張道楠，范曉芳

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院急診科，福建寧德 352100

糖尿病酮癥酸中毒是高血糖危象之一， 也是糖尿病患者的一種急性并發(fā)癥， 其病因及發(fā)病機制比較復(fù)雜， 主要是由患者體內(nèi)胰島素含量與血糖濃度嚴(yán)重失衡所致，同時創(chuàng)傷、感染、藥物因素等也會誘發(fā)該疾病。該病大多出現(xiàn)于糖尿病、 有糖尿病酮癥酸中毒病史者中，好發(fā)部位為呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)，患者會出現(xiàn)煩渴、多飲、乏力等典型癥狀，另外部分患者也會出現(xiàn)皮膚干燥、食欲減退、嗜睡等癥狀，出現(xiàn)腦水腫、低血鉀、低血糖等并發(fā)癥，該病發(fā)病較急且病情發(fā)展較快若不及時進行治療會對患者的生命造成嚴(yán)重影響，治療的同時護理措施是不可缺少的， 急診護理干預(yù)是對危重癥患者提供的護理措施， 其可穩(wěn)定患者的生命體征，為搶救贏得更多的時間[1-2]。該次研究主要對2018年8 月—2019 年10 月收治的41 例糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)用急診護理干預(yù)的影響進行分析。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院急診收治的82 例糖尿病酮癥酸中毒患者為該次研究對象， 采用隨機數(shù)表法將其分為對照組（n=41）和觀察組（n=41），對照組男、女各25 例、16 例；年齡45～76 歲，平均（63.5±6.8）歲。 觀察組男、女各26例、15 例；年齡46～76 歲，平均（63.4±6.5）歲。 經(jīng)過對比兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)檢查患者均符合糖尿病酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～76 歲；③臨床資料較全的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙難以配合的患者；②患有原發(fā)性血液疾病的患者；③合并慢性全身性疾病的患者[3]。 該文經(jīng)過該院倫理委員會的審核并獲批，家屬已知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)急救護理干預(yù)： 加強對患者病情的監(jiān)測，協(xié)助其呈正確的體位，若患者有意識模糊的情況則要強化巡視， 做好心電監(jiān)護并準(zhǔn)備好急救應(yīng)用的器械及藥品等，必要時給予其吸氧治療，開放靜脈通路遵醫(yī)囑給予其胰島素治療，詳細(xì)記錄24 h 液體出入量，患者恢復(fù)意識后根據(jù)其實際病情給予流質(zhì)食物， 當(dāng)其各項指標(biāo)趨于穩(wěn)定后改為粗纖維食物但要注意防止其出現(xiàn)便秘， 另外為其做好保暖措施并對患者的生活進行指導(dǎo)，告知其應(yīng)注意的事項，提醒患者一旦有不適要立即告知醫(yī)護理人員以便能及時處理進而保證治療的有效性[4]。

1.2.2 觀察組急救綜合護理干預(yù)：①預(yù)檢分診：患者入院后觀察其一般狀態(tài)、起病時間、發(fā)病前后情況、有無常見誘發(fā)因素，如飲食不當(dāng)、手術(shù)、胰島素治療不當(dāng)?shù)?，檢查其伴隨癥狀的嚴(yán)重程度，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀等，對患者的血糖、血酮體、pH 值進行檢測，當(dāng)血糖超過16.7～33.3 mmol/L 或55.5 mmol/L，血尿酮＞4.8 mmol/L，pH 值為6.9～7.2 時代表異常[5-6]。 根據(jù)患者的病情將其分為危急、危重、重癥、急癥及非急診5 種，依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療，對于危急患者其生命體征不穩(wěn)定， 若不緊急救治很快就會出現(xiàn)生命危險，所以應(yīng)分診立即安排搶救，對于危重患者其生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險，患者分診立即監(jiān)護重要生命體征，安排其優(yōu)先診治（＜10 min），對于重癥患者生命體征穩(wěn)定，但有變差的危險，分診處理安排急診優(yōu)先診治（＜30 min），對于急癥患者有急診情況但其病情穩(wěn)定，生命體征正常，安排急診流水順序就診（＜60 min），需每30 分鐘評估病情，非急診患者不屬于急診范疇，在240 min 內(nèi)診治[7-8]。②護理配合：患者入院立即安置，注意保暖并給予其低流量持續(xù)吸氧，同時對患者的呼吸、血壓、體溫等進行測量，抽血并快速建立靜脈輸液通道，立即將血液標(biāo)本送至生化室，以便能及時獲取血常規(guī)、血氣分析數(shù)值而為醫(yī)生提供有力依據(jù)。 遵醫(yī)囑及時給予患者補液及胰島素保證其有效輸入，輸液一般使用生理鹽水， 若患者有心力衰竭則補液速度可適當(dāng)減慢，確保2 h 內(nèi)輸入1 000～2 000 mL，當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L 左右改輸5%的葡萄糖液并加入速效胰島素，糾正其電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，處理誘因防止并發(fā)癥，如腦水腫、嚴(yán)重感染、腎衰竭等，密切監(jiān)測患者的生命體征、神志等情況，記錄24 h 出入量，必要時可導(dǎo)尿并記錄尿量， 準(zhǔn)確評估患者的失水程度為醫(yī)生提供輸液依據(jù)。 加強對患者的常規(guī)護理，注意對其口腔及皮膚的清潔。 若神志不清或已陷入昏迷的患者根據(jù)昏迷患者的護理措施實施護理[9-10]。③心理護理：患者病情嚴(yán)重容易出現(xiàn)各種負(fù)性情緒影響治療依從性， 所以對于意識清醒的患者醫(yī)護人員要積極與其溝通， 引導(dǎo)患者訴說自身想法評估心理狀態(tài)后給予針對性的心理疏導(dǎo)， 同時也可采用轉(zhuǎn)移注意力的方式向其講解以往糖尿病酮癥酸中毒預(yù)后效果較好患者的案例， 加強其治療的信心，鼓勵家屬要多陪患者，給予其理解和支持，使患者能感受到家人和醫(yī)護人員的關(guān)心， 促使其能積極配合治療及護理[11-12]。 ④健康教育：患者精神狀態(tài)較好時向其講解糖尿病酮癥酸中毒的基礎(chǔ)知識， 包括發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項等，對于患者提出的問題詳細(xì)耐心的解答， 盡最大可能滿足患者的需求促使其能遵醫(yī)囑。 醫(yī)護人員也可將糖尿病酮癥酸中毒的重點知識歸類總結(jié)制成健康手冊， 分發(fā)給患者及家屬， 以便其能隨時查看進而提高其對疾病知識的掌握情況[13]。⑤用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予患者胰島素治療，以靜脈滴注的方式給予治療， 注意操作前要將藥液充分搖勻，保證其沒有附著在瓶壁上，注射完成后觀察患者的反應(yīng)，記錄其血糖變化情況，同時可根據(jù)實際治療效果適當(dāng)調(diào)整滴注速度， 告知患者有不適癥狀時要立即告知，加強各項護理措施降低其低血糖、腦水腫的發(fā)生[14]。另外給予患者口服藥物時要告知其藥物的正確服用方法，對于年齡較大的患者其記憶力較差，可以將用藥方法及劑量標(biāo)記于藥盒上并設(shè)置鬧鐘以提醒患者按時用藥，同時提醒患者定要遵醫(yī)囑用藥，不可隨意添減藥物避免引發(fā)各種不良反應(yīng)而對治療效果造成影響[15]。⑥皮膚護理： 患者病情嚴(yán)重不能自行翻身就會導(dǎo)致皮膚受壓而出現(xiàn)壓力性損傷， 醫(yī)護人員要結(jié)合患者的具體情況定時翻身活動， 可用溫毛巾擦拭背部同時對其四肢進行適當(dāng)按摩， 促進血液循環(huán)的同時降低壓力性損傷的發(fā)生，另外為患者做好口腔清潔，預(yù)防感染的發(fā)生避免其病情加重。 ⑦環(huán)境護理：注意病房衛(wèi)生，定期清潔及消毒，合理控制室內(nèi)溫度及濕度，及時開窗通風(fēng)并未患者做好相應(yīng)的保暖措施避免感染， 盡可能為其提供一個舒適、整潔的治療環(huán)境[16]。⑧飲食護理：患者病情趨于穩(wěn)定后根據(jù)其實際病情結(jié)合患者的飲食喜好對飲食進行指導(dǎo)，對于意識清醒的患者可增加碳水化合物、維生素的攝入量，禁止食用動物脂肪、飽和脂肪，忌食辛辣、生冷等具有刺激性的食物，提醒患者要做好少量多餐，意識昏迷患者可采用胃管給予其流質(zhì)食物，以保證機體營養(yǎng)供給， 同時要盡可能多地食用價值高的食物，加強各項護理措施預(yù)防便秘的發(fā)生[17-18]。⑨并發(fā)癥護理： 患者若處于昏迷則應(yīng)加強對其口腔的護理以預(yù)防口腔炎的發(fā)生，注意對其會陰部分清潔，同時加強對患者足部的清潔以降低糖尿病足的發(fā)生， 患者長期臥床易出現(xiàn)壓力性損傷，可將下肢抬高10～15°，另外加強對患者脈搏、肢體顏色的監(jiān)測，綜合各項情況制定符合患者的護理方案，對于有腎衰竭、休克的患者醫(yī)護人員要密切監(jiān)測其生命體征防止出現(xiàn)意外。 ⑩運動護理：患者病情穩(wěn)定后醫(yī)護人員可指導(dǎo)其進行適當(dāng)?shù)倪\動，如散步、打太極拳等，每次時間應(yīng)控制在30 min 左右，可依據(jù)患者的耐受力逐漸增加訓(xùn)練強度及時間， 促進機體血液循環(huán)的同時改善患者的內(nèi)分泌進而加強其治療效果， 注意患者在訓(xùn)練期間醫(yī)護人員要全程陪伴并指導(dǎo)，防止其跌倒而加重病情。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者酸中毒糾正時間、 尿酮體轉(zhuǎn)陰時間及住院時間并作對比。 ②采用焦慮、抑郁（SAS、SDS）量表評估患者的負(fù)性情緒，量表各20 項，分4 級評分，臨界分值50 分， 其中50～59 分輕度焦慮/抑郁；60～69分中度焦慮/抑郁；>70 分重度焦慮/抑郁，分?jǐn)?shù)越高患者的焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重[19]。③對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括低血糖、急性腎損傷、腦水腫。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對比

觀察組酸中毒糾正時間、 尿酮體轉(zhuǎn)陰時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

組別酸中毒糾正時間（h）尿酮體轉(zhuǎn)陰時間（h）住院時間（d）觀察組(n=41)對照組(n=41)t 值P 值6.2±1.8 8.4±2.2 4.956＜0.001 12.6±4.2 16.5±4.5 4.057＜0.001 2.5±1.3 4.3±1.1 6.768＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評分對比

干預(yù)后觀察組SAS、SDS 評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評分對比[（±s），分]

組別SAS干預(yù)前干預(yù)后SDS干預(yù)前干預(yù)后觀察組(n=41)對照組(n=41)t 值P 值56.5±4.3 56.2±4.5 0.309 0.758 35.4±2.5 43.6±2.8 13.988＜0.001 55.3±4.5 55.6±4.2 0.312 0.756 34.2±3.6 44.8±3.8 12.967＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%）]

3 討論

糖尿病是臨床中常見慢性疾病， 目前沒有根治的方法，患者需要長期用藥配合飲食控制、堅持運動以控制血糖水平進而延緩病情的發(fā)展， 降低其并發(fā)癥的發(fā)生， 但實際治療中患者會受多種因素影響而導(dǎo)致血糖控制效果不理想， 若其長期處于高血糖水平就會引發(fā)并發(fā)癥，常見的是糖尿病酮癥酸中毒，其好發(fā)于18～30歲及41～60 歲年齡段人群中，且男性多于女性。 糖尿病好發(fā)于老年人群， 近些年受人口老齡化速度的影響促使糖尿病患者越來越多， 這在一定程度上也增加了糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病率，患者會出現(xiàn)較多癥狀，如食欲減退、高血糖、水電解質(zhì)紊亂、多飲、昏迷等嚴(yán)重危及其生命，其起病較快，病情發(fā)展快且比較危重，患者需要及時治療，同時護理措施也是不可缺少的[20-22]。

糖尿病酮癥酸中毒患者送入急診室后臨床會給予常規(guī)急診護理，其重點在于患者的基礎(chǔ)護理，主要遵醫(yī)囑配合護理而未結(jié)合患者的實際情況給予綜合性護理， 且其重點在于疾病容易忽略患者的個人情緒進而降低其治療依從性， 且隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進步促使護理模式的不斷更新，患者對護理的要求越來越高，常規(guī)急救護理不能較好滿足患者的需求，對其心理、生活等方面缺乏護理進而影響患者對護理工作的滿意度，為改善這一問題需選擇一種高效的護理干預(yù)方法[23-24]。急診綜合護理干預(yù)是結(jié)合患者的實際病情從多方面提供護理服務(wù)， 其目的在于穩(wěn)定患者的生命體征后給予其心理、 飲食等方面的護理改善其負(fù)性情緒的同時加強患者治療的信心進而有效保證其治療效果[25-26]。 患者入院后急診人員會對其病情情況進行評估， 及時抽血并送去生化室以獲得患者的各項數(shù)值等， 監(jiān)測患者的生命體征及神志等，及時將其信息反饋給醫(yī)生，有異常情況時協(xié)助醫(yī)生進行治療， 加強基礎(chǔ)護理并配合醫(yī)生實施救治， 臨床會根據(jù)患者的病情程度給予相應(yīng)的治療，急診治療應(yīng)提高循環(huán)血容量及組織灌注，控制患者的血糖和血漿滲透壓至正常水平， 糾正其水電解質(zhì)紊亂，同時針對發(fā)病誘因進行對應(yīng)治療防止腦水腫、嚴(yán)重感染、腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[27]。 治療過程中患者會因多種因素導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，這在極大程度上會降低其依從性，所以醫(yī)護人員要加強與患者的溝通，評估其心理狀況給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)， 還可講解成功案例加強其治療的信心， 讓家屬多陪伴并給予鼓勵及支持，另外詳細(xì)向其講解疾病的相關(guān)知識，耐心解答患者提出的問題， 將疾病重點知識歸類總結(jié)后制成健康手冊分發(fā)給患者，提高其對疾病的認(rèn)知水平，盡最大能力滿足患者的需求進而消除其負(fù)性情緒， 增加患者的配合度[28]。 根據(jù)醫(yī)囑對患者實施治療，過程中記錄其血糖變化情況可適當(dāng)調(diào)整滴注速度， 詳細(xì)向患者說明藥物的正確用法， 告知其應(yīng)注意的事項同時觀察患者用藥后的反應(yīng)一旦有異常情況立即對癥處理， 此外患者的長期臥床會出現(xiàn)壓力性損傷， 醫(yī)護人員會定期為其翻身活動， 用溫毛巾擦拭背部并進行按摩以促進血液循環(huán)，加強患者的口腔清潔預(yù)防感染避免病情加重，治療期間醫(yī)護人員會根據(jù)患者的病情制訂符合患者的飲食方案，針對不同給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，意識清醒的患者可增加碳水化合物、維生素的攝入量，禁止食用刺激性食物， 而對于昏迷患者則通過胃管給予流質(zhì)食物保證其機體營養(yǎng)， 另外醫(yī)護人員會根據(jù)患者的恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)倪\動，如散步，打太極拳等，合理控制時間， 可根據(jù)患者的耐受力逐漸增加訓(xùn)練強度及時間， 促進其血液循環(huán)的同時加強患者的治療效果進而加快其恢復(fù)速度， 提高患者對護理工作的滿意度[29]。有研究資料顯示[30]急診綜合護理干預(yù)在糖尿病酮癥酸中毒患者護理中可縮短其住院時間， 增加患者對護理工作的滿意度，與該研究結(jié)果一致。 該次研究結(jié)果顯示觀察組酸中毒糾正時間、 尿酮體轉(zhuǎn)陰時間及住院時間均短于對照組， 干預(yù)后觀察組SAS、SDS 評分低于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。 由此看來與常規(guī)急診護理干預(yù)對比， 急診綜合護理干預(yù)在糖尿病酮癥酸中毒患者護理中效果較好。

綜上所述， 對糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)用急診綜合護理干預(yù)可降低其并發(fā)癥， 縮短患者酸中毒糾正及尿酮體轉(zhuǎn)陰時間， 有效改善其負(fù)性情緒進而加快其恢復(fù)速度。