丁志珍 陳衛(wèi)東 王 菡 馬續(xù)祥

1 蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000

2 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000

自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者首選的血管通路，具有可重復穿刺，感染率、狹窄率及血栓發(fā)生率低，使用壽命長等優(yōu)勢[1]。但AVF 也存在一定缺陷，受限于患者血管條件，患者腕部橈動脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺（radial cephalic arteriovenous fistula，RCAVF）建立后無法立即使用，需成熟后才可用于透析[2]。中國現(xiàn)行的內(nèi)瘺成熟標準為[3]血流量＞500 ml/min，血管直徑＞5 mm，且血管與皮膚深度間距＜6 mm；這與美國標準血流量＞600 ml/min，血管直徑＞6 mm，且血管與皮膚深度間距＜6 mm標準[4]存在差異，這可能與種族、血管條件等因素有關(guān)。由于中國地域遼闊，是多元化民族，各地區(qū)人群內(nèi)瘺成熟標準可能出現(xiàn)一定差異。因此，探討RC-AVF 術(shù)后AVF 成熟影響因素對血液透析治療工作具有實際意義。本研究采用彩色多普勒超聲技術(shù)對RC-AVF 術(shù)后患者肱動脈血流量和頭靜脈直徑進行評估，探討其對RC-AVF 成熟的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年8月至2020年8月在蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院行RC-AVF 端側(cè)吻合的終末期腎病患者臨床資料。納入標準[5-6]：（1）慢性腎衰竭4～5期，需血液透析治療者；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）有嚴重感染、惡性腫瘤、心血管疾病、凝血功能障礙等；（2）術(shù)前雙側(cè)橈動脈、尺動脈和肱動脈搏動異常；（3）伴有精神疾病。根據(jù)納入與排除標準，納入98例患者，男性63例，女性35例；61例年齡＜50歲，37例≥50歲；體重指數(shù)19.20～24.40 kg/m2，平均（22.09±1.01）kg/m2；原發(fā)疾?。郝阅I炎69例，糖尿病腎病19例，其他10例。

1.2 手術(shù)方法

對患者腕橫紋上側(cè)5 cm處進行消毒，1%利多卡因局部麻醉，切開皮膚3～4 cm，暴露并對頭靜脈進行5 cm游離，于遠端進行45°角剪開，選用肝素和生理鹽水（1 ∶100）進行沖洗，觀察血流流出情況以297～1909 ml/min后將頭靜脈夾閉。同時暴露并分離橈動脈，將兩端阻斷后，設(shè)置5 mm開口，并同頭靜脈進行端側(cè)吻合，松開兩端夾閉，該區(qū)域血管可聞及雜音，并觸感存在震顫顯示為手術(shù)成功。

1.3 觀察指標及判定標準

術(shù)后4～8周內(nèi)定期對患者進行監(jiān)測：采用彩色多普勒超聲及血管超聲探頭對患者肱動脈、橈動脈及頭靜脈直徑和血流量進行檢測；動態(tài)血壓監(jiān)護儀監(jiān)測患者血壓；全自動生化分析儀監(jiān)測患者生化指標。AVF 成熟標準：血流量＞200 ml/min，且穿刺后無滲漏；血流量＜200 ml或穿刺困難為AVF 成熟不良[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC）評估肱動脈血流量和頭靜脈直徑對RC-AVF 成熟的預測價值；多因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF 成熟情況

98例患者中，RC-AVF 成熟者75例， 成熟率為76.53%；AVF 成熟不良者23例，成熟不良率23.47%。

2.2 RC-AVF 成熟影響因素的單因素分析

AVF成熟不良患者年齡≥50歲比例和收縮壓明顯高于AVF成熟患者；而肱動脈直徑、肱動脈血流量和頭靜脈直徑低于AVF成熟患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；AVF成熟和成熟不良患者性別、體重指數(shù)、舒張壓、空腹血糖、原發(fā)疾病、血紅蛋白、白細胞、血小板計數(shù)、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、橈動脈直徑、橈動脈流速和頭靜脈流速比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 AVF成熟和成熟不良患者臨床特征比較

2.3 RC-AVF 成熟影響因素的多因素分析

將年齡、收縮壓、肱動脈直徑、肱動脈血流量、頭靜脈直徑作為自變量，RC-AVF成熟作為因變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥50歲是RC-AVF成熟的危險因素；肱動脈血流量≥650 ml/min、頭靜脈直徑≥2.10 mm是RC-AVF成熟的保護因素（P＜0.05，表2）。

表2 RC-AVF成熟影響因素的多因素分析

2.4 肱動脈血流量預測AVF 成熟的價值

肱動脈血流量和頭靜脈直徑預測RC-AVF 成熟的AUC為0.937（95%CI：0.812～0.988） 和0.801（95%CI：0.734～0.891），最佳截斷點分別為650 ml/min和2.10 mm，靈敏度分別為98.50%和84.00%，特異度分別為81.00%和65.00%（圖1）。

3 討論

多種因素如血管解剖特征或血液透析泵控參數(shù)等，RCAVF成熟判定時間存在一定差異[8]。日本推薦在RC-AVF術(shù)后10 d進行成熟判定[9]；美國腎臟病預后質(zhì)量倡議工作組則推薦術(shù)后4～6周進行成熟判定[10]；中國相關(guān)標準推薦RCAVF成熟判定時間為術(shù)后8～12周[11]。但本研究通過術(shù)后4～8周內(nèi)定期的血管指標檢測發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后6周RC-AVF已基本成熟或成熟不良，其原因可能與樣本基數(shù)及地域人口差異有關(guān)。研究顯示，血液透析患者年齡及血管并發(fā)癥等因素增加RC-AVF建立及成熟難度，且存在不良因素的患者AVF成熟不良率為10%～50%[12]。本研究RC-AVF成熟率為76.53%，成熟不良率為23.47%，這略高于之前的研究結(jié)果，可能由于本研究嚴格參照《中國血液透析用血管通路專家共識》[3]進行RC-AVF建立。

本研究結(jié)果顯示，RC-AVF成熟不良患者年齡≥50歲比例和收縮壓高于RC-AVF成熟患者，而肱動脈內(nèi)徑、肱動脈血流量和頭靜脈內(nèi)徑明顯低于RC-AVF成熟患者，提示年齡、收縮壓、肱動脈內(nèi)徑、肱動脈血流量和頭靜脈內(nèi)徑可能是RC-AVF成熟影響因素。RC-AVF成熟是一個靜脈向動脈轉(zhuǎn)化的過程，RC-AVF構(gòu)成后，靜脈將在動脈血流及血壓刺激下逐步擴張，管腔內(nèi)血流量也隨之增加[13]。而老年人群血管壁彈性較弱，整體血流速下降，這可能影響靜脈的動脈向轉(zhuǎn)化效率，進而影響RC-AVF成熟結(jié)果[14]。收縮壓增高提示人體動脈內(nèi)壓上升，這將導致內(nèi)瘺靜脈同期內(nèi)獲得更高壓力沖擊，誘使患者靜脈微結(jié)構(gòu)損傷加劇，不利于靜脈的緩慢性動脈轉(zhuǎn)化進程，最終影響RC-AVF成熟率。動脈供血則是RC-AVF成熟的關(guān)鍵，RCAVF成熟過程中肱動脈將逐步擴張，以緩沖增加的血流沖擊力，其血流量也將隨之上升[15]。如果患者術(shù)后肱動脈直徑、肱動脈血流量過低，則不利于RC-AVF成熟。頭靜脈直徑過低將導致其擴張難度增大，進而影響RC-AVF成熟效果[16]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥50歲是RC-AVF成熟的危險因素；肱動脈血流量≥650 ml/min、頭靜脈直徑≥2.10 mm是RC-AVF成熟的保護因素，這表明臨床可通過觀察患者年齡、肱動脈血流量和頭靜脈直徑來預測RC-AVF 成熟結(jié)果，并且可酌情延長生存期，肱動脈血流量、頭靜脈直徑異?；颊叩腞C-AVF 成熟時間，確保RC-AVF 的有效建立。進一步的ROC曲線顯示，肱動脈血流量預測RC-AVF 成熟具有較高的靈敏度和特異度，其可能原因：（1）肱動脈是RC-AVF 的主要供血動脈，90%以上的RC-AVF 血流由肱動脈提供，觀察其血流量可直觀分析RC-AVF 血流狀態(tài)[17-18]；（2）肱動脈湍流較少，穩(wěn)定性高，超聲檢測難度及精度較佳；（3）手術(shù)無損肱動脈結(jié)構(gòu)，肱動脈血流量測量結(jié)果不被血腫或水腫干擾[19]。但值得注意的是，動脈硬化、靜脈阻塞及流入道狹窄等將可能影響肱動脈血流量，當監(jiān)測到肱動脈血流量異常情況時，臨床需仔細排查。

老年、合并肥胖及心血管疾病的終末期腎病患者建立RC-AVF 具有較高的難度[20]，對上述患者建立RC-AVF 時具有重要指導意義。

綜上所述，RC-AVF 術(shù)后肱動脈血流量和頭靜脈直徑是RC-AVF 成熟的保護因素，對預測RC-AVF 成熟存在一定價值。