康國銳

(廣東省中山市中醫(yī)院骨二科，廣東中山 528400)

股骨干骨折是臨床上骨科常見的骨折類型，約占全身骨折的6 %，多數(shù)患者經(jīng)過有效的治療后可以治愈，但是仍有少部分患者因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)骨不愈合，這也是股骨干骨折的常見并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛、功能障礙、畸形等一系列臨床癥狀[1-2]。髓內(nèi)釘動(dòng)力化、更換髓內(nèi)釘、附加鋼板、外固定支架、雙鋼板聯(lián)合自體植骨移植等是常見的治療方法，雙鋼板結(jié)合自體植骨移植治療具有骨折愈合率高、低并發(fā)癥等特點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[3]，但是其在治療股骨干骨折術(shù)后骨折不愈合中的應(yīng)用鮮有報(bào)道，本院采用雙鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨干骨折術(shù)后骨不愈合，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 研究對(duì)象為2019年2月～2020年10月收治的60例股骨干骨折術(shù)后骨不愈合患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查符合骨不愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨折后均采取髓內(nèi)釘固定手術(shù)方式進(jìn)行，全身無其他骨折，骨不愈合后首次進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)，合并骨代謝疾病，骨不愈合位置存在感染患者。將患者隨機(jī)分為A、B組各30例。A組患者中男18例、女12例，年齡32～72歲、平均年齡(51.23 ± 6.32)歲，患側(cè)中左側(cè)12例、右側(cè)18例，受傷原因中交通事故17例、高處墜落3例、其他10例，骨不愈合時(shí)間13～25個(gè)月、平均時(shí)間(19.36 ± 6.54)個(gè)月。B組患者中男22例、女16例，年齡32～75歲、平均年齡(51.30± 6.48)歲，患側(cè)中左側(cè)10例、右側(cè)20例，受傷原因中交通事故16例、高處墜落5例、其他9例，骨不愈合時(shí)間13～26個(gè)月、平均時(shí)間(19.24 ± 6.49)個(gè)月。兩組基本信息無顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前血常規(guī)、生化、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，X線對(duì)骨不連的長度進(jìn)行測定，根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備手術(shù)器械，常規(guī)備皮，禁食禁水，留置導(dǎo)尿管。

A組給予雙鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨術(shù)治療。氣管插管全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒和鋪巾，沿著原有的切口將皮膚及皮下組織逐層切開、分離，原有的內(nèi)固定物暴露，取出原有的髓內(nèi)釘內(nèi)固定物，在骨不連的位置切開10 cm，逐層切開皮膚及皮下組織、深筋膜，鈍性分離肌肉，促使骨不連的斷端充分暴露，將瘢痕組織、死骨清除干凈，硬化骨一并咬除，以滲出新鮮血液為準(zhǔn)，打通骨髓腔，患側(cè)肢體力線保持，股骨前側(cè)采用接骨板固定，選取對(duì)側(cè)髂骨備用，并涂抹骨蠟，填塞紗布止血，清點(diǎn)紗布后使用過氧化氫、生理鹽水沖洗取骨傷口，縫合并關(guān)閉傷口，在骨不連的位置開槽，將骨不連斷端的死骨取出，骨缺損位置植骨，骨干外側(cè)骨面采用接骨板貼附，并采用螺釘固定，碎骨填塞完全，植骨滿意，透視機(jī)下確定下肢力線滿意、固定牢固后使用大量的生理鹽水沖洗，留置引流管，逐層關(guān)閉傷口，加壓包扎。

B組給予更換髓內(nèi)釘治療。麻醉方式、手術(shù)體位與A組一致，抬高患側(cè)肢體20度左右，常規(guī)消毒、鋪巾，沿著原手術(shù)切口位置將皮膚和皮下組織逐層切開，剝離并且取出原內(nèi)固定物，插入導(dǎo)針，股骨近端擴(kuò)孔，逐級(jí)擴(kuò)髓，選取合適的髓內(nèi)釘置入到骨髓腔，C型臂透視機(jī)下確定骨折對(duì)位滿意，髓內(nèi)釘位置滿意，連接髓內(nèi)釘導(dǎo)向器、主釘壓桿，股骨遠(yuǎn)端作小切口打入交鎖釘2枚，近端交鎖釘1枚，透視機(jī)下骨折復(fù)位滿意后，取自體髂骨并修剪至火柴棒大小后圍繞植于骨折端，生理鹽水沖洗傷口，留置引流管，加壓包扎。

術(shù)后處理：術(shù)后積極抗感染治療，術(shù)后1 d將引流管拔除，逐步開始被動(dòng)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo) 比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、愈合時(shí)間。

1.3.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度 比較兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(伸展角度、屈曲角度)及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度(內(nèi)收角度、外展角度)。

1.3.3療效比較 以Tohner-Wrnch標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)愈合情況進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)：骨折斷端未現(xiàn)異?；顒?dòng)，X線顯示骨折線消失，可開展正常負(fù)重活動(dòng)。良：骨折斷端未現(xiàn)異常活動(dòng)，X線顯示斷端出模糊可見骨折線，骨折斷端有部分骨痂穿過，可開展少量負(fù)重活動(dòng)。差：骨折斷端未現(xiàn)異?；顒?dòng)，但局部有叩擊痛、壓痛，斷端出清晰可見骨折線，骨折斷端僅有少量骨痂穿過，不能開展負(fù)重活動(dòng)。優(yōu)良率=[(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)]×100 %；

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較B組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 A組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(伸展角度、屈曲角度)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度(內(nèi)收角度、外展角度)較B組顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3療效比較 A組臨床療效較B組顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 療效比較[n(%)]

3 討論

股骨干骨折是臨床上常見的骨折類型，暴力是引起該類型骨折的主要原因，常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，患者病情危及，需要及時(shí)手術(shù)治療[7]。近年來股骨干骨折在臨床上的發(fā)病率逐年上升，手術(shù)是治療股骨干骨折的首選方法，常用的術(shù)式有髓內(nèi)釘固定術(shù)和鋼板內(nèi)固定，但是操作復(fù)雜，固定物的選取難度較大，極易造成固定物不匹配，影響骨折的愈合，是骨不連的主要原因[8]。臨床上對(duì)于股骨干骨折術(shù)后骨不愈合的治療仍舊主要采取手術(shù)治療，多數(shù)醫(yī)生選擇更換髓內(nèi)釘?shù)姆椒ù龠M(jìn)骨折的愈合。但是該方法存在較多的弊端：(1)術(shù)中需要對(duì)骨髓腔再次進(jìn)行擴(kuò)張，對(duì)骨髓腔造成進(jìn)一步破壞，骨髓的造血功能受到影響；(2)擴(kuò)髓過程中對(duì)骨折滋養(yǎng)處的血管造成破壞，骨折端血液循環(huán)較差，對(duì)骨折的愈合造成影響；(3)術(shù)中忽略對(duì)于軟組織、骨組織的生物學(xué)效應(yīng)，增加股骨干的應(yīng)力，影響術(shù)后的恢復(fù)。

恢復(fù)股骨干骨折處的解剖位置，促進(jìn)骨折愈合，滿足其生物學(xué)效應(yīng)是臨床上治療股骨干骨折術(shù)后骨不愈合的目的，愈合后要保證應(yīng)力和穩(wěn)定性。雙鋼板內(nèi)固定結(jié)合自體髂骨植骨術(shù)可以盡可能的恢復(fù)骨折斷端的血供，維持骨折處的穩(wěn)定性[9-10]。本研究顯示，雙鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量、愈合時(shí)間較髓內(nèi)釘更換治療的患者均顯著降低，雙鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨在對(duì)骨髓腔進(jìn)行清理時(shí)不需要進(jìn)一步擴(kuò)髓，對(duì)斷端滋養(yǎng)血管不會(huì)破壞，減少術(shù)中的出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后引流量，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)。雙鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療的患者骨折愈合時(shí)間縮短，這是由于更換髓內(nèi)釘過程中需要進(jìn)行擴(kuò)髓，對(duì)正常骨髓組織破壞，影響造血，骨折斷端的滋養(yǎng)血管被破壞，滋養(yǎng)血管是加速骨折愈合的關(guān)鍵，破壞滋養(yǎng)血管后導(dǎo)致骨折斷端的血供受到影響，對(duì)骨折的愈合直接造成影響，延長骨折愈合時(shí)間，部分患者甚至仍舊不愈合。雙鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療的患者膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度改善更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雙鋼板內(nèi)定術(shù)利用內(nèi)外鋼板進(jìn)行固定，確保股骨干的絕對(duì)穩(wěn)定性，滿足骨與周圍軟組織的生物學(xué)效用，股骨干應(yīng)力增加明顯，并且研究顯示，雙鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療的患者臨床療效優(yōu)良率顯著提高，與孫賀[11]等學(xué)者研究一致。骨折愈合的因素是相對(duì)復(fù)雜的，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[12]：(1)骨折斷端要充分固定，確保生物力學(xué)的穩(wěn)定性；(2)保證復(fù)位骨折斷端的同時(shí)要有足夠的壓力；(3)要注意減少骨膜的剝離血供，骨不連治療的最終目的是盡可能恢復(fù)患肢，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高。與傳統(tǒng)治療方式相比，雙鋼板結(jié)合自體植骨治療股骨干術(shù)后骨不連優(yōu)勢顯著[13]：(1)能夠達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的；(2)對(duì)于斷端可確保加壓；(3)維持充足的血供；(4)可及早進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述，雙鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨干骨折術(shù)后骨不愈合可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)骨折的愈合，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的功能，提高臨床療效，值得推廣。