余新艷 張偉 楊建云 崔媛媛

2006年,我國首個遠程心電監(jiān)測網(wǎng)絡體系的建設在北京正式啟動［1］。 經(jīng)過10 余年的發(fā)展,遠程心電網(wǎng)絡在心電學科建設和心血管疾病監(jiān)測管理中的作用愈加顯著。 為積極推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的健康發(fā)展,2016年以來,我國政府出臺了一系列政策法規(guī),尤其是2018年國務院辦公廳出臺的《促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見 》,從國家層面肯定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的作用［2］。 作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”最重要的組成部分之一,遠程心電網(wǎng)絡也進入建設發(fā)展的加速期。 隨著5G、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、人工智能等技術(shù)的迅猛發(fā)展,無論在應用場景還是在應用模式上,遠程心電網(wǎng)絡都發(fā)生了巨大的變化。 尤其是后疫情時代醫(yī)防結(jié)合的必要性更加突出,加之我國幅員遼闊,基層醫(yī)療能力薄弱,難以完成公共衛(wèi)生廣覆蓋、廣受益的目標,因此給遠程心電網(wǎng)絡的發(fā)展帶來了契機。 面對這一趨勢和變革,必須以政府的視角,在堅持遠程心電網(wǎng)絡的公益性屬性的基礎上進行規(guī)范化建設——在服務臨床、提升醫(yī)院綜合競爭力的同時,配合政府做好相關(guān)疾病急癥、重癥和慢癥的公共衛(wèi)生基礎服務,并在重大疫情防控中做好一線和二線的底層支撐服務［3］。 本文從政府的視角多維度探討如何進行規(guī)范化心電網(wǎng)絡建設。

1 遠程心電網(wǎng)絡規(guī)范化建設的宗旨及目標

在進行遠程心電網(wǎng)絡建設時,首先要明確不同視角下遠程網(wǎng)絡建設的目標是不同的。 只有注重政府視角的遠程網(wǎng)絡建設才能體現(xiàn)公益性,實現(xiàn)國家公共衛(wèi)生廣覆蓋、廣受益的目標。

1.1 建設宗旨

遠程心電網(wǎng)絡建設的宗旨是多方獲益,首先最重要的是讓患者獲益,尤其是讓邊遠地區(qū)的患者走最少的路、花最少的錢就能享受到高質(zhì)量的同質(zhì)化心電生理檢查服務［4］。 其次是讓各級醫(yī)療機構(gòu)受益,遠程心電網(wǎng)絡的建設可為基層技術(shù)賦能,在提升其服務價值的同時建立信用背書;而遠程心電網(wǎng)絡牽頭機構(gòu)所在醫(yī)院也能在增患源的基礎上提升學科地位、加強優(yōu)勢?？平ㄔO并使特定病源得到聚合。 第三是使合作企業(yè)的經(jīng)濟效益得到提升,最終實現(xiàn)政府受益,醫(yī)保資金得到有效利用,國民健康水平得到提高。

1.2 建設目標

遠程心電網(wǎng)絡的建設以促進心電學科發(fā)展、發(fā)揮政府公共衛(wèi)生底層防御作用為基本目標;以優(yōu)化醫(yī)療資源配置,助力提高基層心電生理醫(yī)療服務的質(zhì)量、可及性和快捷性,促進全民健康醫(yī)療發(fā)展為最終目標。

2 遠程心電網(wǎng)絡規(guī)范化建設的內(nèi)容

2.1 結(jié)構(gòu)建設

2.1.1 管理模塊 管理模塊的建設主要是通過制定、輸出制度流程模板實現(xiàn)同質(zhì)化管理,從而保障質(zhì)量、控制程序、提高效率、樹立形象。 在管理模塊建設中要切合實際,了解多方需求,以保障制定的各種制度流程模板具有可行性,且要以多樣化培訓為抓手,保障其輸出得到貫徹執(zhí)行。

2013年銀川市第一人民醫(yī)院心電圖室配合銀川市衛(wèi)健委的整體布局,成立了“銀川市基層衛(wèi)生機構(gòu)遠程診斷中心”(簡稱“中心”)。 中心2017年正式獲批為“寧夏電生理遠程診斷中心”,負責全自治區(qū)的心電生理遠程診斷、技術(shù)推廣、學術(shù)交流及人才培養(yǎng)等工作。 2018年中心獲批成為“寧夏遠程心電培訓基地”后,開始承擔基層醫(yī)療機構(gòu)心電技術(shù)人員的培訓以及提升全區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)心電服務診斷能力和專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務水平的職能。 2018年,中心分別被中國心電學會和寧夏科技廳設立為“遠程心電西北區(qū)示范基地”“心電散點圖遠程監(jiān)測心律失常示范基地”。 自創(chuàng)建以來,我們堅持下基層了解區(qū)域內(nèi)心電學科建設情況及發(fā)展需求。 僅2017、2018年,中心就派員下基層培訓、調(diào)研102 家各級各類醫(yī)療機構(gòu)。 以此為論證基礎,我們先后制定了34 種規(guī)范制度流程及需求單,并設計了各種流程模板(表1)。

管理模塊基本滿足了以下幾個功能:① 實現(xiàn)“基層檢查—上級醫(yī)院診斷”的分級診療模式,②整合利用區(qū)域內(nèi)心電診斷醫(yī)師資源,③保障每一份心電圖能按相應的路徑流轉(zhuǎn)至匹配醫(yī)師賬號,實現(xiàn)診斷效率和質(zhì)量的雙提升,④全面建立心電圖報告的“一級診斷—二級審核—三級質(zhì)控”體系及人才培養(yǎng)、科研教學機制。

2.1.2 團隊模塊 團隊建設要做到多維度和職能互補交叉,在服務覆蓋無死角的基礎上滿足增量及存量需求。 該模塊的建設涉及診斷團隊、質(zhì)控團隊、科研教學團隊、操作團隊、培訓團隊、輔助團隊、技術(shù)團隊的建設。 團隊建設要注重發(fā)揮護理人員的核心價值和作用。 因為遠程心電網(wǎng)絡不但要服務于已擁有成熟診斷能力的診斷中心或機構(gòu),而且更要服務于診斷能力不足但又有迫切需求的各級基層醫(yī)療機構(gòu)及個體診所、各類醫(yī)務室等,只有充分發(fā)揮護理人員的積極性,使其能夠承擔操作、培訓、宣教、溝通等工作,才能緩解專業(yè)診斷人員不足的矛盾,從而實現(xiàn)遠程心電網(wǎng)絡建設的宗旨和目標。

表1 寧夏電生理遠程診斷中心應用于平臺企業(yè)的流程模板Tab.1 Process template of Ningxia electrophysiology remote diagnosis center applied in platform enterprises

2.1.3 技術(shù)模塊 技術(shù)模塊包括采集模塊、傳輸模塊、診斷分析模塊、審核質(zhì)控模塊、危急值管理模塊、科研教學模塊、健康宣教模塊、數(shù)據(jù)統(tǒng)計模塊、繳費模塊、診斷醫(yī)師云化管理模塊、行政管理模塊、分中心管理模塊、患者追蹤管理模塊、會診—轉(zhuǎn)診—綠色通道模塊、體檢篩查模塊、急診急救模塊、慢病管理模塊、風險評估模塊、賽事保障模塊等;再根據(jù)應用場景的不同,每一模塊下設計出不同的次級模塊。 在互聯(lián)網(wǎng)+、分級診療及人口老齡化時代背景下,遠程心電網(wǎng)絡平臺建設面臨著數(shù)據(jù)量呈幾何級數(shù)暴增、數(shù)據(jù)類型多樣化以及應用需求個性與共性共存的壓力。 因此在技術(shù)模塊建設中要關(guān)注行業(yè)發(fā)展趨勢,在確保信息安全的前提下,兼顧平臺的整體架構(gòu)和整合能力,在保證穩(wěn)定性、延展性、開放性的基礎上,進行異源異構(gòu)數(shù)據(jù)整合、多源異構(gòu)數(shù)據(jù)智能集成,實現(xiàn)跨區(qū)域、跨系統(tǒng)唯一患者標識,以保證數(shù)據(jù)準確性及快速檢索,從而助力分診轉(zhuǎn)診的實施［3］。 在技術(shù)模塊建設中,要遵循在智能化的基礎上保障醫(yī)聯(lián)體單位良好體驗的原則,因此各合作企業(yè)需開放數(shù)據(jù)接口,提供技術(shù)文檔和技術(shù)支持,維護需求支持。 同時,在技術(shù)模塊建設中時刻以需求為導向,強化醫(yī)工結(jié)合,加強協(xié)同創(chuàng)新。 只有這樣才能依據(jù)需求和使用場景的不同,自動對各模塊進行整合鏈接,同時保障個性化遠程診斷和多種場景下的聯(lián)合應用。 各級模塊的設計應以業(yè)務流程為導向、以診斷分析模塊為核心、以數(shù)據(jù)統(tǒng)計模塊為依據(jù),以方便患者管理和行政監(jiān)管,并能夠快速進行相互跟蹤。

寧夏電生理遠程診斷中心目前已經(jīng)連接起286家各級各類醫(yī)療機構(gòu)。 根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)心電圖診斷能力和需求,采取不同的合作模式,提供12 導聯(lián)靜態(tài)心電圖、心電向量、24 h 動態(tài)心電圖、24 h 動態(tài)血壓、心臟實時監(jiān)護預警、單導聯(lián)可穿戴設備遠程服務,2013 至2019年累計遠程診斷各類數(shù)據(jù)788 280 份。 應用場景包括各級各類醫(yī)療機構(gòu),如綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)院、民營醫(yī)院、院前急救各站點、體檢中心、各類醫(yī)務室(如市民大廳、行政中心、監(jiān)獄、戒毒所、機場等)。 目前,應用場景已拓展到大型體育賽事醫(yī)療保障(如馬拉松比賽全程)以及68 家基層的村衛(wèi)生室。 寧夏遠程心電網(wǎng)絡在各類應用場景下的危急重患者救治方面都取得了良好的效果,共診斷危急值患者536例,其中急性心肌梗死324例。 不同應用場景下的危急重癥典型病例見表2。

2.2 元素建設

2.2.1 運營 公益性并不等于無運營,政府視角下的遠程心電網(wǎng)絡既不能做成本中心,也不能做利益中心,而是要做運營中心。 運營不僅僅是指主動拓展各方業(yè)務,獲得經(jīng)濟效益,還包括社會效益的提升、學科建設的持續(xù)發(fā)展,最終配合政府通過遠程網(wǎng)絡體系發(fā)揮公共衛(wèi)生底層支撐和核心樞紐的作用。

2.2.2 培訓、教學 多種形式的培訓、教學不但是培養(yǎng)心電人才的主要手段,還是實現(xiàn)服務一體化的重要途徑。 在培訓、教學中要堅持人性化原則,根據(jù)具體情況的不同,可以采取大型學術(shù)會議集中培訓和教學、下基層或定期集中面對面培訓的方式,也可以采取集中遠程視頻教學及微信群反復推送文檔或視頻等形式。

表2 寧夏電生理遠程診斷中心不同應用場景下的危急重癥典型病例Tab.2 Critical severe cases in different application scenarios in Ningxia electrophysiological remote diagnosis center

圖1 銀川馬拉松賽事保障中發(fā)現(xiàn)的ST 段抬高心電圖Fig.1 ECG of ST segment elevation in the Yinchuan Marathon Competition security

圖2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上傳網(wǎng)絡的心電圖Fig.2 ECG uploaded by a township public health center

培訓對象既包括醫(yī)生,也應包括護士。 培訓內(nèi)容涉及診斷和操作規(guī)范、各種流程制度模板的應用、患者溝通、病史詢問方法、診斷解釋、健康宣教等。 只有形成從培訓到考核、定級、頒證的閉環(huán)模式,才能真正達到培訓效果。 培訓、教學元素也應該包括專家?guī)斓慕?從中外聘培訓專家編寫培訓教材并進行專業(yè)、規(guī)范的培訓教學。

寧夏電生理遠程診斷中心自2017年以來,堅持舉辦大規(guī)模繼續(xù)教育會議,并與“走下去”和“請上來”面對面培訓相結(jié)合,共對3 500 人次進行了培訓或教學。 其中,僅下基層培訓就達60 次,涉及100家各級各類醫(yī)療機構(gòu);舉辦了國家級繼續(xù)教育培訓班1 個,自治區(qū)繼續(xù)教育培訓班2 個,市級繼續(xù)教育培訓班1 個。 規(guī)范化的教學培訓,統(tǒng)一了醫(yī)聯(lián)體各成員單位的數(shù)據(jù)采集和上傳、病史詢問、報告書寫與解釋等格式和流程［5］,不但有利于心電大數(shù)據(jù)的利用,還能保障平臺根據(jù)不同類型患者設計的流程路徑得到貫徹。

2.2.3 會診、轉(zhuǎn)診機制及其綠色通道 遠程心電網(wǎng)絡的價值不僅僅是實現(xiàn)數(shù)據(jù)的遠程傳輸和診斷,更重要的是實現(xiàn)心血管疾病相關(guān)分級診療聯(lián)絡轉(zhuǎn)運樞紐的功能。 因此,心電網(wǎng)絡的建設需結(jié)合本機構(gòu)相關(guān)臨床科室診療特點、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位診斷能力,以及其他專科中心的特點,建立會診、轉(zhuǎn)診機制和相應的綠色通道,以實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診,落實分級診療制度。

我們在寧夏電生理診斷中心建設過程中,根據(jù)中心依托的銀川市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科不同亞專業(yè)學科的特點,結(jié)合各傳輸單位心電診療能力,并參考就近原則和區(qū)域劃分、醫(yī)院等級等多重因素,對需要住院治療的患者進行分診、轉(zhuǎn)診、會診,并協(xié)助開放綠色通道。

3 遠程心電網(wǎng)絡建設中需關(guān)注的問題

當前,無論從政府層面還是學會層面,各地都在積極探索遠程心電網(wǎng)絡及其評估標準體系的建設,且都各有特色。 但建設中應注意如下3 個方面的問題。

首先,運營型負責人在遠程心電網(wǎng)絡建設中起著至關(guān)重要的作用。 他們需要及時了解并順應國家政策,在實現(xiàn)團隊價值提升的同時,要兼顧院領(lǐng)導、行政主管部門、政府對于?？聘偁幜?區(qū)域影響力+學科知名度的階段性目標及國家公共衛(wèi)生事業(yè)的需求,完成策劃、調(diào)研、論證等工作,并與各相關(guān)機構(gòu)或成員持續(xù)互動,帶領(lǐng)團隊使遠程心電網(wǎng)絡發(fā)揮好樞紐作用,持續(xù)產(chǎn)生效益。

其次,是關(guān)于遠程心電網(wǎng)絡診斷中心的建制。中心大多依托區(qū)域內(nèi)龍頭醫(yī)院,一般隸屬于心內(nèi)科或醫(yī)技檢查科室。 但政府視角下的心電網(wǎng)絡需要面向患者甚至社會開放服務,其在人員部署、設備選型和路徑重構(gòu)上與醫(yī)院視角或科室視角有著完全不同的思路和模式,因此迫切需要依托單位在內(nèi)部設置獨立的遠程心電網(wǎng)絡診斷中心。

最后,遠程心電網(wǎng)絡建設要從“產(chǎn)品+技術(shù)”的層面上升到“應用+服務”的層面,探索不同場景及多個場景下自動鏈接融合應用,并以完善的管理實現(xiàn)對各方的持續(xù)多維度服務。 在建設中既要防止網(wǎng)絡霸權(quán),也要防止網(wǎng)絡割據(jù)。

綜上所述,遠程心電網(wǎng)絡是在公共衛(wèi)生的管理理念和思維指導下,以技術(shù)為載體、團隊為基石、服務覆蓋為核心,以實現(xiàn)不同機構(gòu)服務價值和患者價值醫(yī)療為宗旨的立體化網(wǎng)絡體系;其靈魂是以完善的管理實現(xiàn)對各方的持續(xù)多維度的服務,以實現(xiàn)服務一體化。 因此在建設中要堅持公益性屬性,在保障各方利益平衡前提下,進行多學科、多維度長期共建,才可能初步達成一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)。