范良月，陸麗娜，劉夢瑩

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院血透室，福建寧德 352100

糖尿病腎病是糖尿病患者最常發(fā)生的并發(fā)癥類型之一，由于患者機體內(nèi)血糖長期處于高水平狀態(tài)，患者腎功能受到損傷， 隨著病情進(jìn)展， 患者腎功能損傷加重，是威脅糖尿病患者生命安全的重要原因[1]。 維持性血液透析是一種糖尿病腎病治療時常用的手段， 可利用血液凈化技術(shù)將患者血液中毒素分子清除， 減輕其腎功能損傷，但由于維持性血液透析周期長，患者由于缺乏有效監(jiān)督易出現(xiàn)自我管理能力低下、 自我效能感差的情況，不利于其血糖控制[2]，還需對進(jìn)行維持性血液透析治療的糖尿病腎病患者采取合理的護(hù)理措施。延續(xù)性護(hù)理主要是指在院內(nèi)護(hù)理基礎(chǔ)上向院外進(jìn)行延伸后形成的護(hù)理模式，其護(hù)理措施更加連貫[3]，而三位一體延續(xù)性護(hù)理主要是由醫(yī)院、社區(qū)及家庭相互聯(lián)系、共同協(xié)作[4]，該研究為探討三位一體延續(xù)性護(hù)理對老年糖尿病腎病維持性血液透析患者的干預(yù)效果， 針對2018 年6 月—2020 年5 月該院接受維持性血液透析的60 例老年糖尿病腎病患者進(jìn)行研究。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接受維持性血液透析的60 例老年糖尿病腎病患者納入研究，在患者中采取隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30 例。 對照組：年齡為60～84 歲，平均（71.43±9.14）歲；男13 例，女17 例；糖尿病病程1～8 年，平均（4.85±1.42）年。 觀察組：年齡為60～85 歲，平均（71.68±9.32）歲；男14 例，女16 例；糖尿病病程1～9年，平均（4.98±1.40）年。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。 該研究獲醫(yī)院倫理委員會審批，患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)癥狀觀察、血糖檢測，符合《中國2型糖尿病防治指南（2017 年版）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診2 型糖尿病腎??；②年齡≥60 歲；③神志清醒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識或精神障礙；②合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾??；③治療中斷，未完成持續(xù)24 周的維持性血液透析治療。

1.2 方法

對照組施行常規(guī)護(hù)理，在出院當(dāng)天，為患者及家屬講解在出院后居家期間注意事項， 登記好患者的聯(lián)系方式，囑咐患者定期返院接受維持性血液透析。

觀察組施行三位一體延續(xù)性護(hù)理， 組建三位一體延續(xù)性護(hù)理小組，包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、內(nèi)分泌科護(hù)士、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士，并在出院當(dāng)天，將患者及家屬邀請至微信群內(nèi)，在出院后對患者實施以下干預(yù)措施：①電話咨詢服務(wù)。在患者出院后，設(shè)置24 h 糖尿病咨詢熱線，患者出現(xiàn)任何異?？蓳艽蛟摕峋€，由醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生及護(hù)士為患者解答疑問， 對其異常情況進(jìn)行判斷并作出處理。②出院后隨訪。由社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士每4 周對患者進(jìn)行1 次上門隨訪，隨訪時，對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)，告知患者日常飲食以低脂、低鹽、低糖的食物為主，控制日常飲食中的鹽、糖、脂肪攝入，注意增加纖維素和維生素的攝入，避免油膩、辛辣食物，并根據(jù)患者體能情況為其選擇合適的運動項目， 如廣場舞、太極、慢跑、快走等，每周至少鍛煉3 次，運動強度以患者耐受為宜。 在上門隨訪時，還需對患者血糖進(jìn)行檢測，了解患者平時的血糖監(jiān)測結(jié)果，將血糖監(jiān)測結(jié)果反饋給醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生， 以便及時調(diào)整患者降血糖用藥方案。③微信干預(yù)。鼓勵患者及家屬積極在微信群內(nèi)交流，分享治療體會和心得。 在微信群內(nèi)開展服藥打卡活動，患者服藥后需在微信群內(nèi)打卡，護(hù)士記錄好每天患者服藥打卡情況，如出現(xiàn)未打卡情況，需聯(lián)系患者，詢問其是否按時服藥，并在微信群內(nèi)提醒患者按時返院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的心理狀態(tài)評分、自我效能感評分、自我管理能力評分、血糖指標(biāo)（包括空腹血糖、餐后2 h 血糖）、營養(yǎng)狀況指標(biāo)（包括白蛋白、前白蛋白）、睡眠狀況指標(biāo)、生活質(zhì)量評分。

心理狀態(tài)評分[6]：焦慮選擇SAS 量表評估，總分100分， 臨界值為50 分， 得分越高越焦慮； 抑郁采用SDS量表評估，總分100 分，臨界值為53 分，得分越高越抑郁。

自我效能感評分[7]：采用自我效能量表評估，共有8個條目，單個條目1～4 分，總分為8～32 分，得分越高，自我效能感越好。

自我管理能力評分[8]：選擇自我護(hù)理能力量表評估，包括自我概念、自我責(zé)任感、健康知識掌握度、自我護(hù)理技能4 個方面，總分0～100 分，得分越高，自我管理能力越強。

睡眠狀況指標(biāo)：指標(biāo)包括入睡潛伏期、實際睡眠時長、睡眠質(zhì)量評分，其中，睡眠質(zhì)量評分即匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI），總分最低0 分，最高21 分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差[9]。

生活質(zhì)量評分[10]：選擇由WHO 制訂的WHOQOLBREF 簡表評估，量表包括生理、心理、環(huán)境及社會關(guān)系等維度，單維度0～100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)評分比較

護(hù)理后，觀察組的SAS 評分、SDS 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)評分比較[（±s），分]

組別SAS 評分SDS 評分對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值47.10±5.27 40.74±4.93 4.827<0.001 48.59±5.42 42.16±5.07 4.745<0.001

2.2 兩組患者自我效能感比較

護(hù)理后，觀察組的自我效能感評分、自我管理能力評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者自我效能感、自我管理能力評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者自我效能感、自我管理能力評分比較[（±s），分]

組別自我效能感評分自我管理能力評分對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值23.68±2.93 27.16±3.07 4.491<0.001 78.94±6.75 86.07±7.13 3.978<0.001

2.3 兩組患者血糖指標(biāo)比較

護(hù)理后，觀察組的空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者血糖指標(biāo)比較[（±s）,mmol/L]

表3 兩組患者血糖指標(biāo)比較[（±s）,mmol/L]

組別空腹血糖餐后2 h 血糖對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值7.58±1.19 5.45±1.03 7.413<0.001 10.69±1.65 8.56±1.27 5.603<0.001

2.4 兩組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

護(hù)理后，觀察組的白蛋白、前白蛋白均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

組別白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值38.09±2.31 40.95±2.74 4.371<0.001 179.35±18.09 203.42±21.57 4.683<0.001

2.5 兩組患者睡眠狀況指標(biāo)比較

護(hù)理后，觀察組的入睡潛伏期短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的實際睡眠時長長于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的PSQI 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者睡眠狀況指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組患者睡眠狀況指標(biāo)比較（±s）

組別入睡潛伏期（min）實際睡眠時長（h）PSQI 評分（分）對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值50.38±9.40 42.63±8.75 3.305<0.05 6.29±1.05 7.38±1.10 3.926<0.001 12.65±2.24 10.41±1.98 4.104<0.001

2.6 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

護(hù)理后， 觀察組各維度的生活質(zhì)量評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[（±s），分]

表6 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[（±s），分]

組別生理心理環(huán)境社會關(guān)系對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值77.34±6.42 84.05±6.59 3.995<0.001 77.87±6.17 84.39±6.28 4.056<0.001 76.59±5.83 82.47±6.12 3.810<0.001 76.73±5.70 83.62±6.08 4.528<0.001

3 討論

2 型糖尿病作為常見代謝性疾病，臨床特征以高血糖為主，患者發(fā)病后的臨床表現(xiàn)多為口渴、多尿、全身疲乏，由于患者血糖長期處于高水平，易引發(fā)諸多并發(fā)癥[11]。 糖尿病腎病是糖尿病患者常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因， 患者腎功能處于進(jìn)行性損傷狀態(tài)，如未及時治療，可能會導(dǎo)致腎功能損害持續(xù)加重，甚至引發(fā)終末期腎病[12-13]。 臨床上針對糖尿病腎病患者的腎功能損傷，主要采取血液凈化治療，由于糖尿病腎病患者病程漫長，需長時間進(jìn)行血液凈化，維持性血液透析成為其主要治療手段， 主要是利用體外循環(huán)將患者血液引入至透析器或灌流器中， 利用活性炭的吸附、濾過功效，來清除血液中的毒素分子，從而減輕毒素分子對患者腎功能造成的損傷。

由于維持性血液透析治療周期長， 患者受到病情影響易出現(xiàn)食欲不振情況，導(dǎo)致其營養(yǎng)攝入不足，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，還易出現(xiàn)不良情緒，導(dǎo)致對降血糖藥物的用藥依從性下降，出現(xiàn)擅自停藥、漏服藥等情況，導(dǎo)致血糖控制效果受到影響，尤其是老年患者，由于其年齡大，記憶力較差，在維持性血液透析治療過程中的護(hù)理風(fēng)險更高，因此，在維持性血液透析治療期間，對老年糖尿病腎病患者采取合理的護(hù)理措施十分重要。

以往， 糖尿病腎病患者維持性血液治療期間的護(hù)理措施以常規(guī)護(hù)理為主， 主要是在出院當(dāng)天為患者及家屬講解出院后需要注意的事項， 并囑咐其定期返院復(fù)診， 這類護(hù)理措施對于患者出院后具體護(hù)理問題的關(guān)注度不足，針對性欠缺，導(dǎo)致對患者無法起到良好的健康指導(dǎo)作用， 同時， 還會因缺乏對患者出院后的監(jiān)督，導(dǎo)致患者服藥依從性得不到提高，患者降血糖效果受到影響，不利于其維持性血液透析治療。 針對慢性基礎(chǔ)病患者出院后的護(hù)理問題， 臨床上提出 “延續(xù)性護(hù)理”這一概念，延續(xù)性護(hù)理是從院內(nèi)護(hù)理向院外進(jìn)行延伸后形成的一種連貫護(hù)理模式， 該護(hù)理模式不僅在空間維度上對護(hù)理措施進(jìn)行了延伸， 出院后通過定期訪視，可對患者實施連貫性的院外健康指導(dǎo)，還在時間維度上延長了護(hù)理措施的實施時間， 護(hù)理方案覆蓋的范圍更廣，可更加全面、更加連貫地為患者提供護(hù)理服務(wù)[14-15]。該研究中觀察組采取了三位一體延續(xù)性護(hù)理， 主要是指醫(yī)院、 社區(qū)及患者家庭因共同的護(hù)理目標(biāo)共同參與到護(hù)理方案的制定及執(zhí)行過程中，群策群力，可提高決策的科學(xué)性，制訂出更加合理、更加全面、更加系統(tǒng)化的護(hù)理方案，還可強化執(zhí)行能力，由醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生及護(hù)士負(fù)責(zé)為患者提供糖尿病腎病專業(yè)咨詢， 由社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士通過上門隨訪對患者進(jìn)行用藥監(jiān)督和血糖監(jiān)測，并利用微信群監(jiān)督患者按時服藥、按時復(fù)診[16-18]。該研究發(fā)現(xiàn)， 護(hù)理后， 觀察組的SAS 評分、SDS 評分、PSQI 評分、空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于對照組（P＜0.05），觀察組的自我效能感評分、自我管理能力評分、白蛋白、 前白蛋白、 生活質(zhì)量評分均高于對照組 （P＜0.05）， 說明三位一體延續(xù)性護(hù)理可切實改善患者心理狀況、自我管理能力，促使血糖水平和營養(yǎng)不良風(fēng)險降低，減輕對患者睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量的影響，這主要是因為三位一體延續(xù)性護(hù)理方案由醫(yī)院、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及患者家庭三方合作，共同制定，可確保護(hù)理方案更加完善、更加到位，還可通過統(tǒng)籌醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及患者家庭， 加強對患者出院后的監(jiān)督和健康指導(dǎo)，促使患者按醫(yī)囑服藥、按時返院復(fù)診，從而確?；颊呓笛切Ч?，降低其營養(yǎng)不良風(fēng)險。

綜上所述， 三位一體延續(xù)性護(hù)理在老年糖尿病腎病患者維持性血液透析治療期間應(yīng)用可起到減輕不良情緒、增強自我效能感、增強自我管理能力的作用，有利于提高血糖控制效果，降低營養(yǎng)不良風(fēng)險，使其睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量得以提升。