姚麗麗，胡明森，時(shí)詳

1.日照市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東日照 276800；2.日照市中心醫(yī)院急診科，山東日照 276800

酮癥酸中毒是重癥糖尿病患者常見(jiàn)的急癥之一，其主要表現(xiàn)為高血糖、酮癥與酸中毒，是因缺乏胰島素與拮抗胰島素激素過(guò)多而引起[1]。 患者糖尿病病情加重時(shí)，因缺乏胰島素而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生糖、脂肪與蛋白等的代謝紊亂， 患者還可能會(huì)伴隨電解質(zhì)與酸堿失衡的癥狀，最終引發(fā)酮癥酸中毒[2]。 重癥糖尿病酮癥酸中毒的起病較急、病情較重、病情發(fā)展較快且易反復(fù)，若未及時(shí)得到有效治療，將危及患者生命安全。臨床研究顯示[3]，急診急救治療能效緩解患者的臨床癥狀， 穩(wěn)定患者血糖水平。 該研究選取104 例該院于2018 年11 月—2020 年11 月所收治的重癥糖尿病酮癥酸中毒患者為研究對(duì)象，將其分為對(duì)照組和研究組，在行補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、酸中毒糾正等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別給予患者靜脈滴注胰島素治療與皮下注射胰島素治療， 并比較了兩組患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究為該院收治的104 例重癥糖尿病酮癥酸中毒患者，所有患者均與《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中的重癥糖尿病酮癥酸中毒的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符， 臨床存在不同程度的惡心嘔吐、意識(shí)模糊、脫水等癥狀。 排除患有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、 對(duì)該案所使用藥物過(guò)敏、 生命體征不穩(wěn)、臨床資料不完整等患者。 依隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組52 例。 對(duì)照組中男33 例，女19 例；年齡32～76 歲，平均(53.16±2.32)歲；病程1～13年，平均(6.34±1.14)年；酸中毒原因：消化道感染23 例，呼吸道感染15 例，胰島素治療中斷9 例，其他5 例。 研究組中男32 例，女20 例；年齡33～78 歲，平均(53.19±2.31)歲；病程1～12，平均(6.31±1.15)年；酸中毒原因：消化道感染25 例，呼吸道感染13 例，胰島素治療中斷10例，其他4 例。 兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)治療，包括補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、酮癥酸中毒糾正等，操作如下：①補(bǔ)液治療：靜脈滴注濃度為0.9%的氯化鈉注射液， 并依患者實(shí)際情況補(bǔ)充適量葡萄糖或糖鹽水，補(bǔ)液量為患者體質(zhì)量的10%。 若患者存在心力衰竭癥狀， 應(yīng)于補(bǔ)液前2 h 行2 000 mL 快速補(bǔ)液操作， 補(bǔ)液2～4 h 后依患者實(shí)際情況調(diào)整補(bǔ)液速度，24 h 補(bǔ)液總量約為4 500 mL， 若患者癥狀特別嚴(yán)重，可補(bǔ)液7 000 mL 左右。 ②補(bǔ)鉀治療：嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀的變化情況，待患者尿量超40 mL/h 時(shí)即為患者補(bǔ)鉀，注意嚴(yán)格控制補(bǔ)鉀總量；補(bǔ)液同時(shí)可讓患者口服磷酸鉀（國(guó)藥準(zhǔn)字H20053373），每24 小時(shí)4～6 g；確定患者病情穩(wěn)定之后即停止停液與補(bǔ)鉀治療， 改讓患者口服鉀鹽（國(guó)藥準(zhǔn)字H37023803），3～5 g/d；若患者血鉀含量超5.5 mmol/L，則應(yīng)立即給予患者抗炎與酸中毒糾正治療。 ③酮癥酸中毒糾正：若患者二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)低于13 mmol/L，且pH 值低于7.1，則應(yīng)立即行酮癥酸中毒糾正治療， 靜脈滴注濃度為5%的碳酸氫鈉，用量100 mL，并給予患者適量抗生素，以免發(fā)生感染，同時(shí)針對(duì)有胃擴(kuò)張、休克、腎衰竭患者行對(duì)癥治療。

于常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予對(duì)照組患者以靜脈滴注胰島素治療，措施如下：待患者生命體征穩(wěn)定后將0.1 U/(kg·h)胰島素(國(guó)藥準(zhǔn)字H33021362)與濃度為0.9%的氯化鈉注射液進(jìn)行混合后以靜脈滴注方式給予患者， 將患者血糖水平控制在3.9～6.0 mmol/L。

給予研究組患者以皮下注射胰島素治療， 措施如下：待患者生命體征穩(wěn)定后將0.1 U/(kg·h)胰島素(同對(duì)照組) 與濃度為0.9%的氯化鈉注射液進(jìn)行混合后以皮下注射的方式給予患者，待患者血糖水平降至13.9 mmol/L時(shí)可將劑量調(diào)整為0.05 U/(kg·h)。

表1 兩組患者治療前后的FPG、2 hPG 與HbA1c 水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的FPG、2 hPG 與HbA1c 水平比較(±s)

組別對(duì)照組(n=52)研究組(n=52)t 值P 值FPG(mmol/L)治療前治療后2 hPG(mmol/L)治療前治療后8.13±1.34 8.15±1.43 0.074＞0.05 5.72±1.17 4.09±1.16 7.134＜0.05 11.28±1.15 11.31±1.47 0.116＞0.05 8.26±1.21 6.11±0.77 9.835＜0.05 HbA1c(%)治療前治療后8.26±1.25 8.27±1.31 0.040＞0.05 6.17±0.48 4.43±1.24 9.437＜0.05

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前后檢測(cè)患者血糖水平與血紅蛋白濃度(HbA1c)，比較患者治療前后血糖與血紅蛋白濃度的變化情況，其中血糖水平包括空腹血糖水平(FPG)與餐后2 h 血糖水平(2 hPG)。

記錄兩組患者酮癥酸中毒得到糾正與尿酮體轉(zhuǎn)陰所需的時(shí)間。

比較兩組患者的臨床療效， 患者臨床癥狀完全消失，空腹血糖＜7 mmol/L，尿酮體檢查結(jié)果連續(xù)顯陰性，水電解質(zhì)與血常規(guī)檢查結(jié)果顯示正常為治愈； 患者臨床癥狀明顯改善，空腹血糖＜10 mmol/L，尿酮體檢查結(jié)果偶呈陽(yáng)性，水電解質(zhì)與血常規(guī)檢查結(jié)果顯示趨于正常水平為好轉(zhuǎn)； 患者臨床癥狀與檢查結(jié)果均未達(dá)標(biāo)為無(wú)效。 總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

統(tǒng)計(jì)兩組患者低血糖的發(fā)生情況，并計(jì)算發(fā)生率。發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血糖與血紅蛋白濃度的變化情況比較

兩組患者治療前的FPG、2 hPG 與HbA1c 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均有所下降，研究組患者治療后的FPG、2 hPG 與HbA1c 水平較對(duì)照組均明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者酸中毒糾正與尿酮體轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間比較

研究組患者酸中毒糾正與尿酮體轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間較對(duì)照組均明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者酸中毒糾正與尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較[（±s），h]

表2 兩組患者酸中毒糾正與尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較[（±s），h]

組別酸中毒糾正時(shí)間尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間對(duì)照組(n=52)研究組(n=52)t 值P 值8.72±2.01 5.33±1.12 10.624＜0.05 17.14±1.45 11.31±2.14 16.264＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較

研究組患者臨床治療總有效率為94.23%，較對(duì)照組的76.92%明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4 兩組患者低血糖的發(fā)生情況比較

研究組患者中4 例發(fā)生低血糖， 低血糖的發(fā)生率為7.69%；對(duì)照組患者中14 例發(fā)生低血糖，低血糖的發(fā)生率為26.92%，研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.718,P＜0.05)。

3 討論

酮癥酸中毒是重癥糖尿病患者臨床常見(jiàn)一種急重癥，屬?lài)?yán)重的代謝紊亂綜合征。 當(dāng)前臨床尚未明確重癥糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制， 但業(yè)界學(xué)者多認(rèn)為此病的發(fā)病基礎(chǔ)為胰島素減少[4-5]。 近些年來(lái)，伴隨人們生活水平的提高與生活習(xí)慣的改變， 糖尿病的發(fā)病率不斷提高， 重癥糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生率也不斷上升[6]。 糖尿病患者本就缺乏胰島素，機(jī)體的代謝能力較差， 日常需服用藥物或是注射胰島素維持血糖穩(wěn)定，若發(fā)生酮癥酸中毒，將會(huì)加重患者病情，嚴(yán)重的還會(huì)威脅患者的生命安全[7-8]。

據(jù)臨床研究顯示[9-11]，多數(shù)重癥糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒的原因在于其胰島素治療或飲食不當(dāng)， 另遭受感染也會(huì)引起患者機(jī)體內(nèi)的胰高糖素上升， 致葡萄糖無(wú)法被很好地分解和吸收， 使得機(jī)體的血糖濃度上升，加速了肝臟酮體的生成，最終引起酮癥酸中毒。 針對(duì)酮癥酸中毒程度較輕的重癥糖尿病患者， 及時(shí)采取對(duì)癥治療可迅速恢復(fù)， 而對(duì)于中度與重度酮癥酸中毒的重癥糖尿病患者，則需立即送往醫(yī)院接受治療，特別是已出現(xiàn)昏迷癥的患者， 在院前急救時(shí)就應(yīng)為其建立靜脈通道[12]。 重癥糖尿病酮癥酸中毒患者的起病較急，且一般存在不同程度的脫水癥狀，應(yīng)及時(shí)給予其補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、 酸中毒糾正等常規(guī)治療， 以確?；颊哐堑姆€(wěn)定，同時(shí)有效糾正患者水電解質(zhì)失衡的癥狀，依患者實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)姆绞綆椭颊呒m正酸中毒， 以免患者機(jī)體代謝紊亂更加嚴(yán)重，也能有效預(yù)防腦水腫的發(fā)生[13]。出現(xiàn)酸中毒時(shí)，由于鉀會(huì)自細(xì)胞內(nèi)溢出，患者的血鉀水平會(huì)顯示正常，但實(shí)際上患者機(jī)體仍缺鉀，因此應(yīng)給予患者補(bǔ)鉀治療。 注意在進(jìn)行補(bǔ)液與補(bǔ)鉀治療時(shí)應(yīng)遵循“先快后慢”的原則，尤其是針對(duì)存在心力衰竭癥狀的患者，應(yīng)先給予快速補(bǔ)液治療，待患者病情穩(wěn)定后再逐步將補(bǔ)液速度降下來(lái)，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血尿常規(guī)，見(jiàn)尿即補(bǔ)鉀，預(yù)防低血鉀的發(fā)生[14-15]。 另因患者酮癥酸中毒的誘因主要在于感染， 所以還要給予患者抗生素治療，以有效預(yù)防感染。 但以上常規(guī)治療只能暫時(shí)緩解患者臨床癥狀，在后續(xù)的治療當(dāng)中，還應(yīng)為患者行胰島素注射治療[16]。 臨床實(shí)踐顯示[17]，進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療是最直接且有效的方法， 靜脈滴注小劑量胰島素能有效改善患者的臨床癥狀，穩(wěn)定患者血糖水平，并減少低血鉀、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。 另有臨床研究顯示[18-20]，小劑量胰島還給治療重癥糖尿病酮癥酸中毒不但可有效調(diào)節(jié)患者的血糖水平，且能有效抑制肝糖原、脂肪組織分解與酮體的生成。 但是近些年來(lái)，在胰島素的給藥方式方面更多地選擇皮下注射方式， 尤其是對(duì)于酮癥酸中毒較嚴(yán)重患者， 皮下注射胰島素可對(duì)胰腺的分泌功能進(jìn)行模擬，這與患者的實(shí)際需求更加相符，且其避免了靜脈滴注的反復(fù)穿刺情況，減少了患者生理疼痛，以免患者血糖水平出現(xiàn)大幅變化[21]。在給予患者治療的過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理，加強(qiáng)糖尿病的健康宣教，尤其要囑患者及其家屬?lài)?yán)格控制飲食，并指導(dǎo)患者掌握胰島素與降糖藥物的使用方法， 控制機(jī)體血糖水平，盡量避免酮癥酸中毒情況發(fā)生。

該研究將所收治的104 例重癥糖尿病酮癥酸中毒患者分為兩組， 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別實(shí)施靜脈滴注胰島素治療與皮下注射胰島素治療， 并比較了兩組的臨床治療效果。 研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后的FPG、2 hPG 與HbA1c 水平較治療前明顯下降， 且低于對(duì)照組患者治療后水平(P＜0.05)。 研究組患者酮癥酸中毒得到糾正與尿酮體轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間較對(duì)照組明顯更低(P＜0.05)，可見(jiàn)皮下注射胰島素治療更有利患者酮癥酸中毒癥狀的迅速緩解。 研究組患者臨床治療總有效率較對(duì)照組明顯更高(研究組：94.23% vs 對(duì)照組：76.92%)，此研究結(jié)果與段蓉[22]的研究結(jié)果(研究組：95.00% vs 對(duì)照組：77.7%)基本保持一致，表明經(jīng)皮下注射胰島素治療重癥糖尿病酮癥酸中毒的臨床療效較靜脈滴注胰島素治療更優(yōu)。 研究組患者低血糖的發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低(研究組：7.69% vs 對(duì)照組：26.92%)，此結(jié)果與賴(lài)幸樺等[23]的研究結(jié)果 (觀察組：3.33% vs 對(duì)照組：23.33%)基本保持一致，可見(jiàn)皮下注射胰島素治療能有效減少患者低血糖的發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)重癥糖尿病酮癥酸中毒患者，在實(shí)施急診急救的過(guò)程當(dāng)中應(yīng)給予患者補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、酸中毒糾正、胰島素注射等治療，且行皮下注射胰島素治療的臨床療效更佳，能有效改善患者臨床癥狀，降低患者低血糖的發(fā)生率。