黃 威，孫勤國，江 波，徐鴻婕，從澤偉，謝 萍

(湖北省武漢市第三醫(yī)院 武漢 430061)

新型冠狀病毒肺炎，是一種由新型冠狀病毒感染、具有強傳染性的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床常常表現(xiàn)為發(fā)熱、全身乏力、干咳以及腹瀉等癥狀[1]。各種人群對新型冠狀病毒普遍易感，由于其高傳染性，病情發(fā)展迅速[2]，在我國部分地區(qū)[3]及美國[4]、日本[5]等境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例，已引起全球大流行。新型冠狀病毒肺炎具有強致病性，侵襲的主要臟器為肺部[6]，但往往也累及人體其他器官及組織，如引起急性腎衰等病變[7]，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至多臟器衰竭而死。中華民族曾屢遭傳染病肆虐，歷代中醫(yī)防治疫病理論與實踐中，均證實了中醫(yī)藥的確切療效，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。臨床在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證識病，辨證求因，運用“和解透邪法”治療，選用經(jīng)典方劑柴胡陷胸湯合達原飲加減治療感染新型冠狀病毒肺炎出現(xiàn)的高熱患者，療效顯著?，F(xiàn)將我院運用此方治療的2則典型案例進行總結(jié)分析，以期對中醫(yī)藥治療新冠肺炎有所裨益。

1 病例資料

病例1：患者A，女，32歲，湖北武漢人，2020年02月18日因“發(fā)熱伴干咳6天”入住感染科，既往身體健康，無抽煙飲酒。入院查體溫37℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mmHg，血氧飽和度98%，神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹軟無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，雙下肢無水腫。舌尖紅苔白微膩，脈濡數(shù)。入院診斷：西醫(yī)：新型冠狀病毒性肺炎(普通型)，中醫(yī)：疫病(濕熱內(nèi)蘊，病入少陽)，入院后新型冠狀病毒核酸檢：陽性，降鈣素原＜0.05 ng·mL-1，肺部CT提示兩肺下葉見片狀模糊影，多發(fā)感染病灶，考慮病毒性肺炎，呼吸道合胞病毒+腺病毒抗原檢測及甲流、乙流：陰性，活化部分凝血活酶時間39.3秒，DD二聚體0.50 mg·L-1(表1)。給予口服阿比達爾對癥治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，患者外院每日下午5時開始發(fā)熱，多為高熱，最高達39.4℃，予以退熱栓對癥治療后，體溫下降正常，隨后繼續(xù)高熱，每日下午反復(fù)，伴有干咳、納差乏力，無咳痰?；颊呷朐汉蠼o予中藥宣肺止咳，益氣養(yǎng)陰治療3劑后，患者仍有發(fā)熱，癥狀改善不明顯，于2月21日刻下：患者仍有發(fā)熱，高熱，下午5時開始，伴有干咳、納差及乏力，偶感胸悶，舌尖紅苔白微膩，脈濡數(shù)。調(diào)整處方：柴胡20 g、法半夏10 g、黃芩10 g、瓜蔞皮10 g、枳實20 g、浙貝母20 g、桔梗10 g、百部10 g、前胡10 g、紫菀10 g、款冬花10 g、檳榔10 g、厚樸10 g、草果10 g、甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次，西藥不變，服后當(dāng)日患者體溫正常，未見發(fā)熱，咳嗽及納差、乏力稍好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固原方續(xù)4劑。(2020-02-27)新型冠狀病毒核酸檢測：陰性，(2020-02-29)肺部CT提示兩肺下葉見片狀模糊影，以左下肺為顯，兩下肺多發(fā)感染病灶，與前片比較，病灶大部分吸收，繼續(xù)服用中藥鞏固療效(圖1)。患者A舌象變化見圖2。

表1 入院后患者A的化驗檢查單

圖1 患者A肺部CT

圖2 患者A舌象變化

病例2：患者B，男，53歲，湖北武漢人，于2020年02月21日因“發(fā)熱10天”入院，既往身體健康，患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，為低熱，體溫波動于37-38℃，伴咳嗽，干咳為主，伴胸悶、喘累不適。2天前，患者出現(xiàn)腹瀉，約4次/日，為褐色稀便，伴乏力、心悸不適，于中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診查血常規(guī)白細胞7.1×109/L，淋巴細胞百分比52.4%，胸部CT：雙肺感染性病變(傾向于病毒性肺炎)。入院查體：T：38.8℃，P：100次/分，R：22次/分，BP：130/80 mmHg。血氧93%，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，心律齊，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。舌絳紅胖大，苔黃，脈數(shù)。入院診斷：西醫(yī)：新型冠狀病毒肺炎(重型)，中醫(yī)：疫病(蘊生濕熱)。入院后化驗檢查見表2，新型冠狀病毒核酸檢測：陽性，肺部CT考慮病毒性肺炎(圖3)，降鈣素原＜0.05 ng·mL-1，肌酐143.4 umol·L-1，白蛋白34.9 g·L-1，活化部分凝血活酶時間41.6 s，DD二聚體0.60 mg·L-1，呼吸道合胞病毒+腺病毒抗原檢測及呼吸道病毒抗體5項聯(lián)合檢測：陰性，甲流、乙流檢測二項：陰性，肺炎兩項：陰性，入院后常規(guī)吸氧治療，給予口服阿比達爾及蓮花清瘟膠囊對癥治療，于每日下午出現(xiàn)發(fā)熱，最高達39.3℃，多以下午明顯，伴有干咳、咽痛，感胸悶乏力，連續(xù)3天，予以中藥處方：柴胡20 g、法半夏10 g、黃芩10 g、瓜蔞皮10 g、枳實20 g、浙貝母20 g、桔梗10 g、百部10 g、前胡10 g、紫菀10 g、款冬花10 g、檳榔10 g、厚樸10 g、草果10 g、甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次，西藥不變，服后患者體溫正常，仍有干咳、胸悶不適，間斷發(fā)作，繼續(xù)鞏固原方續(xù)3劑，(2020-02-27)新型冠狀病毒核酸檢測：陰性，患者未見發(fā)熱，(2020-03-01)刻下：患者偶有干咳，未見發(fā)熱、喘氣及胸悶，舌淡苔白胖大，脈沉。處方：法半夏10 g、陳皮10 g、黨參15 g、黃芪15 g、茯苓15 g、廣藿香10 g、砂仁6 g、山藥10 g、白術(shù)10 g、甘草10 g，5劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次，隨后患者癥狀好轉(zhuǎn)，辦理出院?；颊連舌象變化見圖4。

表2 入院后患者的化驗檢查單

圖3 患者B肺部CT

圖4 患者B舌象變化

2 討論

2.1 中醫(yī)學(xué)對本病的認識

新型冠狀病毒肺炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“瘟疫”“疫病”范疇，其主要致病因素為濕邪，同時兼有熱、毒、瘀及氣虛等病理因素。在古代就有關(guān)于疫情的記載，明代吳又可的《瘟疫論》中提出“癘氣”致病之學(xué)說，為我國傳染病學(xué)研究之先河；清代溫病學(xué)派葉天士首創(chuàng)溫病“衛(wèi)、氣、營、血”辨證大綱，為溫病的辨證論治開辟了新途徑，以及吳鞠通的《溫病條辨》，創(chuàng)立了“三焦辨證”的學(xué)說，歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想建立了完善的瘟疫辨治框架，為我國抗擊新冠肺炎疫情提供了豐富的經(jīng)驗?！昂头ā睘橹嗅t(yī)八法之一，有學(xué)者提出“和”法分為廣義和狹義，應(yīng)立足于“和解”與“調(diào)和”，調(diào)整人體臟腑陰陽、表里氣血等使之歸于平復(fù)，達到“陰平陽秘”、“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”的目的[8]。常用于半表半里的少陽證、寒熱錯雜、太陽營衛(wèi)不和、肝脾臟腑氣機失和、氣血不和、虛實夾雜等病癥。

2.2 新冠肺炎的特征及認識

冬季氣候寒冷，年末遇寒濕天氣觸發(fā)，形成了疫癘之氣致病的外在條件[9]。新冠肺炎病因為疫癘之毒，陳志威等[10]認為其病機特點為邪盛正衰、病勢纏綿、寒熱錯雜、毒邪貫穿始終、累及多臟腑，采用透邪解毒法治療，提出治療早期宜“從寒、從濕”論治，這也符合王永炎、仝小林院士“寒濕疫”的判斷[11,12]。但筆者與團隊臨床中發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來，隨著病情的遷延，患者大多數(shù)伴有發(fā)熱、全身乏力、干咳以及便溏等臨床表現(xiàn)，舌苔多厚膩，說明濕邪易侵犯脾胃，導(dǎo)致脾失健運，脾胃不和，故可出現(xiàn)納差便溏等臨床表現(xiàn)；水濕不化，久則極易化熱，濕為陰邪，易阻遏陽氣，陽氣升發(fā)不利故出現(xiàn)肢體乏力等臨床表現(xiàn)[13]。因此，采用和解少陽、透邪解毒法，集宣肺益氣、散寒解毒于一體，祛邪扶正，此法可能更符合當(dāng)前新冠肺炎的病機。對當(dāng)前濕熱為患的新冠肺炎病機的認識，主要來自湖北省中醫(yī)院巴元明教授帶領(lǐng)的團隊的臨床分析，巴元明教授師從國醫(yī)大師梅國強教授。梅老熟諳傷寒，兼通溫病，臨床善長治療濕熱引起的各種發(fā)熱性疾病，尤其善于使用柴胡陷胸湯[14]，柴胡溫膽湯[15]。梅老與巴教授團隊觀察到，此次新冠肺炎患者的舌苔常見苔白，或厚膩，舌淡、紅或者舌絳，尤其是發(fā)熱者。遵循葉天士溫?zé)嵴摚骸叭舭滋{底者，濕遏熱伏也”，考慮當(dāng)前新冠肺炎可見濕熱毒的病機，梅老特獻方柴胡陷胸湯合達原飲治療新冠肺炎普通型、重型之邪犯少陽、濕熱壅肺證[16]，并由巴元明教授團隊寫入《湖北省中醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案》，供廣大臨床一線參考辨證使用。

2.3 本案的特點及“和法”治療依據(jù)

兩個案例都為青中年人，平素身體健康，無特殊嗜好及不良生活習(xí)慣，此次感染冠狀病毒后出現(xiàn)持續(xù)的高熱，多以下午為甚，伴有干咳、胸悶、乏力及納差，常規(guī)藥物治療無法緩解。邪自口鼻而入，癘氣夾濕入內(nèi)，首先傷肺。溫病大家薛生白《濕熱病篇》提出“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原……”，認為邪伏膜原是溫?zé)釆A濕之邪導(dǎo)致氣機受阻，從而出現(xiàn)三焦臟腑功能失調(diào)的少陽半表半里證。濕邪與熱毒相結(jié)，邪伏膜原，濕熱相搏于半表半里，邪正相爭，故見憎寒壯熱；膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也。入院之初其癥狀符合疫病的診斷，為濕溫初起、邪伏膜原。實者，邪在半表半里之間，少陽樞機不利，正邪交爭，表現(xiàn)為寒熱往來或者午后發(fā)熱。少陽的部位當(dāng)是半表半里之間，為氣機通行內(nèi)外的樞紐，本案的兩例患者多為午后發(fā)熱，辨為邪犯少陽；治療以柴胡陷胸湯合達原飲加減以和解少陽、清熱利濕、透達膜原、宣肺化痰。方中柴胡陷胸湯由小柴胡湯和小陷胸湯加減而成，方中柴胡性味苦微寒，能解半表半里之外邪，黃芩性味苦寒，能清半表半里之內(nèi)熱，兩者配伍具有和解少陽、升清降濁及調(diào)和表里的功效；法半夏有燥濕化痰、祛熱結(jié)的作用；瓜蔞皮歸肺、胃、大腸經(jīng)，合用浙貝母有清熱滌痰，寬胸散結(jié)之功，治療痰熱互結(jié)之咳嗽、喘氣；而濕邪易反復(fù)，蘊結(jié)于肺，“肺為儲痰之器”，導(dǎo)致肺氣不宣，取止嗽散之意，選用紫苑、冬花、百部、前胡、桔梗加強宣肺止咳之功，張仲景《傷寒論》中“少陽病證。邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者”為小柴胡湯的主證。本案中出現(xiàn)邪犯少陽的癥狀，故選用此方有“和法”之意。和法之作用緩和的特點，主要體現(xiàn)在3個方面：其一，少用量大、大方，有“四兩撥千斤”的作用；其二，“和法”具有不剛不柔的特點，扶正祛邪于無形，不會出現(xiàn)嘔吐、大汗、瀉下等傷津耗氣的表現(xiàn)；其三，用藥平和，一般不用大寒大熱、大補瀉下峻攻之品。達原飲原名達原散，為明朝中醫(yī)吳又可所創(chuàng)，載于《溫疫論》。由厚樸、檳榔、知母、草果、芍藥、黃芩、甘草7味藥組成。吳又可在《瘟疫論原病》中提出膜原“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi)去表不遠，附近于胃，乃表里分界，是為半表半里”[17]?！吨赜喭ㄋ讉摗氛f:“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處。外通肌腠，內(nèi)近胃腑，即三焦之關(guān)鍵，為內(nèi)外交界之地，實一身之半表半里也?！惫P者認為邪阻膜原，為半表半里，復(fù)感濕邪之氣，陽氣阻遏，邪正交征，故見惡寒發(fā)熱；久則寒濕入里化熱，脾胃困阻，脾胃升降失常，導(dǎo)致惡心嘔吐，脾氣不升，清氣無以上養(yǎng)清竅，出現(xiàn)頭暈頭痛、煩躁。此時瘟疫在半表半里，不在表，忌用發(fā)汗；熱中有濕，不能單純使用清熱藥物；濕邪兼有熱，忌片面燥濕[18]。治療應(yīng)以透邪解毒、開達膜原，辟穢化濁為法。本案方用檳榔辛散濕邪，疏利蘊伏之邪；厚樸理氣祛濕化濁；草果辛香化濁，宣透伏邪，以上三藥氣味辛烈，可直達膜原，配以甘草既能和中，又可清熱解毒。合用共奏透邪解毒、開達膜原、清熱化濁之功，可使穢濁濕氣得以消散,濕消熱自除矣，透邪外出。另外，目前新冠肺炎患者中的白細胞大多數(shù)降低或者正常，淋巴細胞偏低，筆者在運用中藥治療后，觀察兩位患者的白細胞及淋巴細胞較前改善，白細胞恢復(fù)正常，且淋巴細胞恢復(fù)正常意義更大，此方是否對白細胞、淋巴細胞有一定的改善作用，有待后期進一步研究機制，畢竟例數(shù)較少，后期可待觀察。

3 結(jié)語

新冠肺炎平均潛伏期為5-7天，甚至有報道20余天后發(fā)病的，可見有瘟病之“伏而后發(fā)”的特點，其病位在膜原，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，中醫(yī)強調(diào)正氣盛則邪祛，致病與否、病之輕重仍取決于人體正氣盛虛，要增強體內(nèi)抗病能力，注重驅(qū)邪與扶正并舉，使邪有出路，正氣得復(fù)，目前有研究報道對于輕型和普通型COVID-19患者，可以單純應(yīng)用中藥治愈[19]。通過中藥治療，改善臨床癥狀與肺部CT影像學(xué)，且在平均住院天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時間，減少激素用量、減輕后遺癥與并發(fā)癥等方面有一定優(yōu)勢。同時發(fā)揮“未病先防，已病防變”的重要作用，注意疾病傳變，邪入營血則病勢急轉(zhuǎn)直下，進入重癥期。因此，中醫(yī)藥防治新冠肺炎要掌握疫病疾病的傳變規(guī)律，要早期積極治療，降低危重死亡率，提高臨床治愈率，發(fā)揮中醫(yī)藥治療疫病的優(yōu)勢，提高防治新冠肺炎的能力和水平，為新冠肺炎的防控提供臨床經(jīng)驗。