肖中岳，軒青霞，袁小志

食管癌(esophage cancer，EC)是一種以進行性吞咽困難為典型臨床癥狀的較為常見的消化道惡性腫瘤。最新數(shù)據(jù)顯示，在世界范圍內食管癌的發(fā)病率居第六位，而中國的發(fā)病率為11.28/10萬，是世界水平的1.79倍[1-2]。與國外不同，中國食管癌以中上段食管鱗癌居多，由于大部分食管癌發(fā)現(xiàn)較晚，中國食管癌5 a生存率僅有30.3%[3]，與許多發(fā)達國家有相當大的差距。目前手術治療仍是食管癌患者最為有效的治療手段,可以明顯提高患者的生存率[4]。淋巴結清掃是食管癌手術成功與否的關鍵，術前有效的淋巴結轉移評估對手術治療具有不可替代的指導意義。食管癌患者術前淋巴結評估最主要的手段為增強CT，但單一的增強CT評估具有一定的局限性[5]。腫瘤異常蛋白(Tumor Abnormal Protein，TAP)作為重要的腫瘤標志物，對多種消化道腫瘤早期篩查和臨床診治具有重要指導意義[6]，但是否對食管癌淋巴結轉移評估具有指導意義，仍缺乏相關研究。本文通過回顧性分析術前增強CT判斷淋巴結轉移陽性食管癌患者的臨床及TAP資料，探討術前TAP檢測對食管癌淋巴結轉移評估的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析自2018年3月至2020年3月在河南科技大學第一附屬醫(yī)院就診的53例食管癌患者，其中男性37例，女16例，年齡47～82歲，平均63.9歲。納入標準：①術前增強CT評估患者淋巴結轉移陽性的診斷標準為最大淋巴結短徑≥10 mm；②術前未接受放療、化療、免疫治療等抗腫瘤治療；③CT資料完整且距手術時間不超過1個月；④所有患者均接受食管癌根治性手術并行系統(tǒng)淋巴結清掃，且術后病理證實為食管鱗癌。排除標準：①CT圖像無法達到測量標準；②存在其他原發(fā)腫瘤病史。

1.2 CT檢查采用東芝 320層CT進行掃描?；颊呓?h以上，掃描前10～15 min飲用500～750 mL純凈水，掃描前再飲用250 mL，取平臥位，先行平掃，參數(shù)：120 kV，200 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，深吸氣后屏氣掃描。增強CT采用經肘正中靜脈團注對比劑80～100 mL，劑量2 mL·kg-1，掃描參數(shù)：120 kV，300～160 mA，層厚5 mm，層距5 mm。囑患者屏氣后自鎖骨上開始掃至雙腎下緣。檢測氣管分叉水平降主動脈CT值達到200 HU，注入后10 s開始胸部動脈期掃描，40 s后開始行病灶區(qū)延遲期掃描。

1.3 圖像分析CT掃描圖像上傳至醫(yī)學圖像存檔與通信(picturearchiving and communication systems，PACS)系統(tǒng)并通過醫(yī)學影像診斷工作站調閱。由2名資深胸部影像學醫(yī)師在不知曉病理結果的情況下共同閱片，另有1名高級醫(yī)師負責質控。記錄最大淋巴結短徑，以最大淋巴結短徑≥10 mm為判定轉移的標準，記錄轉移淋巴結數(shù)目。

1.4 實驗室檢查術前行血清TAP檢測，以末次檢測結果為準。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，卡方檢驗和秩和檢驗用于資料組間比較，采用ROC曲線進行分析，對曲線下面積、相應的敏感度、特異度、準確率和尤登指數(shù)進行計算。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特征分析53例患者中男性37例(69.81%)、女性16例(30.19%)，增強CT術前診斷淋巴結轉移的假陽性率為37.74%(20/53)，卡方檢驗和秩和檢驗結果顯示患者G分期(P=0.001)、T分期(P=0.002)及最大淋巴結短徑(P=0.002)均為食管癌患者淋巴結轉移的影響因素。其臨床病理學特征見表1。

表1 食管癌患者臨床病理特征的相關性分析(n=53) 例

2.2 ROC曲線分析以TAP≥121 μm2為診斷術前臨床判斷淋巴結轉移的最佳標準，曲線下面積為0.751，敏感度60.61%，特異度80.00%，準確率66.03%，尤登指數(shù)0.41。見圖1。

曲線下面積：0.751；P=0.002；95%可信區(qū)間(0.612～0.890)。

2.3 TAP對食管癌術前淋巴結轉移的評估以TAP≥121 μm2為分界，將TAP分為正常組及升高組行卡方檢驗顯示：術前血清TAP水平(P=0.014)是食管癌淋巴結轉移的獨立影響因素，比值比(odds ratio，OR)4.615，95%可信區(qū)間(1.497，14.232)；對于臨床判斷為淋巴結轉移陽性的患者，術前TAP升高者其轉移風險是正常患者的4.615倍，以血清TAP進一步篩查術前增強CT診斷為淋巴結轉移的假陽性率下降為9.43%(5/53)，見表2、圖2。

表2 根據(jù)術前血清TAP水平診斷臨床食管癌患者淋巴結轉移(n=53) 例(%)

患者A，男，54歲，食管癌，腫瘤(A，箭頭)，術前血清TAP正常(115.31 μm2)支氣管隆突下淋巴結(B，箭頭)，約12.17 mm × 10.99 mm，術后病理(C)證實淋巴結無轉移(HE，×100)；患者B，男，64歲，食管癌，腫瘤(D，箭頭)，術前血清TAP升高常(128.13 μm2)支氣管隆突下淋巴結(E，箭頭)，約11.21 mm × 10.30 mm，術后病理(F)證實為淋巴結轉移(HE，×100)。

3 討論

最新資料顯示，中國每年食管癌發(fā)病率為14.58/10萬，死亡率為10.80/10萬，其發(fā)病率及死亡率幾乎占到全世界近一半的數(shù)量[1-2]。食管癌的主要癥狀為進行性的吞咽不利，部分患者有吞咽時胸骨后疼痛等癥狀，如未進行有效治療患者可能發(fā)展為吞咽困難甚至完全梗阻，并可能出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)嘔血、重度肺部感染等并發(fā)癥，最終危及患者生命。目前臨床上食管癌的主要治療方法為手術、放療、化療，或輔以免疫治療等新型治療方法。作為重要的治療手段，手術治療能夠有效地延長患者生存期，提高5 a生存率[4]。但手術治療具有一定的局限性，術前評估尤其是對淋巴結轉移的術前評估對于患者是否需要術前輔助治療，并制定最佳治療方案顯得尤為重要。目前臨床術前評估食管癌是否發(fā)生淋巴結轉移的主要手段為增強CT，但單純依靠淋巴結徑線進行判斷準確率較低[5]。臨床上通常以最大淋巴結短徑≥10 mm淋巴結轉移的陽性判斷標準，但有研究顯示，63%的食管癌患者的轉移淋巴結最小直徑<10 mm。也有研究顯示以最大淋巴結短徑≥8 mm為判斷標準可以提高術前評估的敏感性，但特異性有所降低[7-9]?？傊捎谀[瘤轉移、炎細胞浸潤或組織增生等原因均可引起淋巴結腫大，因此單一使用增強CT圖像上淋巴結大小判斷轉移情況無法滿足術前淋巴結評估的需要，進行淋巴結轉移的相關因素分析，增加輔助診斷方法具有十分重要的意義。

TAP是由異常糖蛋白、鈣組蛋白和細胞癌變后基因表達的常見物質組成的復合物。在致癌因子的刺激下，原癌基因和抑癌基因逐漸發(fā)生變化，基因突變導致功能蛋白的改變，從而產生糖鏈異常的糖蛋白。與正常糖蛋白相比，這些糖蛋白的糖鏈更長，分支結構更復雜，質和量都不正常[10]。TAP可以間接反映癌細胞的數(shù)量和程度。當腫瘤細胞生長到一定數(shù)量時，這些物質大量排放到血液中，并能在外周血中檢測到[11]。以往的研究表明，TAP與肺癌、胃癌、甲狀腺癌等多種腫瘤的診斷及預后有關[12-14]，特別是在癌癥早期篩查方面，與傳統(tǒng)的腫瘤標志物CEA等相比，有一定的優(yōu)勢[15]。

血清TAP檢測及胸部增強CT檢查在臨床上簡單易行，對臨床初始治療具有指導作用。既往對于TAP的研究多注重于癌癥的早期篩查，其對淋巴結轉移評估的作用尚缺乏相關研究。Cheng YJ等[16]的研究顯示，TAP與肺癌淋巴結轉移具有相關性，并且與患者的預后相關。本研究發(fā)現(xiàn)，TAP是食管癌淋巴轉移的危險因素，ROC曲線分析顯示：以TAP≥121 μm2為診斷術前臨床判斷食管癌淋巴結轉移的最佳標準，對于術前淋巴結評估≥10 mm的患者，術前血清TAP升高,其淋巴結轉移的風險也相應增加，對食管癌術前淋巴結轉移評估有重要意義。結合術前TAP檢測可以有效降低淋巴結評估的假陽性率。本組術前增強CT診斷的臨床淋巴結轉移患者37.74%(20/53)為假陽性，結合術前血清TAP檢測后,其淋巴結轉移假陽性率下降為9.43%(5/53)。

綜上所述，術前評估胸部增強CT發(fā)現(xiàn)最大淋巴結短徑≥10 mm的食管癌患者，其術前血清TAP升高是淋巴結轉移的危險因素。術前進行血清TAP檢測可以降低增強CT對淋巴結轉移評估的假陽性率，從而幫助臨床醫(yī)師制定術前治療策略。