楊 瀚

隨著現(xiàn)代社會人們生活方式的改變，食管癌的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢[1]。盡管在食管癌手術(shù)中應(yīng)用胸腹腔鏡技術(shù)能夠避免切開胸腹及頸部，具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快的特點，但手術(shù)帶來的創(chuàng)傷仍然會造成術(shù)后疼痛[2]。術(shù)后疼痛是一種強烈的身體應(yīng)激，能從生理和心理上給患者帶來不良影響[3]。疼痛所引起的交感神經(jīng)興奮，能增加全身耗氧，使得心肌缺血缺氧，能引發(fā)心肌梗死。此外，疼痛會干擾患者睡眠，使患者產(chǎn)生焦慮、易怒等情緒[4]。因此，術(shù)后疼痛控制的效果將直接對疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響，術(shù)后疼痛控制技術(shù)的研究也越來越受到重視[5]。超前鎮(zhèn)痛是醫(yī)學(xué)界最近提出的全新的疼痛控制技術(shù)，其核心理念是在疼痛發(fā)作之前提前進(jìn)行鎮(zhèn)痛，減少傷害性刺激，緩解疼痛感，預(yù)防疼痛對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，從而減少術(shù)后劇烈疼痛發(fā)作的次數(shù)，同時也可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量[6]。本研究對超前鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2020年5月我院腫瘤科收治的行根治手術(shù)的120例食管癌患者，年齡59.43±3.21(55～68)歲，其中男性78例，女性42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢確診為食管癌，均在全麻下行根治手術(shù)，術(shù)后麻醉恢復(fù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉用藥禁忌或耐藥者，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，合并其他嚴(yán)重疾病者，配合度差者，認(rèn)知障礙者。120例患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各60例，兩組患者年齡、性別、術(shù)后疼痛狀態(tài)、手術(shù)時間等基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法對照組患者采用常規(guī)鎮(zhèn)痛護(hù)理，包含內(nèi)容為：①術(shù)前鎮(zhèn)痛宣教：將疼痛產(chǎn)生的原因、機制、程度、描述技巧、評估方法、非藥物疼痛緩解辦法、鎮(zhèn)痛藥物知識等內(nèi)容作為宣教資料，對患者進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)痛宣教，使患者了解疼痛控制的意義，并提升護(hù)理的依從性。②疼痛評估與鎮(zhèn)痛處理：疼痛評估采用靜息狀態(tài)下數(shù)字疼痛量表評分法(NRS)[7]，以10分為最高分，代表極痛，評分越高，表示患者疼痛程度越高。術(shù)后1 d內(nèi)每4 h評估1次，2 d內(nèi)改為每8 h評估1次，3 d以后改為每12 h評估1次，依據(jù)患者疼痛得分采用不同的鎮(zhèn)痛護(hù)理。評分在1～3分的輕度疼痛，給予患者非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理，主要為注意力轉(zhuǎn)移方式(聽音樂、冥想、談話等)，按摩患者骨粗隆處皮膚，防止壓瘡的形成，在患者咳嗽時互助切口，防止切口被扯動引起的劇烈疼痛；疼痛評分在4～6分的中度疼痛，采用藥物護(hù)理與非藥物護(hù)理結(jié)合的方式，追加鎮(zhèn)痛泵給藥劑量，或采用靜脈注射氟比洛芬酯以緩解疼痛；疼痛評分在7分及以上的重度疼痛，給予患者靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物(如地佐辛)以緩解疼痛。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上，給予超前鎮(zhèn)痛護(hù)理。責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前給予患者超前疼痛護(hù)理的概念、方法、意義的宣教，指出超前鎮(zhèn)痛護(hù)理是指在疼痛引發(fā)之前預(yù)見性地評估疼痛即將發(fā)生，從而提前采用鎮(zhèn)痛辦法，盡可能將疼痛控制在最低水平，告知患者預(yù)見性疼痛評估的方法和時機，讓患者主動參與到疼痛管理當(dāng)中。預(yù)見性的疼痛評估是指患者在咳嗽、活動、檢查、換藥時，及時告知護(hù)士，盡早進(jìn)行評分，并及時采用鎮(zhèn)痛措施。例如，患者咳嗽、排痰、深呼吸等會牽扯切口而形成疼痛，患者把握時機提前告知護(hù)士，護(hù)士對其進(jìn)行預(yù)見性疼痛評分，并遵醫(yī)囑給予患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛用藥，使得患者疼痛程度降到最低。

1.3 觀察指標(biāo)觀察統(tǒng)計兩組食管癌患者如下指標(biāo)：①術(shù)后24、48、72 h疼痛得分情況。②記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包含惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留、肺部感染，發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)。③記錄兩組患者的康復(fù)狀況：腸鳴音恢復(fù)時間、首次下床時間、首次腸排氣時間、住院總時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分對比觀察組患者在手術(shù)后24、48、72 h疼痛NRS評分均小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)后疼痛NRS評分

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者發(fā)生惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留、肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生率均小于對照組(13.3%)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率(n=60) 例(%)

2.3 兩組患者康復(fù)情況對比觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時間、首次腸排氣時間、首次下床活動時間、住院總時間均小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者康復(fù)情況

3 討論

3.1 超前護(hù)理在緩解術(shù)后疼痛中的作用常規(guī)的鎮(zhèn)痛護(hù)理是在患者發(fā)生劇烈疼痛之后，才開始評估并用藥控制，鎮(zhèn)痛的時機晚，工作被動。在鎮(zhèn)痛產(chǎn)生效果之前，患者常常已經(jīng)受到疼痛影響，因此滿意度不高[8]。超前鎮(zhèn)痛的理念在于及時識別出傷害性刺激，在疼痛作用于機體之前，即開始實施鎮(zhèn)痛措施，阻止疼痛的產(chǎn)生，從而減少藥物用量，降低疼痛對機體的負(fù)面影響[9]。超前鎮(zhèn)痛的理念已在各類外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛護(hù)理中開展應(yīng)用。馬益敏[10]的研究將之應(yīng)用在42例子宮動脈栓塞患者術(shù)后疼痛控制中，發(fā)現(xiàn)其能更好地對患者進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，促進(jìn)患者康復(fù)。梁芬芳等[11]的研究中，將之應(yīng)用在骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛治療中，發(fā)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛理念的護(hù)理能夠積極鎮(zhèn)痛，調(diào)整患者心理和生理狀態(tài)，有益于患者術(shù)后康復(fù)。本研究的結(jié)果顯示，采用超前鎮(zhèn)痛護(hù)理的觀察組患者，術(shù)后24、48、72 h疼痛評分均小于對照組，這提示超前鎮(zhèn)痛護(hù)理理念，具有更好的鎮(zhèn)痛效果。食管癌根治手術(shù)后疼痛的主要來源有胸膜與肋骨骨膜之間的疼痛介質(zhì)反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)口炎癥引起的反應(yīng)，呼吸或咳嗽導(dǎo)致的切口牽拉疼痛，引流管對胸膜及肋骨的刺激等，絕大部分的疼痛是可以預(yù)見的，如用力咳嗽一定會引起切口的牽拉，大力呼吸會引起胸膜間的疼痛[12-13]。超前鎮(zhèn)痛護(hù)理的關(guān)鍵在于提前對于可能造成疼痛的場合進(jìn)行預(yù)見，即在有可能引起疼痛的診療操作及患者日?；顒忧?，及時評估，提前用藥，預(yù)防性地將疼痛程度降至最低。

3.2 超前鎮(zhèn)痛護(hù)理更有益于患者康復(fù)食管癌根治術(shù)后疼痛具有持續(xù)性、急性、尖銳性的特點，能極大地影響術(shù)后病情的轉(zhuǎn)歸與康復(fù)[14]。疼痛的持續(xù)能夠增加切口周圍肌張力，這不利于術(shù)后患者早期下床活動；患者因懼怕用力呼吸及咳嗽引起疼痛，使得肺順應(yīng)性及通氣功能下降，極端情況下患者肺不張及嚴(yán)重肺部感染，造成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；疼痛不利于患者睡眠，助長焦慮、緊張等負(fù)面情緒，不利于患者心理健康；劇烈的疼痛在給患者帶來極端痛苦的同時，能影響機體整體功能，甚至?xí)颊呱斐赏{[15]。良好的術(shù)后疼痛控制能夠增加患者舒適感，改善其睡眠，有益于患者呼吸功能及腸蠕動功能，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸，加快康復(fù)進(jìn)程[16]。本研究結(jié)果，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率更小，而腸鳴音恢復(fù)時間、首次下床活動時間、住院總時間等康復(fù)指標(biāo)優(yōu)于對照組，這提示超前鎮(zhèn)痛理念的護(hù)理，在促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸方面，具有優(yōu)越性。因控制得當(dāng)，疼痛大為緩解，這及時地抑制了中樞神經(jīng)的異常興奮，使患者可以更快地下床活動，促進(jìn)腸蠕動，改善飲食和睡眠，減少感染與并發(fā)癥，從而促進(jìn)康復(fù)。

疼痛是外科手術(shù)后常見現(xiàn)象，患者被劇烈疼痛困擾的同時，降低了手術(shù)的治療效果，不利于術(shù)后盡快康復(fù)。超前鎮(zhèn)痛護(hù)理應(yīng)用在食管癌患者術(shù)后護(hù)理中，將預(yù)見性的疼痛評估與定時評估有機結(jié)合，靈活地對患者實施鎮(zhèn)痛護(hù)理，從而有效控制疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時間，是臨床上可以借鑒并推廣的良好護(hù)理方式與理念。