張海萍

三明市第二醫(yī)院心內(nèi)科，福建三明 366000

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是我國(guó)常見的糖尿病類型，由于胰島功能減退所致，導(dǎo)致胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加，引起血糖水平異常升高、胰島素抵抗等一系列反應(yīng)[1-3]。 有研究指出[4]，由于T2DM 患者血糖水平處于異常升高狀態(tài)，長(zhǎng)期的高糖水平可引起脂代謝紊亂而導(dǎo)致血脂水平升高， 增加血液黏稠度及血管通透性，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步引發(fā)冠心?。╟oronary heart disease，CHD）。 由于T2DM合并CHD 尚缺乏有效的根治手段，臨床多以藥物干預(yù)為主。 美托洛爾是臨床治療心血管系統(tǒng)疾病的常用藥物， 可降低血壓和心率， 對(duì)糖代謝及胰島功能的影響小，故可用于糖尿病患者的治療。 但由于T2DM 患者的胰島功能出現(xiàn)異常， 而美托洛爾對(duì)胰島功能的恢復(fù)效果不佳。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑被證實(shí)可提高糖尿病患者的胰島素水平，有利于胰島功能的修復(fù)[5]。 但目前將上述兩種藥物聯(lián)合用于T2DM 合并CHD 患者的治療較少， 故該文將2017 年1 月—2019 年12 月接收的90 例患者納入研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的90 例T2DM 合并CHD 患者作為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：分別符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于T2DM、CHD 診斷[6-7]；無(wú)藥物過(guò)敏史；近1 個(gè)月未接受過(guò)DPP-4 抑制劑、美托洛爾治療；知情同意該研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙者；妊娠、哺乳期女性；合并活動(dòng)性感染者；1 型糖尿病患者； 合并酮癥酸中毒、糖尿病周圍神經(jīng)病等嚴(yán)重并發(fā)癥； 合并惡性腫瘤者。按隨機(jī)排列法分為參照組45 例，研究組45 例。 兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

90 例患者入院后均接受規(guī)范的健康教育、飲食、活動(dòng)指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)等常規(guī)治療。 ①參照組：酒石酸美托洛爾緩釋片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390；規(guī)格：50 mg）47.5 mg/次口服，1 次/d。連續(xù)用藥12 周。②研究組：加用DPP-4 抑制劑治療。 西格列汀片（進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)：H20140152；規(guī)格：50 mg）0.1 g/次口服，1 次/d。 連續(xù)用藥12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于入院時(shí)（入院后第2 天）、治療后（治療后12周）抽取患者空腹靜脈血6 mL 及餐后2 h 靜脈血2 mL，放置于離心機(jī)上進(jìn)行離心處理， 取上層清液進(jìn)行血糖水平、心功能指標(biāo)、肝腎功能指標(biāo)的檢測(cè)。 ①血糖水平：取適量血清采用美國(guó)貝克曼AU-5824 型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）水平的檢測(cè)；②心功能指標(biāo)：取適量血清采用羅氏Cobas 8000 C702 全自動(dòng)生化分析儀以酶速率法進(jìn)行肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）表達(dá)水平的檢測(cè)；③肝腎功能指標(biāo)：取適量血清采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血肌酐（Scr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平的檢測(cè)，同時(shí)囑患者收集清晨空腹中段尿10 mL，進(jìn)行尿素氮（BUN）水平的檢測(cè)；④不良反應(yīng)：以惡心嘔吐、腹痛、低血糖進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平對(duì)比

治療后， 兩組HbAlc、FPG、2 hPG 水平均較入院時(shí)降低，且研究組降低幅度大于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖水平水平對(duì)比（±s）

表2 兩組患者血糖水平水平對(duì)比（±s）

注：與同組入院時(shí)對(duì)比，*P＜0.05

組別時(shí)間HbAlc（%）FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L）參照組研究組入院時(shí)治療后入院時(shí)治療后t 值組間治療后P 值組間治療后8.63±2.45(7.05±1.69)*8.76±2.52(6.14±0.81)*3.257 0.002 10.25±3.12(7.93±2.14)*10.08±3.04(6.21±1.55)*4.367 0.005 14.35±3.52(9.67±2.42)*14.42±3.58(7.34±1.35)*5.640 0.001

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比

治療后，兩組CK、LDH、CK-MB 水平均較入院時(shí)降低，且研究組降低幅度大于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比[（±s），mmol/L]

表3 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比[（±s），mmol/L]

注：與同組入院時(shí)對(duì)比，*P＜0.05

組別時(shí)間CKLDHCK-MB參照組研究組入院時(shí)治療后入院時(shí)治療后t 值組間治療后P 值組間治療后185.53±20.45(170.55±18.21)*186.14±20.68(156.02±15.63)*4.062 0.001 123.58±13.69(92.75±10.16)*124.05±13.85(80.56±8.87)*6.063 0.001 19.53±4.15(15.32±3.24)*19.26±4.04(12.27±2.38)*5.089 0.001

2.3 兩組患者肝腎功能指標(biāo)對(duì)比

入院時(shí)、治療后，兩組Scr、ALT、BUN 水平對(duì)比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者肝腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表4 兩組患者肝腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別時(shí)間Scr（μmol/L） ALT（U/L） BUN（mmol/L）參照組研究組入院時(shí)治療后入院時(shí)治療后t 值組間治療后P 值組間治療后87.52±10.25 88.26±10.49 88.16±10.38 89.63±10.52 0.619 0.538 3.96±1.21 3.68±1.12 3.85±1.17 3.62±1.08 0.259 0.796 4.76±1.24 5.11±1.32 4.82±1.29 5.19±1.38 0.281 0.779

2.4 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%，對(duì)照組為4.44%，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

3 討論

T2DM 患者由于長(zhǎng)期血糖異常會(huì)引發(fā)高脂血癥，合并CHD 者與T2DM 會(huì)相互促進(jìn)、相互影響，形成惡性循環(huán)，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床病死率[10]。美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑， 能夠降低兒茶酚胺水平及竇房結(jié)自律性，起到抗心律失常的作用；同時(shí)能夠減少心肌耗氧，增加心肌缺血區(qū)血流灌注，有效控制心絞痛癥狀； 通過(guò)增加骨骼肌的血流量而增加對(duì)糖的攝取和消耗，控制血糖水平；還能減少外周阻力，起到調(diào)節(jié)血壓的作用，降低心臟負(fù)荷，進(jìn)而有效促進(jìn)心肌收縮功能的恢復(fù)，抑制心室重構(gòu)；還能促進(jìn)脂質(zhì)氧化酶的活性，有效調(diào)節(jié)血脂，已被大量的試驗(yàn)證實(shí)[11-13]能夠提高T2DM 合并CHD 患者的心功能。 但長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于T2DM 合并CHD 病程長(zhǎng)，多數(shù)患者存在其他的基礎(chǔ)疾病，單獨(dú)使用美托洛爾療效不明顯。

西格列汀是一種高選擇性DPP-4 抑制劑， 給藥后能夠提高餐后內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）、抑胃肽（GIP）水平，GLP-1 與GIP 通過(guò)涉及環(huán)磷腺苷的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)途徑增加胰島β 細(xì)胞的合成， 促進(jìn)胰島素的釋放；同時(shí)可改善胰島β 細(xì)胞對(duì)葡萄糖的反應(yīng)性，并促進(jìn)胰島素的合成與釋放； 胰島素和胰高血糖素發(fā)生上述變化后， 能夠降低HbAlc 水平并有效降低空腹血糖及餐后血糖水平；通過(guò)抑制腸道對(duì)脂肪的吸收，有效調(diào)節(jié)血脂[14-16]。 該研究結(jié)果顯示治療后，研究組HbAlc、FPG、2 hPG 水平較入院時(shí)降低，且低于參照組（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合用藥能夠強(qiáng)化治療效果，降糖效果更為顯著。 分析原因在于： 美托洛爾與西格列汀能夠通過(guò)不同的作用途徑發(fā)揮調(diào)節(jié)血糖、血脂的功效，產(chǎn)生協(xié)同作用，從而強(qiáng)化治療效果；另外西格列汀口服給藥吸收快，生物利用度高，聯(lián)合用藥時(shí)控糖效果更為明顯。 荊紅[17]認(rèn)為西格列汀還能夠通過(guò)激活信號(hào)通路以及一氧化氮途徑對(duì)心血管起到保護(hù)作用，改善心肌譜酶指標(biāo)，促進(jìn)其心功能的恢復(fù)。 該研究結(jié)果顯示治療后，研究組血清CK、LDH、CK-MB 水平均較入院時(shí)降低，且低于參照組（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合用藥可改善患者的心肌譜酶，促進(jìn)其心功能的恢復(fù)。 在安全性方面，該研究結(jié)果顯示治療后，研究組Scr、ALT、BUN 水平較入院時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 且與參照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%， 參照組為4.44%，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示聯(lián)合用藥具有較高的安全性。 徐睫[18]指出，DPP-4 抑制劑與美托洛爾聯(lián)合治療時(shí)可能增加不良反應(yīng)， 但通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)兩組用藥期間均未見不良反應(yīng)， 且患者治療前后的肝腎功能指標(biāo)無(wú)顯著變化，與該研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)聯(lián)合用藥的安全性值得肯定。

綜上所述， 在T2DM 合并CHD 患者的臨床治療中， 采取DPP-4 抑制劑與美托洛爾聯(lián)合用藥方案不僅能夠強(qiáng)化控糖效果，還不會(huì)增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。 但由于該研究選取的樣本量較少，數(shù)據(jù)缺乏代表性，故應(yīng)在今后的工作中做進(jìn)一步的完善，進(jìn)一步明確該研究結(jié)論。