張偉杰，方慶珊，秦艷東

南方醫(yī)科大學(xué)附屬第七醫(yī)院血液凈化中心，廣東佛山 528244

糖尿病常見(jiàn)微血管并發(fā)癥之一為糖尿病腎病，微量白蛋白尿發(fā)展成為高血壓、大量蛋白尿以及水腫等，患病具有隱匿性， 患者進(jìn)入至臨床期后發(fā)展為ESRD（終末期腎?。1]。 糖尿病腎病具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，和脂代謝功能紊亂、纖維化、炎癥反應(yīng)以及血液動(dòng)力學(xué)等存在關(guān)系，目前臨床并無(wú)確切治療方法，對(duì)于早期患者而言通常選擇綜合措施對(duì)糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，從而避免血管并發(fā)癥的產(chǎn)生。 達(dá)格列凈能夠?qū)δI小管葡萄糖重吸收產(chǎn)生抑制，有助于排泄葡萄糖，進(jìn)而改善血糖水平， 同時(shí)可將患者的血壓以及體質(zhì)量降低[2]。然而此藥物目前用藥存在局限性， 同時(shí)靶點(diǎn)作用較為單一。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的主要機(jī)制為氣陰兩虛以及毒損腎絡(luò)， 并且臨床研究表明中醫(yī)可改善患者的癥狀表現(xiàn)，對(duì)腎功能予以保護(hù)，呈現(xiàn)多靶點(diǎn)治療特征。 該次研究以2020 年1—12 月該院收治的70 例早期糖尿病腎病患者為研究對(duì)象， 分析百令片聯(lián)合達(dá)格列凈片治療早期糖尿病腎病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的70 例早期糖尿病腎病患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組35 例。 對(duì)照組男21 例，女14 例；年齡44～72 歲，平均年齡（55.1±2.6）歲，平均病程時(shí)間（2.3±0.4）年。 觀察組男20 例，女15例；年齡45～73 歲，平均年齡（56.2±2.7）歲，平均病程時(shí)間（2.3±0.4）年。 兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者經(jīng)過(guò)診斷為早期糖尿病腎?。蝗脒x患者均為氣陰兩虛辨證； 入選患者及其家屬均對(duì)該次研究知情，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：1 型糖尿病引發(fā)的早期腎損傷者；合并糖尿病急性并發(fā)癥者；患有肝脾胃疾病者；患有腫瘤和精神類疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組患者治療藥物為達(dá)格列凈，1 次/d，5 mg/次，晨間服用。 觀察組患者治療藥物為百令片聯(lián)合達(dá)格列凈片，達(dá)格列凈片用藥方式和對(duì)照組一致，百令片3 次/d，2 片/次。 觀察組以及對(duì)照組治療療程為4 周，持續(xù)治療2 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

比較觀察組以及對(duì)照組患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)，即血尿素氮、三酰甘油、總膽固醇；而后比較兩組患者治療前后的血糖指標(biāo)， 即空腹血糖以及糖化血紅蛋白；對(duì)比觀察組以及對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，即低血糖、過(guò)敏以及咽部不適。

1.5 效果評(píng)估

患者通過(guò)治療后顯效為癥狀消失， 尿白蛋白排泄率降低至正常范圍或者降低比例大于1/2， 血糖以及HbAlc 水平降低1/3 以上，24 h 尿蛋白定量降低大于1/2，腎功能無(wú)異常；有效為癥狀消失，血糖、HbAlc 和尿蛋白排泄率水平均有所改善，腎功能指標(biāo)無(wú)異常；無(wú)效為癥狀無(wú)改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)后并未發(fā)生變化。 總有效率為顯效率和有效率相加。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)分析對(duì)比

治療前通過(guò)軟件對(duì)比觀察組以及對(duì)照組患者血尿素氮、三酰甘油、總膽固醇水平，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后通過(guò)軟件對(duì)比觀察組以及對(duì)照組患者血尿素氮、三酰甘油、總膽固醇水平，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比[(±s)，mmol/L]

表1 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比[(±s)，mmol/L]

指標(biāo)時(shí)間觀察組(n=35)對(duì)照組(n=35)t 值P 值三酰甘油血尿素氮總膽固醇治療前治療后治療前治療后治療前治療后2.3±0.3 1.4±0.1 8.5±1.5 3.0±0.6 5.4±0.9 3.4±0.5 2.4±0.5 1.9±0.3 8.6±1.4 5.5±0.7 5.3±0.8 4.4±0.6 1.014 9.354 0.288 16.042 0.491 7.574 0.313<0.001 0.774<0.001 0.624<0.001

2.2 兩組血糖指標(biāo)分析對(duì)比

治療前兩組患者空腹血糖以及糖化血紅蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者空腹血糖以及糖化血紅蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的血糖指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者治療前后的血糖指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別空腹血糖（mmol/L）治療前治療后糖化血紅蛋白（%）治療前治療后觀察組(n=35)對(duì)照組(n=35)t 值P 值7.7±2.2 7.6±2.1 0.194 0.846 6.3±0.9 7.4±0.4 6.607<0.001 7.3±1.4 7.5±1.3 0.619 0.537 6.5±0.7 7.2±0.8 3.895<0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)分析對(duì)比

觀察組治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)患者例數(shù)為2 例，發(fā)生率為5.71%，對(duì)照組治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)患者例數(shù)為8 例， 發(fā)生率為22.86%， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

2.4 兩組治療效果分析對(duì)比

觀察組和對(duì)照組治療總有效率分別為97.14%和80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床治療效果對(duì)比[n(%)]

3 討論

糖尿病腎病的引發(fā)原因和發(fā)病機(jī)制臨床并無(wú)確切研究， 然而此種疾病和患者自身血糖狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)異常、 代謝異常以及蛋白非酶糖化產(chǎn)生的局部炎癥和損傷氧化應(yīng)激反應(yīng)存在關(guān)系， 對(duì)于糖尿病腎病進(jìn)行早期診斷和治療具有重要意義[4]。 伴隨患病率的提升，臨床研究顯示糖尿病腎病早期損傷指標(biāo)之一為尿蛋白，具有較高的靈敏度，檢測(cè)患者的尿蛋白可對(duì)自身糖尿病腎病病情情況進(jìn)行評(píng)估[5-6]。 糖尿病腎病為常見(jiàn)并發(fā)癥， 隨著糖尿病發(fā)病率的逐漸上升， 該疾病隨之增加。 糖尿病腎病主要引發(fā)因素為患者糖代謝異常，致使腎小球出現(xiàn)硬化，尿蛋白出現(xiàn)超標(biāo)。 該并發(fā)癥是引發(fā)糖尿病患者死亡的主要危險(xiǎn)因素， 主要癥狀表現(xiàn)為腎功能損傷以及水腫和蛋白尿，引發(fā)腎功能衰竭出現(xiàn)死亡，血液透析治療為該類患者主要治療方式， 為患者在治療過(guò)程中， 其血糖水平穩(wěn)定性與標(biāo)準(zhǔn)性對(duì)患者而言尤為重要。

糖尿病腎病的產(chǎn)生以及發(fā)展從無(wú)癥狀到有癥狀，依據(jù)Mogensen 分期分為：①腎小球高濾過(guò)期。此階段患者主要特征表現(xiàn)為腎臟肥大以及腎小球過(guò)濾增加，通常在患有糖尿病早期，尤其是糖耐量低減階段，并無(wú)顯著表現(xiàn)，通常用CT 或者B 超可發(fā)現(xiàn)腎臟肥大，尿微量蛋白以及生化檢驗(yàn)結(jié)果大部分為陰性。②靜息階段。腎小球受到損傷，運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)會(huì)產(chǎn)生微量白蛋白尿，然而靜息過(guò)程中其UARE 排泄率正常，24 h 微量白蛋白定量在30 mg 以下。③微量白蛋白尿階段?；颊叽藭r(shí)特征表現(xiàn)為持續(xù)性微量白蛋白尿，UARE 范圍20～200 μg/min，24 h 微量白蛋白定量范圍30～300 mg， 血壓正常范圍，通常會(huì)出現(xiàn)上升表現(xiàn)， 通常在UARE 小于70 μg/min后降低腎小球?yàn)V過(guò)率。 ④臨床期或者顯性糖尿病腎病期。 UARE 在200 μg/min 以上，24 h 微量白蛋白定量產(chǎn)生持續(xù)性蛋白尿，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)水腫。 ⑤腎功能衰退期。因?yàn)槟I病的加重會(huì)降低腎小球?yàn)V過(guò)率， 加重高血壓以及水腫等表現(xiàn)，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等表現(xiàn)，患者最終因?yàn)槟蚨景Y性昏迷、繼發(fā)感染以及心腦血管意外產(chǎn)生死亡。

達(dá)格列凈片屬于SGLT-2 抑制劑，經(jīng)過(guò)高選擇性對(duì)SGLT-2 進(jìn)行抑制，對(duì)于腎小管上皮細(xì)胞對(duì)于葡萄糖重吸收進(jìn)行減少， 有助于排泄尿糖， 進(jìn)而將血糖水平降低。 降糖效果和胰島功能更并無(wú)關(guān)系，即β 細(xì)胞功能以及胰島素敏感性[7]。 達(dá)格列凈片對(duì)于糖尿病腎病腎臟具有保護(hù)效果，藥物機(jī)制大致為：①緩解腎臟高濾過(guò)。 糖尿病腎病患者一般出現(xiàn)腎小球高濾過(guò)， 達(dá)格列凈片能夠?qū)⑩c以及葡萄糖重吸收減少，對(duì)管球反饋進(jìn)行修復(fù)，以免出現(xiàn)腎小球高濾過(guò)。 ②治療肥胖。 慢性腎臟病、高血壓以及糖尿病的主要危險(xiǎn)因素為肥胖。 有文獻(xiàn)報(bào)道肥胖引發(fā)的慢性腎臟病患病人數(shù)比前年增加20%～30%[8]。達(dá)格列凈片有助于排出尿糖的基礎(chǔ)上， 可將多余熱量進(jìn)行排出， 進(jìn)而降低體質(zhì)量， 從而降低慢性腎臟發(fā)生率。 ③降低血壓水平。 達(dá)格列凈片可加強(qiáng)尿鈉的排出，進(jìn)而改善患者的血壓水平， 同時(shí)可避免腎臟疾病的發(fā)展，將終末期腎病的發(fā)生率降低[9]。 ④達(dá)格列凈片每日服用5 mg 可降低微量白蛋白水平，和采用安慰劑患者進(jìn)行對(duì)比可知， 達(dá)格列凈片能夠降低患者微量白蛋白尿以及白蛋白尿的發(fā)生比例。 臨床研究表示達(dá)格列凈片能夠改善患者的血糖水平，對(duì)腎臟進(jìn)行保護(hù)[10]。 然而此藥物的臨床療效存在限制， 并且具有單一的靶點(diǎn)作用，因此需要對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合用藥。 百令片屬于一種中成藥，是通過(guò)人工培養(yǎng)的同種真菌以及天然冬蟲(chóng)夏草，可將患者自身免疫功能提升， 對(duì)腎小管上皮損傷程度減少， 改善脂質(zhì)過(guò)氧化， 加強(qiáng)血流量以及腎臟局部代謝，抑制TGF-β（生組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子），對(duì)腎臟纖維化程度改善，進(jìn)而對(duì)腎功能惡化程度抑制。 同時(shí)此藥物有助于修復(fù)腎小管上皮細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)再生的意義，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，對(duì)腎臟進(jìn)行保護(hù)[11-12]。 與此同時(shí)百令片能夠?qū)θ┨沁€原酶活性進(jìn)行抑制， 縮減系膜位置膠原合成效果，以免基底膜產(chǎn)生電荷變化或者通透性。 并且百令片能夠降低毛細(xì)血管靜水壓， 改善腎小球高濾過(guò)， 延緩腎小球硬化病情。 此藥物可充分發(fā)揮抗炎療效，改善脂質(zhì)代謝紊亂，修復(fù)損傷腎小管上皮細(xì)胞，以免增殖和擴(kuò)大腎小球系膜細(xì)胞。 該次研究結(jié)果表示治療前觀察組患者血尿素氮、三酰甘油、總膽固醇、空腹血糖以及糖化血紅蛋白水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療后對(duì)比兩組血尿素氮、三酰甘油、總膽固醇、 空腹血糖以及糖化血紅蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；此外觀察組以及對(duì)照組患者進(jìn)行治療后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.71%和22.86%， 說(shuō)明聯(lián)合用藥效果確切，同時(shí)安全性良好。

在對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中， 需要對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)指導(dǎo)，根據(jù)（1 000+年齡）×（80-100）公式詳細(xì)計(jì)算患者每天所需熱量，并將能量比例調(diào)整至蛋白質(zhì)25%、脂肪15%、碳水化合物60%，同時(shí)給予其適當(dāng)膳食纖維與微量營(yíng)養(yǎng)素，叮囑患者一日三餐定時(shí)、定量進(jìn)食[16]。告知患者食物應(yīng)以魚(yú)蝦、瘦肉、牛奶等動(dòng)物蛋白為主，并將其平均分配在三餐中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血鉀水平，若患者腎功能不全，應(yīng)禁止食用豆腐、豆干、黃豆等豆制品，對(duì)于血液中存在較低硒含量患者， 應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)硒處理，避免發(fā)生并發(fā)癥，碳水化合物食物應(yīng)以粗糧、玉米面、蕎麥面等粗纖維代替大米白面等精細(xì)米面，同時(shí)應(yīng)控制好脂肪攝入量，膽固醇攝入量每天低于0.3 g，若患者伴有高血壓，應(yīng)禁止食用腌制品、碳酸飲料、快餐品等食物，防止提升鈉鹽攝入量。 患者在治療過(guò)程中，鈣磷代謝藥物必不可少，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將藥物正確使用方式與使用意義告知患者，保證患者用藥正確性，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行定期抽血檢查，監(jiān)測(cè)患者血磷、血鈣及iPTH 水平，之后，依照患者檢查結(jié)果調(diào)整其用藥量與用藥方式。

綜上所述，糖尿病腎病在我國(guó)患病人數(shù)較多，通過(guò)百令片聯(lián)合達(dá)格列凈片治療早期糖尿病腎病可獲取確切的療效，能夠改善患者的相關(guān)指標(biāo)，將不良反應(yīng)發(fā)生率降低，保護(hù)患者的腎臟，屬于治療糖尿病腎病的有效治療方案。