎng)或動(dòng)作笨拙計(jì)2分、其余情況計(jì)1分，總分范圍0～99分，得分越高表示患肢關(guān)節(jié)功能越好?；贾竟δ茉u(píng)價(jià)：采用Jebsen量表[6]對(duì)患者寫字、翻卡牌、拾起小物品放入容器內(nèi)、模仿進(jìn)食、堆放棋子、移動(dòng)大而輕的物品、移動(dòng)大而重的物品7個(gè)方面進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同Carroll量表，總分范圍0～21分，最終將其按百分制進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化后得分范圍0～100分，得分越高表示患肢基本功能相對(duì)越好。③患者康復(fù)滿意度。請(qǐng)患者對(duì)康復(fù)護(hù)理滿意度進(jìn)行總體評(píng)價(jià),分為滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)，根據(jù)自己的體驗(yàn)打鉤。④統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)后患指關(guān)節(jié)功能比較 對(duì)照組患指關(guān)節(jié)功能優(yōu)52例、良27例、差4例，觀察組優(yōu)72例、良11例、差0例。兩組比較，Z=13.963，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患指關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組。

2.2兩組干預(yù)后Carroll評(píng)分、Jebsen評(píng)分及住院時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)后Carroll評(píng)分、Jebsen評(píng)分及住院時(shí)間比較

2.3兩組康復(fù)護(hù)理滿意度比較 對(duì)照組滿意60例、一般18例、不滿意5例，觀察組依次為79例、2例，2例。兩組比較，Z=16.683，P=0.000，觀察組患者康復(fù)護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組。

3 討論

手是人體活動(dòng)最多的部位，其功能狀態(tài)是保障其精細(xì)活動(dòng)的基礎(chǔ)，該部位骨折約占全身骨折的9.13%，占比雖然不高，但治療康復(fù)過程中極易發(fā)生畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連等并發(fā)癥，給指骨復(fù)雜結(jié)構(gòu)的恢復(fù)帶來極大不便[7-8]。當(dāng)前，臨床術(shù)式及微型外固定技術(shù)不斷完善，但其僅能對(duì)局部血管、神經(jīng)、肌腱的原發(fā)性損傷進(jìn)行適當(dāng)修復(fù)，功能康復(fù)仍需針對(duì)性地采取護(hù)理措施[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組Carroll評(píng)分、Jebsen評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，這種差異與觀察組患者的患指關(guān)節(jié)功能得到更好的康復(fù)有關(guān)。從數(shù)據(jù)可以看出，觀察組(100%)患者患指關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(95.18%)，證實(shí)觀察組護(hù)理模式能很好契合指骨術(shù)后患者的康復(fù)過程。指骨骨折患者往往由于骨折近端組織受到骨間肌肉牽拉而導(dǎo)致局部組織向掌側(cè)位移，進(jìn)而導(dǎo)致指伸肌腱損傷或直接發(fā)生端離[10-11]。指骨手術(shù)患者往往需要配合輔助用具對(duì)局部組織進(jìn)行切開復(fù)位和固定，多數(shù)患者受其困擾而不愿主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致肌腱粘連或關(guān)節(jié)僵硬異常嚴(yán)重[12-13]。因此，根據(jù)患者康復(fù)現(xiàn)狀及康復(fù)規(guī)律，區(qū)別性開展護(hù)理項(xiàng)目有助于最大限度保護(hù)患者指關(guān)節(jié)功能。

本次結(jié)果數(shù)據(jù)還顯示，觀察組患者對(duì)護(hù)理內(nèi)容滿意度更好，也與該組患者分階段開展了不同康復(fù)項(xiàng)目有關(guān)。根據(jù)指骨術(shù)后患者康復(fù)特征，觀察組患者最初的康復(fù)重點(diǎn)集中于肢體感覺的恢復(fù)，進(jìn)而過渡到被動(dòng)鍛煉、主動(dòng)鍛煉、精細(xì)技能等環(huán)節(jié)，不同環(huán)節(jié)呈現(xiàn)出明顯的過渡環(huán)節(jié)，有助于患者穩(wěn)步提升指關(guān)節(jié)功能，患者在實(shí)踐過程中也能更好受益于各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容[14]。同時(shí)，觀察組護(hù)理模式對(duì)各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作的保持時(shí)間、間休時(shí)間、重復(fù)次數(shù)、鍛煉組數(shù)及次數(shù)均逐一進(jìn)行了量化設(shè)計(jì)、規(guī)定，患者在預(yù)后過程中有依可循，因而能獲得預(yù)期康復(fù)效果[15-16]。特別考慮到指關(guān)節(jié)是完成精細(xì)活動(dòng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，盡可能保障肌肉、神經(jīng)、血管等復(fù)雜結(jié)構(gòu)的完善性、統(tǒng)一性尤為重要?；颊咴缙趶?qiáng)制需要使用微型外固定支架，而支架使用將嚴(yán)重影響康復(fù)訓(xùn)練過程，觀察組在支架尚未拆除時(shí)針對(duì)性地設(shè)計(jì)了肢體感覺恢復(fù)過程，患者因此能在術(shù)后早期就開展功能練習(xí)，這也為后期其他項(xiàng)目的順利開展奠定基礎(chǔ)[17-18]。由于觀察組護(hù)理內(nèi)容及康復(fù)步驟較為復(fù)雜，因此，專項(xiàng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)在措施實(shí)施之前，即對(duì)全體患者進(jìn)行了專項(xiàng)培訓(xùn)，這也促使患者進(jìn)一步掌握康復(fù)知識(shí)，相輔相成，充分利用患者康復(fù)的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)局部病灶的功能恢復(fù)。

4 小結(jié)

骨折預(yù)后周期長(zhǎng)，指骨生理功能直接影響到精細(xì)活動(dòng)的完成度，因此，根據(jù)指骨骨折患者病情特征分階段開展康復(fù)護(hù)理尤為必要。本研究在傳統(tǒng)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，突出不同階段的康復(fù)要點(diǎn)及主要訓(xùn)練內(nèi)容，更有效地改善了患肢功能，提升了康復(fù)護(hù)理滿意程度。本研究的不足之處：效果指標(biāo)主要采用了量表評(píng)分，缺乏影像學(xué)資料，缺乏骨折端解剖生理學(xué)證據(jù)，后續(xù)研究有待進(jìn)一步完善。