楊欣

齊齊哈爾市傳染病防治院肝病四科， 黑龍江齊齊哈爾 161000

乙型肝炎是我國(guó)的第一大傳染性疾病， 近年來(lái)乙型肝炎防控力度逐漸提升，其發(fā)病率有所下降，但是患者群體數(shù)量仍較為龐大，防治形勢(shì)嚴(yán)峻。 乙型肝炎對(duì)患者肝臟損害較大，隨病程進(jìn)展可導(dǎo)致肝硬化形成，而肝硬化不僅影響了肝功能， 而且可引起機(jī)體多系統(tǒng)功能異常，其中糖耐量異常較為常見(jiàn)，部分患者可發(fā)展為糖尿病，因而乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較高，需積極控制與治療，并提升患者的護(hù)理水平，促進(jìn)其預(yù)后改善[1]。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理是現(xiàn)代臨床護(hù)理的新模式，在慢性病護(hù)理中發(fā)揮了良好的效果[2]。 為進(jìn)一步探明優(yōu)質(zhì)護(hù)理在乙型肝炎肝硬化合并糖尿病患者臨床治療中的應(yīng)用效果，該次研究選擇2019 年1 月—2020 年1 月該院收治的90 例乙型肝炎肝硬化合并糖尿病患者作為研究對(duì)象，對(duì)比分析了優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)實(shí)施效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的90 例乙肝肝硬化合并糖尿病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為優(yōu)質(zhì)護(hù)理組（46 例）和對(duì)照組（44 例）。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組，男26 例，女20 例，年齡48～74歲，平均（61.08±13.02）歲；乙型肝炎病程5～15 年，平均（10.07±4.89）年；肝硬化病程2～4 年，平均（3.04±1.02）年；糖尿病病程1～3 年，平均（2.04±0.92）年。 對(duì)照組，男26 例，女18 例，年齡48～74 歲，平均（61.08±13.02）歲，乙型肝炎病程5～15 年，平均（10.07±4.89）年；肝硬化病程2～4 年，平均（3.04±1.02）年；糖尿病病程1～3 年，平均（2.04±0.92）年。 兩組在一般資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：乙型肝炎肝硬化繼發(fā)糖尿病者；臨床資料完整；患者和家屬自愿參與該次研究，并簽署知情同意書(shū)者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：非乙肝引起的肝硬化者；腎上腺、甲狀腺、胰腺等疾病繼發(fā)糖尿病者；合并酮癥酸中毒者；心肺等臟器嚴(yán)重功能不全者；孕產(chǎn)婦或哺乳期婦女；認(rèn)知功能異常者等。

1.3 方法

對(duì)照組患者按照乙型肝炎肝硬化控制要求， 按時(shí)用藥，密切監(jiān)測(cè)患者黃疸、腹水等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；密切觀(guān)察患者血糖變化，監(jiān)測(cè)降糖藥物使用后，是否出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，并實(shí)施糖尿病并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與控制等常規(guī)護(hù)理，做好消毒隔離措施，密切監(jiān)測(cè)肝功能及其他生化指標(biāo)等。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，如下。

1.3.1 全面評(píng)估與規(guī)劃 乙型肝炎肝硬化合并糖尿病患者，病情較為復(fù)雜，應(yīng)深入分析患者病史，總結(jié)患者基礎(chǔ)資料及臨床資料， 與主治醫(yī)師溝通交流分析患者病情及治療方案，綜合各方面信息，全面評(píng)估患者當(dāng)前病情，同時(shí)明確列出患者存在的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，并咨詢(xún)醫(yī)師討論確定干預(yù)措施， 進(jìn)而為患者制定個(gè)體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案。 此外，與患者和家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者的日常習(xí)慣、個(gè)性特征等信息，根據(jù)其治療與護(hù)理要求，進(jìn)一步調(diào)整護(hù)理方案。 治療過(guò)程中根據(jù)患者的病情進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，使之符合患者的具體需求。

1.3.2 用藥及指標(biāo)監(jiān)測(cè) 患者治療期間按醫(yī)囑按時(shí)給藥，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的體征癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)情況，并盡快通知醫(yī)師檢查評(píng)估，避免引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 密切監(jiān)測(cè)患者肝功能指標(biāo)變化，患者用藥后可引起肝功能指標(biāo)及其他指標(biāo)波動(dòng)，可導(dǎo)致肝損傷加重、腎損害等不良反應(yīng)，應(yīng)迅速通知醫(yī)師，及時(shí)調(diào)整用藥方案。磺胺類(lèi)利尿劑的應(yīng)用率較高， 但是其與二甲雙胍等藥物聯(lián)用可引發(fā)低血糖、低血鉀等情況不良反應(yīng)，應(yīng)注意避免聯(lián)合用藥，用藥后密切監(jiān)測(cè)，并調(diào)整好用藥間隔。嚴(yán)格實(shí)施血糖控制措施，做好每日血糖監(jiān)測(cè)，觀(guān)察用藥后患者血糖變化，并繪制血糖變化曲線(xiàn)，便于評(píng)估降糖效果，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)低血糖反應(yīng)，及時(shí)將評(píng)估結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師。

1.3.3 心理干預(yù)受病情影響， 患者多存在不同程度的焦慮抑郁情緒，對(duì)于臨床治療措施的實(shí)施較為不利，同時(shí)也影響了治療效果。 因此應(yīng)注意觀(guān)察患者的情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和干預(yù)，引導(dǎo)患者充分傾訴內(nèi)心的痛苦，宣泄不良情緒，減輕心理壓力。 組織安排患者進(jìn)行交流溝通，相互傾訴，緩解心理壓力，同時(shí)相互鼓勵(lì)增強(qiáng)治療信心，提高治療依從性。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為減輕肝臟負(fù)擔(dān)，患者需清淡飲食，嚴(yán)格控制鈉鹽攝入量，長(zhǎng)期堅(jiān)持低鹽低脂膳食。 同時(shí)應(yīng)控制每日攝入總熱量， 幫助患者設(shè)計(jì)一日3 餐或多餐食譜，明確規(guī)定碳水化合物、肉類(lèi)蔬菜水果的攝入量，推薦水煮、清蒸等首選烹飪方式，在控制熱量的前提下，保證營(yíng)養(yǎng)供給。 采用少食多餐的方法，便于穩(wěn)定控制血糖。 此外，指導(dǎo)家屬督促患者戒煙禁酒，避免進(jìn)一步加重肝損傷，加大血糖控制難度。

1.3.5 出院前指導(dǎo)出院前根據(jù)患者的具體情況， 給予一對(duì)一的健康宣教指導(dǎo)，向患者講解乙型肝炎、肝硬化及糖尿病相關(guān)發(fā)病機(jī)制及防控知識(shí)。 同時(shí)，結(jié)合患者病情說(shuō)明出院后治療方案及用藥注意事項(xiàng)。 為患者建立健康檔案，完善各項(xiàng)信息，根據(jù)患者病情危重程度每月隨訪(fǎng)1～2 次，隨訪(fǎng)中評(píng)估患者病情，及時(shí)給予就診或轉(zhuǎn)診建議， 并將隨訪(fǎng)信息及時(shí)錄入健康檔案。 通過(guò)打電話(huà)、微信、短信等方式，提醒患者及時(shí)來(lái)院復(fù)查。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 肝功能監(jiān)測(cè) 統(tǒng)計(jì)兩組患者肝功能指標(biāo)[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)]情況變化，對(duì)比兩組干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后指標(biāo)差異。

1.4.2 血糖監(jiān)測(cè) 統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后空腹血糖、 餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白指標(biāo)水平，對(duì)比兩組干預(yù)前后各指標(biāo)差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能

優(yōu)質(zhì)護(hù)理組患者干預(yù)3 個(gè)月后ALT、AST、TB、DB指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)比(±s)

組別優(yōu)質(zhì)護(hù)理組（n=46）對(duì)照組（n=44）t 值P 值A(chǔ)LT（U/L）AST（U/L）TB（μmol/L）DB（μmol/L）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后79.02±12.03 80.57±11.48 0.625 0.534 48.05±7.02 49.57±10.57 0.807 0.422 70.25±8.67 71.47±9.57 0.634 0.528 38.67±5.67 40.28±7.65 1.138 0.258 35.67±7.14 36.05±6.57 0.262 0.794 28.14±5.14 28.03±4.67 0.106 0.916 16.38±5.57 16.57±4.57 0.177 0.860 10.02±2.14 10.57±1.97 1.267 0.209

2.2 血糖水平

優(yōu)質(zhì)護(hù)理組患者干預(yù)3 個(gè)月后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)水平，顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血糖水平比較(±s)

表2 兩組患者血糖水平比較(±s)

組別優(yōu)質(zhì)護(hù)理組（n=46）對(duì)照組（n=44）t 值P 值空腹血糖（mmol/L）干預(yù)前干預(yù)后8.92±1.24 8.75±1.46 0.596 0.553 4.67±0.89 5.91±1.17 5.674＜0.001餐后2 h 血糖（mmol/L）干預(yù)前干預(yù)后12.72±2.27 12.85±1.67 0.308 0.759 7.62±2.12 8.84±1.68 3.017＜0.001糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前干預(yù)后8.73±1.52 8.67±1.43 0.193 0.848 6.04±1.56 7.15±1.96 2.979＜0.001

3 討論

乙型肝炎是臨床常見(jiàn)的肝病， 其病因主要為乙型肝炎病毒感染，患者感染后難以治愈，肝臟損害逐漸加重，最終引發(fā)肝硬化等嚴(yán)重肝功能損害。 肝硬化屬于一種不可逆的進(jìn)行性肝病,具有彌散性、反復(fù)性的特征[2]。乙型肝炎患者肝硬化發(fā)病后， 患者肝細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)不同程度的變性和壞死，直至完全喪失功能，同時(shí)也可累及周?chē)M織及全身，相關(guān)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，約50%以上的乙型肝炎肝硬化患者存在糖耐量異常， 若不及時(shí)控制與治療，可發(fā)展為糖尿病。 乙型肝炎肝硬化合并糖尿病進(jìn)一步加重了病情，需積極治療，同時(shí)進(jìn)一步提升護(hù)理要求，需積極優(yōu)化改進(jìn)臨床護(hù)理措施[6]。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是以患者為中心的現(xiàn)代護(hù)理模式， 對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行了優(yōu)化和完善， 提升了護(hù)理服務(wù)有效性和舒適性，可有效應(yīng)對(duì)復(fù)雜疾病患者的多樣化護(hù)理需求，護(hù)理效果較好[7-8]。 目前，優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式已經(jīng)廣泛應(yīng)用在慢性病護(hù)理中， 其在乙型肝炎肝硬化合并糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用也逐漸增多，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示[9-10]，優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)有效提升了患者肝功能改善效果， 患者ALT 和AST 指標(biāo)降幅可進(jìn)一步提升6%～28%， 而TB、DB 等指標(biāo)也可進(jìn)一步降低10%～30%。 該次研究也發(fā)現(xiàn)， 優(yōu)質(zhì)護(hù)理組干預(yù)3 個(gè)月后ALT（38.05±7.02）U/L、AST（28.67±5.67）U/L、TB（20.14±5.14）μmol/L、DB（6.02±2.14）μmol/L指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組（82.57±10.57） U/L、（72.28±7.65 ）U/L、（38.03±4.67）μmol/L、（17.57±1.97）μmol/L，可知優(yōu)質(zhì)護(hù)理有效提升了患者肝功能康復(fù)效果， 有助于改善患者預(yù)后。 當(dāng)前，優(yōu)質(zhì)護(hù)理已經(jīng)廣泛應(yīng)用于原發(fā)性糖尿病、肝源性糖尿病治療中，并取得了良好的應(yīng)用效果，與常規(guī)護(hù)理相比，患者空腹血糖可進(jìn)一步降低0.5～3.0 mmol/L，而餐后2h 血糖也可進(jìn)一步降低1.0～4.0 mmol/L，糖耐量受損改善效果顯著， 此外長(zhǎng)期實(shí)施有助于降低患者糖化血紅蛋白水平[11-12]。 該次研究對(duì)患者的血糖水平進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示優(yōu)質(zhì)護(hù)理組干預(yù)3 個(gè)月后空腹血糖（4.67±0.89）mmol/L、餐后2 h 血糖（7.62±2.12）mmol/l、糖化血紅蛋白（6.04±1.56）%指標(biāo)水平，顯著低于對(duì)照組（8.91±1.17）mmol/L、（12.84±1.68）mmol/L、（8.15±1.96）%，提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理可提升乙肝肝硬化合并糖尿病患者降糖效果，臨床應(yīng)用效果良好。

綜上所述， 乙肝肝硬化合并糖尿病患者積極實(shí)施針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可促進(jìn)其肝功能改善，并提升血糖控制效果，臨床應(yīng)用效果可靠。