胡晶晶 葉雯青 唐藝華 林海雙 古娟 鄧宇軒 張紹丹，2 梁遠(yuǎn)波，2

隨著人們對Schlemm管和房水流出阻力關(guān)系的認(rèn)識，出現(xiàn)了以Schlemm管為基礎(chǔ)的各種類型青光眼內(nèi)引流手術(shù)[1]。黏小管成形術(shù)是在青光眼手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代的背景下，由Lewis在黏小管切開術(shù)的基礎(chǔ)上改良而成[2]。多個(gè)研究均報(bào)道了黏小管成形術(shù)良好的降壓效果、手術(shù)安全性以及成本效益比[3-5]。本研究小組在黏小管成形術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)中聯(lián)合小梁切除術(shù)，即行Schlemm管內(nèi)壁處小梁組織及其前部分角鞏膜組織切除，同時(shí)做對應(yīng)的虹膜周邊切除，并將其命名為穿透性黏小管成形術(shù)（2018 年已獲得美國發(fā)明專利授權(quán)，專利號：US 10，076，443 B2），成功將其應(yīng)用于原發(fā)性閉角型青光眼的治療[6]。同時(shí)基于手術(shù)原理，將該創(chuàng)新術(shù)式應(yīng)用于多種繼發(fā)性青光眼，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。這2種術(shù)式均為恢復(fù)或增加生理性房水流出通道的非濾過泡依賴的以Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼 手術(shù)[7]。

臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)方式時(shí)，往往需要考慮手術(shù)后的眼壓水平是否可以達(dá)到為患者設(shè)定的預(yù)期靶眼壓。靶眼壓的設(shè)置有多種方案，一般地認(rèn)為：晚期青光眼，靶眼壓設(shè)定較低，比如12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；中期青光眼，可能設(shè)定為 15 mmHg；早期青光眼，則設(shè)定為18 mmHg。一般認(rèn)為小梁切除術(shù)這種外濾過青光眼手術(shù)的降眼壓幅度最大，可以達(dá)到12 mmHg以下，而以Schlemm管為基礎(chǔ)的內(nèi)引流手術(shù)術(shù)后的眼壓水平受到上鞏膜靜脈壓的影響，難以降到12 mmHg以下。因此，對于晚期青光眼，不推薦使用此類內(nèi)引流手術(shù)，但是上鞏膜靜脈壓存在較大變異，以Schlemm管為基礎(chǔ)的內(nèi)引流手術(shù)是否真的難以降到12 mmHg以下，目前鮮見報(bào)道。

為更好地了解Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)的適應(yīng)證，本研究回顧性總結(jié)了溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院近5年來開展的黏小管成形術(shù)和穿透性黏小管成形術(shù)的臨床資料，分析手術(shù)成功患者的術(shù)后眼壓分布特征。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾行以Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)且隨訪時(shí)間≥6個(gè)月；②末次隨訪在未用藥情況下眼壓≤21 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在功能性濾過泡；②隨訪期間再次行抗青光眼手術(shù)或操作。本研究方案經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[批號：（2018）科倫審第（5）號]。本研究遵循赫爾辛基宣言。

選取2015年6月至2019年1月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，行以Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)成功的青光眼患者，進(jìn)行術(shù)前眼壓、用藥數(shù)目、性別、年齡以及術(shù)后末次眼壓分布狀況的分析。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 黏小管成形術(shù) 行上直肌吊線暴露手術(shù)視野，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，制作4 mm×4 mm約1/2 鞏膜厚度的淺層鞏膜瓣，然后在其下做一2 mm×2 mm的深層鞏膜瓣，仔細(xì)向前剝離，尋找Schlemm管并去除外壁，切除深層鞏膜瓣。用iTrack導(dǎo)管沿著Schlemm管一端繞行一圈，待其穿出后將1根10-0聚丙烯線結(jié)扎于其遠(yuǎn)端，回退過程中每2個(gè)鐘點(diǎn)推注高分子透明質(zhì)酸鈉擴(kuò)張Schlemm管，將導(dǎo)管退出后10-0聚丙烯線便留置在Schlemm管中并結(jié)扎。用10-0尼龍線緊密縫合鞏膜瓣，10-0尼龍線兩翼水密縫合結(jié)膜至角膜周邊。

1.2.2 穿透性黏小管成形術(shù) 在黏小管成形術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)扎Schlemm管內(nèi)10-0 聚丙烯線后，剪除Schlemm管前部及部分透明角鞏膜組織并行對應(yīng)部位的周邊虹膜切除。余手術(shù)步驟同黏小管成形術(shù)。

1.3 濾過泡分型及判定方法

根據(jù)Kronfeld[8]濾過泡分型，通過裂隙燈顯微鏡照相將濾過泡分為功能性濾過泡和非功能性濾過泡。功能性濾過泡分為：Ⅰ型：薄壁囊樣；Ⅱ型：彌漫型。非功能性濾過泡分為：Ⅲ型：包裹型，Ⅳ：扁平型。超聲生物顯微鏡（UBM）根據(jù)Yamamoto等[9]的濾過泡分型，將濾過泡分為：L型（低反射）、H型（高反射）、E型（包裹型）、F型（扁平型），其中L型為非功能性濾過泡。前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）根據(jù)Singh等[10]的判定標(biāo)準(zhǔn)：功能性濾過泡表現(xiàn)為隆起，可有囊腔的影像，濾過泡壁較厚，內(nèi)口為開放狀態(tài)；非功能性濾過泡多為低平，以內(nèi)口閉塞、結(jié)膜上鞏膜與鞏膜貼附或鞏膜瓣與鞏膜床貼附為特征，無濾過泡壁增厚。

由有青光眼?？平?jīng)驗(yàn)的2名醫(yī)師根據(jù)裂隙燈顯微鏡照相、UBM、前節(jié)OCT進(jìn)行濾過泡情況的評定，有疑問的再由主任醫(yī)師判讀，最終排除有功能性濾過泡的病例。

1.4 開角型青光眼分期和目標(biāo)眼壓設(shè)定

根據(jù)Hodapp-Parrish-Anderson（H-P-A）視野分級方法[11]將開角型青光眼分為早期、中期、晚期。根據(jù)亞太青光眼指南[12]將各期的開角型青光眼目標(biāo)眼壓簡化設(shè)定為：早期青光眼≤18 mmHg，中期青光眼≤15 mmHg，晚期青光眼≤12 mmHg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)后整體眼壓分布及各類型青光眼眼壓分布行Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，顯示符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用單因素方差分析進(jìn)行各種類型青光眼的眼壓比較，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

最終納入青光眼患者204 例（236 眼），其中男142例（69.6%），女62例（30.4%）。年齡為10 d～77歲（39.0±19.7）歲。隨訪時(shí)間為6～54（15.8±11.7）個(gè)月。疾病類型包括：原發(fā)性開角型青光眼85 眼（36.0%），原發(fā)性閉角型青光眼30 眼（12.7%），繼發(fā)性青光眼76眼（32.2%），先天性青光眼（包括青少年性青光眼）45 眼（19.1%）。手術(shù)方式：黏小管成形術(shù)31眼（13.1%），穿透性黏小管成形術(shù)205眼（86.9%）。

患者術(shù)前眼壓為（33.4±12.1）mmHg，用藥（2.7±1.2）種。黏小管成形術(shù)前、后眼壓分別為（29.8±10.6）（14.0±3.4）mmHg。穿透性黏小管成形術(shù)前、術(shù)后眼壓分別為（35.4±10.8）（13.8± 3.3）mmHg。

2.2 術(shù)后整體眼壓分布

所有患者術(shù)后末次隨訪時(shí)整體眼壓數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布（見圖1），平均眼壓為（13.9±3.3）mmHg，95%可信區(qū)間為7.4～20.3 mmHg。不同眼壓區(qū)間的頻數(shù)分布見表1。

2.3 各類型青光眼術(shù)后眼壓分布

原發(fā)性開角型青光眼、原發(fā)性閉角型青光眼、繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼患者的術(shù)后眼壓分布均符合正態(tài)分布，眼壓分別為（13.9±3.2）（14.5±3.0）（14.0±3.3）（13.2±3.7）mmHg，各類型青光眼的眼壓總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.011，P=0.289）。

圖1.Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)術(shù)后眼壓整體分布圖（n=236）Figure 1.The distribution of IOP after Schlemm's canal-based internal filtration surgery (n=236).IOP,intraocular pressure.

表1.Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)術(shù)后各眼壓區(qū)間的頻數(shù)分布表Table 1.Frequency distribution of each intraocular pressure interval after Schlemm's canal-based internal filtration surgery

2.4 早、中、晚期原發(fā)性開角型青光眼的目標(biāo)眼壓達(dá)標(biāo)率

236眼中共有原發(fā)性開角型青光眼85眼，其中早期17眼，末次隨訪眼壓≤18 mmHg的14眼，目標(biāo)眼壓達(dá)標(biāo)率為82.4%（14/17）；中期11眼，末次隨訪眼壓≤15 mmHg的9眼，達(dá)標(biāo)率為81.8%（9/11）；晚期57眼，末次隨訪眼壓≤12 mmHg的21眼，達(dá)標(biāo)率為36.8%（21/57）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示以Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)術(shù)后眼壓總體呈正態(tài)分布，對于Schlemm管相關(guān)手術(shù)，其降壓效果主要受制于上鞏膜靜脈壓，但上鞏膜靜脈壓不同個(gè)體之間存在差異，正常上鞏膜靜脈壓平均值為7.6～14.3 mmHg[13-15]。Zhong和Peng[16]報(bào)道110例正常中國人眼的上鞏膜靜脈壓呈正態(tài)分布，平均值為（9.11±1.2）mmHg，95%正常值范圍為6.73～11.50 mmHg。通過Goldmann方程：IOP=EVP+（Q-U）/c，可看出眼壓和上鞏膜靜脈壓的關(guān)系，其中IOP是眼壓，EVP是鞏膜上靜脈壓，Q是房水流量，c是常規(guī)流出通道，U是壓力不敏感的葡萄膜鞏膜流出率。本研究中約1/3患者眼壓可以達(dá)到12 mmHg以下，提示這部分患者的EVP更低，在手術(shù)疏通和重建生理通道后，眼壓可以明顯下降。

在正常中國人中，不同研究使用不同的眼壓測量方法報(bào)道的眼壓從13.5 mmHg到16.1 mmHg不等[17，18]。江俊宏等[19]報(bào)道溫州地區(qū)50 歲及以上健康人群眼壓為（13.5±3.0）mmHg。本研究中以Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼手術(shù)作為一種內(nèi)引流手術(shù)，其完全成功的病例在術(shù)后平均眼壓為（13.9±3.3）mmHg，與溫州地區(qū)50歲及以上健康人群平均眼壓的差別不大。本研究中以Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)術(shù)后平均眼壓與正常人群平均眼壓近似，提示以Schlemm管為基礎(chǔ)的內(nèi)引流手術(shù)可能通過恢復(fù)生理性內(nèi)引流途徑從而將眼壓控制在生理性水平。

本研究所報(bào)道的完全成功的以Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)術(shù)后眼壓與Ayyala等[20]所報(bào)道的完全成功的黏小管成形術(shù)后1 年平均眼壓為（13.2±3.2）mmHg（n=16）相接近，二者均比其報(bào)道的完全成功的小梁切除術(shù)后1 年的平均眼壓[（10.7±3.7）mmHg]（n=34）高約3 mmHg。提示成功的小梁切除術(shù)后有更低的眼壓水平，但是外引流手術(shù)尤其是小梁切除術(shù)后早期低眼壓發(fā)生率為24.3%～42.2%[21，22]，晚期低眼壓發(fā)生率為7.2%～8.9%[22，23]。本研究中，以Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)術(shù)后未出現(xiàn)<5 mmHg的低眼壓，而低眼壓對患者術(shù)后視力影響較大。

我們進(jìn)一步分析了原發(fā)性開角型青光眼早、中、晚期的目標(biāo)眼壓達(dá)標(biāo)率分別為82.4%、81.8%、36.8%。說明對于早、中期原發(fā)性開角型青光眼，有80%以上的患者能達(dá)到目標(biāo)眼壓，而晚期青光眼的目標(biāo)眼壓達(dá)標(biāo)率下降為36.8%，提示約2/3 的晚期患者術(shù)后需要聯(lián)合藥物才能達(dá)到目標(biāo)眼壓。由于原發(fā)性閉角型青光眼、繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼暫時(shí)無明確目標(biāo)眼壓設(shè)定的證據(jù)，因此該目標(biāo)眼壓達(dá)標(biāo)率結(jié)果只是針對于原發(fā)性開角型青光眼的結(jié)果。該結(jié)果有助于在術(shù)前選擇合適的患者，同時(shí)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度對患者的預(yù)后進(jìn)行初步的預(yù)估。

本研究的優(yōu)點(diǎn)為樣本量相對較大，可用于分析以Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)術(shù)后眼壓分布的特征。但本研究的局限是入選的手術(shù)方式為本院開展較多的黏小管成形術(shù)和穿透性黏小管成形術(shù)，而未納入其他類型的以Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)。

綜上所述，完全成功的以Schlemm管為基礎(chǔ)的青光眼內(nèi)引流手術(shù)術(shù)后眼壓為正態(tài)分布，約2/3的患者眼壓可達(dá)15 mmHg以下，1/3的患者眼壓可達(dá)12 mmHg以下。對于原發(fā)性開角型青光眼，80%的早、中期青光眼可以達(dá)到目標(biāo)眼壓，而約2/3 晚期患者術(shù)后需要聯(lián)合降眼壓藥物才能達(dá)到目標(biāo)眼壓。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明胡晶晶：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。葉雯青：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析。唐藝華、林海雙、古娟、鄧宇軒：參與收集數(shù)據(jù)和選題、設(shè)計(jì)。張邵丹：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。梁遠(yuǎn)波：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修