王永福

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010;2.內(nèi)蒙古自體免疫學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

痛風(fēng)是臨床較常見(jiàn)的一種炎性關(guān)節(jié)病，是全球范圍的健康問(wèn)題，在不同地區(qū)的患病率不等。近幾十年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的痛風(fēng)患病率和發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)。我國(guó)尚缺乏全國(guó)范圍內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查資料。根據(jù)不同時(shí)期、不同地區(qū)報(bào)告，目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率為1 %～3 %，并呈逐年上升趨勢(shì)[1]。

我國(guó)國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(CRDC)網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪(fǎng)研究的階段數(shù)據(jù)顯示，該病患者男女比例為15∶1，平均年齡48.28歲，近年來(lái)逐步趨于年輕化[2]。高尿酸血癥或痛風(fēng)患者在臨床上常合并多種慢性疾病，如高血壓、心腦血管疾病、慢性腎病、代謝綜合征等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，5 %～10 %的痛風(fēng)患者至少有7種共患病，74 %的痛風(fēng)患者合并有高血壓[3-4]。這些共患病給患者的痛風(fēng)管理增加了困難，同時(shí)增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

筆者認(rèn)為，痛風(fēng)的規(guī)范化診療直接決定患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的長(zhǎng)期慢性病管理可以提升痛風(fēng)的早期確診率，提高治療質(zhì)量，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。盡管?chē)?guó)際上有多個(gè)關(guān)于痛風(fēng)的診治指南，但臨床上規(guī)范化的痛風(fēng)診療普及依然欠缺。2019年中國(guó)風(fēng)濕免疫專(zhuān)科聯(lián)盟啟動(dòng)了全國(guó)范圍內(nèi)的痛風(fēng)規(guī)范化診治中心認(rèn)證工作，內(nèi)蒙古自治區(qū)免疫學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制中心也啟動(dòng)了全區(qū)的痛風(fēng)規(guī)范化診療工作認(rèn)證，由此可見(jiàn)痛風(fēng)的規(guī)范化診療越來(lái)越受到重視。

1 臨床上如何識(shí)別痛風(fēng)患者

痛風(fēng)是由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇，其特征為單鈉尿酸鹽(MSU)沉積在關(guān)節(jié)所致的關(guān)節(jié)疾病，存在多種并發(fā)癥。在2018版歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟更新的痛風(fēng)診斷循證專(zhuān)家建議中，將痛風(fēng)的病程分為臨床前期(無(wú)癥狀高尿酸血癥及無(wú)癥狀MSU晶體沉積)和痛風(fēng)期(即臨床期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期)[5]。

痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，常以夜間疼痛為明顯，臨床可表現(xiàn)為單個(gè)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，首次發(fā)作，往往可以自愈，但隨著發(fā)作頻率的增加，腫痛關(guān)節(jié)數(shù)也逐漸增加，且病程逐漸延長(zhǎng)，后續(xù)止痛也較為困難。大部分患者急性發(fā)作存在誘因，例如:飲酒、進(jìn)食海鮮、牛羊肉等高嘌呤食物、藥物(含有利尿劑成分)等。緩解期患者癥狀往往可以完全緩解，不影響日?；顒?dòng)。對(duì)于長(zhǎng)期血尿酸較高的患者，隨著病情的進(jìn)展和遷延，部分患者逐漸形成痛風(fēng)石。

在發(fā)展成痛風(fēng)之前，大部分患者往往長(zhǎng)時(shí)間存在高尿酸血癥，由于沒(méi)有相關(guān)臨床癥狀，極易被忽視。如何確診高尿酸血癥呢？正常飲食情況下，連續(xù)2次檢測(cè)空腹血尿酸水平，男性尿酸值>420 μmol/L，女性尿酸值>360 μmol/L，即可確診為高尿酸血癥。在患有高尿酸血癥人群中，肥胖、并發(fā)癥(如高血脂、高血壓、糖尿病等)、飲酒、進(jìn)食高嘌呤食物較多等因素，均是發(fā)展成痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素。早期進(jìn)行降尿酸干預(yù)，可以降低痛風(fēng)發(fā)病率。

2 痛風(fēng)診斷中值得注意的問(wèn)題

盡管痛風(fēng)是常見(jiàn)的炎癥性關(guān)節(jié)疾病，但仍然容易誤診和漏診，其主要原因有兩方面，一方面，患者缺乏疾病相關(guān)意識(shí)，常常延誤診治；另一方面，部分痛風(fēng)患者臨床癥狀不明顯或與其他疾病相似，被忽視或誤診為其它關(guān)節(jié)炎。

痛風(fēng)的診斷，不應(yīng)僅以高尿酸血癥為基礎(chǔ)，對(duì)于每個(gè)懷疑有痛風(fēng)的患者應(yīng)在關(guān)節(jié)腔滑液中檢查MUS晶體，MSU晶體是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。但臨床上經(jīng)常會(huì)遇到拒絕行有創(chuàng)檢查的患者，或沒(méi)有關(guān)節(jié)腔積液的患者，或臨床癥狀不典型，血尿酸正常的患者，對(duì)于上述情況，痛風(fēng)的診斷就需要影像學(xué)的支持。

常用的影像學(xué)檢查為：關(guān)節(jié)X線(xiàn)片、超聲掃描和雙源CT(DSCT)。X線(xiàn)片較局限，且不易察覺(jué)出關(guān)節(jié)異常，臨床上較少應(yīng)用。DSCT是痛風(fēng)中廣泛應(yīng)用于臨床的影像學(xué)技術(shù)，它可檢測(cè)出MUS晶體，骨破壞等情況，有較為突出的檢測(cè)效果。超聲掃描可發(fā)現(xiàn)在臨床檢查中不明顯的痛風(fēng)石或在軟骨表面有雙軌征的方式，對(duì)疑似痛風(fēng)發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行診斷，這對(duì)關(guān)節(jié)中的尿酸鹽沉積具有高度特異性，對(duì)診斷更為有用。痛風(fēng)的診斷還應(yīng)將評(píng)估痛風(fēng)患者的合并癥考慮在內(nèi)，包括肥胖、腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭、糖尿病和血脂異常等問(wèn)題。

3 重視痛風(fēng)患者的規(guī)范化診治

盡管急性期患者起病急、疼痛癥狀較重，但許多患者尤其是初發(fā)患者疼痛癥狀可以自行緩解。臨床上也可以使用非甾體抗炎藥物，如糖皮質(zhì)激素，秋水仙堿等作為一線(xiàn)止痛藥物。這類(lèi)藥物在痛風(fēng)急性發(fā)作24 h內(nèi)使用，可以更快的緩解疼痛，縮短病程，作為臨床醫(yī)生，更需要根據(jù)個(gè)體差異選擇不同的一線(xiàn)藥物。對(duì)于沒(méi)有心腦血管疾病的患者，在胃腸道情況允許下首選非甾體抗炎藥物，若腫痛程度較重，受累關(guān)節(jié)數(shù)量多的患者，可以聯(lián)合秋水仙堿治療。對(duì)于不能使用非甾體抗炎藥物的患者，則可短期、小劑量使用糖皮質(zhì)激素。

需要提醒臨床醫(yī)生的是，盡管非甾體抗炎藥物被作為治療急性痛風(fēng)的首選藥物，但帶來(lái)的不良反應(yīng)也值得我們重視。臨床上非甾體抗炎藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道損害，肝、腎損害，心、腦血管風(fēng)險(xiǎn)等。其中長(zhǎng)期大劑量使用該類(lèi)藥物的患者，發(fā)生消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高。秋水仙堿目前臨床上常用于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作而使用，大劑量的秋水仙堿可造成嚴(yán)重腹瀉，故建議低劑量使用。值得注意的是臨床醫(yī)生要謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素治療，必須使用時(shí)，原則上能局部使用不全身應(yīng)用，能小劑量應(yīng)用不大劑量使用，能短期使用不長(zhǎng)期應(yīng)用。

降尿酸藥物的選擇，需要依據(jù)病人情況而定。一些指南指出，急性期治療過(guò)后再使用降尿酸藥物，但也有部分指南建議在急性期就可以進(jìn)行降尿酸治療。降尿酸的目的是為了痛風(fēng)患者將血尿酸水平長(zhǎng)期維持在<360μmol/L；對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)痛風(fēng)石或頻繁發(fā)作的痛風(fēng)患者，建議降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，理想狀態(tài)為痛風(fēng)石完全溶解。臨床上常見(jiàn)藥物為抑制尿酸合成藥物(別嘌呤醇和非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄藥物(苯溴馬隆)。別嘌醇對(duì)于輕、中度腎功能不全者，需要減量使用，嚴(yán)重腎功能不全者則禁用。另外值得注意的就是別嘌醇的超敏綜合征的發(fā)生，這主要與HLA-B*5801基因有密切關(guān)系。建議使用藥物前，在條件允許情況下，應(yīng)該進(jìn)行篩查別嘌醇超敏反應(yīng)的遺傳基因。非布司他對(duì)于輕、中度腎功能不全的患者無(wú)需調(diào)整劑量，重度腎功能不全者可減量使用或慎用。雖然國(guó)內(nèi)有關(guān)非布司他導(dǎo)致心血管事件的報(bào)道不多，但筆者仍然認(rèn)為臨床上應(yīng)高度關(guān)注。苯溴馬隆有骨髓抑制、影響肝功能等不良反應(yīng)，對(duì)于腎結(jié)石、嚴(yán)重肝功能異?；颊呓?。

現(xiàn)在越來(lái)越多的臨床醫(yī)生選擇聯(lián)合治療，在條件允許下，可選擇兩種降尿酸藥物控制病情，療效甚佳，副作用少，當(dāng)然還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

4 開(kāi)展痛風(fēng)的長(zhǎng)期慢性病管理有著深遠(yuǎn)意義

痛風(fēng)治療應(yīng)包括急性期的治療和痛風(fēng)患者的長(zhǎng)期管理兩個(gè)部分。筆者特別強(qiáng)調(diào)痛風(fēng)也是一個(gè)慢性疾病，和高血壓、糖尿病一樣，要對(duì)患者開(kāi)展長(zhǎng)期慢性病管理，才能真正實(shí)現(xiàn)患者的長(zhǎng)期臨床緩解(也有學(xué)者認(rèn)為是臨床治愈)。

筆者認(rèn)為不僅要關(guān)注痛風(fēng)急性期的診療規(guī)范化，更要重視痛風(fēng)緩解期的慢病管理工作，建立完善的痛風(fēng)慢性病管理機(jī)制，這里需要由醫(yī)生和護(hù)士共同完成，以減輕患者反復(fù)就醫(yī)的困擾。以下列出針一些對(duì)痛風(fēng)慢性病患者管理的幾點(diǎn)建議：(1)制定痛風(fēng)患者調(diào)查問(wèn)卷，收集痛風(fēng)患者資料。如目前臨床上常用SSDM軟件系統(tǒng)，可以智能化管理痛風(fēng)患者的基本信息和病例資料?；颊呙看尉驮\時(shí)醫(yī)生可在SSDM系統(tǒng)里清楚查出每次就診信息，這里需要由慢性病管理護(hù)士輔助錄入數(shù)據(jù)，同時(shí)指導(dǎo)患者和家屬下載軟件，并錄入檢查單，進(jìn)行自我管理。(2)開(kāi)展痛風(fēng)專(zhuān)科病門(mén)診，由資歷豐富的醫(yī)師出診，將痛風(fēng)患者集中于專(zhuān)科病門(mén)診，更好的統(tǒng)一管理，對(duì)于病情較重，存在并發(fā)癥的患者建議住院治療，出院時(shí)由病房慢性病管理護(hù)士幫助患者預(yù)約門(mén)診就診時(shí)間。(3)實(shí)行門(mén)診預(yù)約制度，建議將痛風(fēng)患者預(yù)約至痛風(fēng)專(zhuān)病門(mén)診，對(duì)于就診于其他診室的痛風(fēng)患者可實(shí)行轉(zhuǎn)診治療。每次就診后由護(hù)士為患者預(yù)約下次隨診時(shí)間，更好的督促患者隨訪(fǎng)。(4)醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)合制作短視頻或PPT，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，例如：痛風(fēng)護(hù)理知識(shí)、日?？祻?fù)訓(xùn)練、痛風(fēng)飲食等方面；定期舉辦痛風(fēng)病友會(huì)和義診活動(dòng)，建議痛風(fēng)患者的家屬共同參加，旨讓患者和家屬更加了解疾病情況。做到在醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，在家里親人監(jiān)督的模式。(5)每季度由慢性病團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生和護(hù)士對(duì)就診過(guò)的患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，并登記隨訪(fǎng)記錄本。(6)提高基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)痛風(fēng)疾病的認(rèn)識(shí)，通過(guò)風(fēng)濕免疫專(zhuān)科聯(lián)盟對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，并幫助他們開(kāi)展對(duì)痛風(fēng)患者的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)管理，定期疾病評(píng)估，對(duì)有并發(fā)癥或病情較復(fù)雜的患者，通過(guò)聯(lián)盟的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診等支持工作。

建立痛風(fēng)慢性病管理機(jī)制，有利于醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期關(guān)注患者的病情變化，根據(jù)患者個(gè)體差異制定個(gè)體化的診療方案；有利于對(duì)我國(guó)痛風(fēng)流行病學(xué)特點(diǎn)的分析，制定我國(guó)權(quán)威的預(yù)防策略；有利于患者對(duì)痛風(fēng)疾病的認(rèn)知，讓偏方、魚(yú)龍混雜的保健品、國(guó)外郵購(gòu)藥物的復(fù)雜市場(chǎng)遠(yuǎn)離患者。但由于醫(yī)療資源的緊缺，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)沒(méi)有成立風(fēng)濕免疫科，基層醫(yī)生對(duì)痛風(fēng)疾病的不重視等因素，讓痛風(fēng)慢性病管理存在一定的挑戰(zhàn)性。但筆者認(rèn)為，隨著我國(guó)醫(yī)改的不斷深入，上述問(wèn)題的解決指日可待。

5 展望

痛風(fēng)患者預(yù)后良好，在早期診斷、早期治療，規(guī)范化管理的情況下，大部分患者可獲得臨床緩解(也有學(xué)者認(rèn)為是臨床治愈)，不影響正常生活。但是對(duì)于部分依從性較差的患者或并發(fā)癥較多的患者，其慢性病管理還存在一定困難，未來(lái)該如何更好的管理痛風(fēng)患者，我們還有很長(zhǎng)的路要走。