張 航 安景輝 馬千里 馬 杰 王華君 石鳳梧

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 050000

隨著人口老齡化進程加快及人民生活水平的日益提高，老年冠心病的發(fā)病率亦逐漸提高。冠狀動脈搭橋術（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠心病的有效方法，現(xiàn)己成為治療冠狀動脈多支病變、內(nèi)科藥物及介入治療無效冠心病患者的首選方法。老年患者行CABG一直是心臟外科研究領域的重要課題，由于老年患者冠狀動脈病變嚴重，全身臟器功能差且合并癥較多，導致手術風險和病死率均較高，且老年患者傳統(tǒng)接觸法取大隱靜脈行CABG 后靜脈橋血管阻塞或狹窄率均較高，手術效果差，術后長期伴隨不良事件的發(fā)生，因此，既往研究認為老年患者行CABG 后療效并不確切[1-3]。近年來，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）與非接觸（No-touch）法取大隱靜脈橋技術逐漸應用于臨床并不斷發(fā)展。較傳統(tǒng)體外循環(huán)CABG 相比，OPCABG 具有不依賴體外循環(huán)、減少手術創(chuàng)傷、減少全身炎性反應、術后恢復時間短等優(yōu)勢[4]；而No-touch 法取大隱靜脈橋聯(lián)合OPCABG術后血管通暢率較傳統(tǒng)方法也顯著提高[5]。因此，Notouch 法獲取大隱靜脈行OPCABG 廣泛應用于老年冠心病患者冠狀動脈狹窄的治療。本研究探討老年冠心病患者No-touch 法獲取大隱靜脈行OPCABG 的近中期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年12月于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院以No-touch 法獲取大隱靜脈行OPCABG 的老年冠心病患者的臨床資料?；颊吣挲g≥70歲；經(jīng)心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影等檢查確診患有冠心?。徊v資料記錄完整。共納入患者100例，男性85例，女性15例；年齡70～85歲，平均（73.5±2.38）歲；術前合并陳舊性心肌梗死者18例；合并陳舊性腦梗死者2例；合并高脂血癥者88例；合并高血壓病者82例；合并糖尿病者21例；合并腎功能不全者3例。左主干病變28例，三支病變85例，100例患者共搭靜脈橋293支。

1.2 手術方法

所有患者經(jīng)全身麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，No-touch 法獲取下肢大隱靜脈：（1）下肢縱行切口時切勿損傷外膜；（2）保留靜脈周圍脂肪組織；（3）電刀配合剪刀游離兩側血管蒂；（4）全身肝素化后，先后離斷帶蒂靜脈遠近端；（5）將靜脈保存在肝素罌粟堿生理鹽水中備用。胸部取正中切口，縱劈胸骨進胸，游離LIMA，全程肝素化后截斷LIMA 遠端，檢查流量充足后備用。切開心包行心外探查，探查主動脈硬化及鈣化情況，探查冠狀動脈靶血管情況以確定病變程度和血管吻合部位。前降支搭橋，顯露前降支并應用冠狀動脈組織固定器固定其中遠段，管腔內(nèi)置分流栓，將備用的LIMA修剪后與前降支端側吻合，7-0縫合線連續(xù)縫合，打結前取出分流栓，開放LIMA 橋。回旋支搭橋，顯露固定回旋支后行縱切口，管腔內(nèi)置分流栓，將備用的大隱靜脈流出端修剪后與回旋支做端側吻合，7-0縫合線連續(xù)縫合，打結前取出分流栓，無損傷止血夾臨時阻斷。后降支搭橋，顯露固定后降支行縱切口，管腔內(nèi)置分流栓，將備用的大隱靜脈流出端修剪后與后降支端側吻合，7-0縫合線連續(xù)縫合，打結前取出分流栓，無損傷止血夾臨時阻斷。切除升主動脈前壁部分外膜，夾側壁鉗，以直徑4 mm 打孔器打2個孔，將已與靶血管吻合的大隱靜脈橋血管流入端與主動脈端-側吻合，5-0縫合線連續(xù)縫合，吻合結束，打結前開放側壁鉗并自吻合口排氣并開放橋血管。檢查橋血管通暢情況，觀察吻合口是否存在出血，如存在出血徹底止血，使用魚精蛋白中和肝素，清點器械紗布無誤后放置胸骨后、心包引流管并逐層關胸，完成手術后返回重癥監(jiān)護室給予實時觀察。

1.3 術后管理

術后呼吸機輔助呼吸，采用抗凝藥物進行抗凝治療，心臟活性藥物輔助循環(huán)治療，擴血管藥物控制高血壓，持續(xù)鎮(zhèn)靜至循環(huán)穩(wěn)定。

1.4 觀察指標及判定標準

觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后指標（呼吸機輔助通氣時間、重癥監(jiān)護室停留時間、住院時間）、術后3個月和術后1年大隱靜脈橋血管通暢率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

術后低心排綜合征3例，其中1例死亡，2例治愈；術后新發(fā)心室顫動1例，經(jīng)搶救無效死亡；術后新發(fā)心房顫動22例，經(jīng)胺碘酮治療均轉復正常；術后新發(fā)腦栓塞1例；術后出現(xiàn)新發(fā)腎功能不全2例；二次開胸止血3例。

2.2 術后指標

術后呼吸機輔助通氣時間為（16.50±2.42） h；重癥監(jiān)護室停留時間為（3.62±1.48）d；術后住院時間為（19.21±5.82）d。

2.3 大隱靜脈橋血管通暢率

術后3個月，大隱靜脈橋血管通暢支數(shù)為284支，通暢率為96.9%（284/293）；術后1年大隱靜脈橋血管通暢支數(shù)為269支，通暢率為91.8%（269/293）。

3 討論

既往研究認為老年患者行CABG術后療效并不確切[1-3]，且風險極高，然而隨著No-touch法取大隱靜脈行OPCABG的逐步開展，這一觀點逐漸被改變。No-touch法取大隱靜脈行OPCABG可有效改善老年冠心病患者的預后。CABG后橋血管阻塞狹窄主要是由血管內(nèi)皮細胞損傷，引發(fā)血栓或血管粥樣硬化而導致的。傳統(tǒng)的靜脈獲取采用剝離外膜、注水擴張等方法，操作中物理損傷、滋養(yǎng)血管缺失，均可直接或間接引發(fā)血管內(nèi)皮細胞的損傷，從而加快橋血管阻塞狹窄的過程。No-touch 法獲取大隱靜脈橋血管，具有帶蒂獲取、保留外膜、避免擴張等特點，所獲取的橋血管在形態(tài)、結構和功能上都具備一定優(yōu)勢，能夠從根本上避免血管內(nèi)皮細胞損傷，充分保證了血管內(nèi)皮的完整性，可有效避免血栓形成、延緩血管粥樣硬化進程[6]。OPCABG 與傳統(tǒng)的體外循環(huán)CABG相比，無需體外循環(huán)、阻斷主動脈，可以縮短手術時間，減少炎性介質的產(chǎn)生和釋放，降低全身炎性反應綜合征的發(fā)生風險[7-9]。在無需停止心臟跳動的前提下，OPCABG 可以維持冠狀動脈灌注壓，產(chǎn)生搏動血流，有效避免心肌缺血的發(fā)生，同時采用中空分流栓可保證持續(xù)血流供應遠端，還可保證隨時完成近端吻合，及時恢復供血，具有對心肌損傷小、心功能恢復快、對血液動力學影響較小等優(yōu)點[10]。此外，研究顯示，OPCABG 可間接影響橋血管阻塞狹窄進程，提高橋血管通暢率[11-12]。

實施OPCABG 巧妙地規(guī)避了心肌缺血再灌注損傷的風險，從而降低了術后心律失常、低心排綜合征、肺部感染等術后并發(fā)癥的發(fā)生率。由于老年冠心病患者自身存在較多高危因素，因此OPCABG 術后存在嚴重并發(fā)癥。本研究結果顯示，術后共有3例低心排綜合征患者，其中1例死亡，另2例經(jīng)血管活性藥物治愈后出院；1例心室顫動患者，經(jīng)搶救無效死亡；22例心房顫動患者，經(jīng)用胺碘酮治療后均轉復正常。為避免術后心律失常的發(fā)生，術中應減少心臟搬動、縮短吻合時間，術后注意維護水電解質平衡，尤其注意鉀、鎂離子濃度平衡。此外，OPCABG 術后也會出現(xiàn)心肌梗死、腦血管意外、腎功能不全、二次開胸止血等并發(fā)癥，應嚴格防范并及時處理這類并發(fā)癥。針對老年患者術前應充分評估患者機體情況，嚴格把握手術適應證與禁忌證，術中操作嚴謹有序、動作輕柔，術后妥善應對圍手術期突發(fā)事件，及時處理術后出現(xiàn)的相關并發(fā)癥。研究顯示，LIMA 作為橋血管其近、遠期通暢率均高于靜脈橋，是冠狀動脈搭橋術中橋血管的最佳選擇[13]。因此，對于70歲以上的老年患者，LIMA與左前降支行冠狀動脈搭橋應作為搭橋術中的最優(yōu)方案。而應用傳統(tǒng)方法所取大隱靜脈橋近、遠期通暢率明顯低于LIMA，搭橋術后靜脈橋內(nèi)的急性血栓形成及血管內(nèi)膜增生使橋血管狹窄的風險增高，從而使橋血管完全血運重建的概率降低，導致旁路效用較差[14]，1～2年內(nèi)大隱靜脈橋阻塞狹窄發(fā)生率為10%～20%，且會以每年5%的速度發(fā)生阻塞或狹窄[15-17]。No-touch 法小樣本量研究顯示，No-touch 技術所取大隱靜脈通暢率1.5年隨訪、8.5年隨訪、16年隨訪結果分別為95.4%、90.0%、83.0%，顯著高于傳統(tǒng)方法取大隱靜脈的88.9%、76.0%和83.0%[18]。研究報道，No-touch 法獲取大隱靜脈橋近、遠期通暢率可接近LIMA[19-20]。本研究中，術后3個月、術后1年大隱靜脈橋的通暢率分別為96.9%、91.8%，遠高于傳統(tǒng)方法所取大隱靜脈橋血管的通暢率，再次證明了No-touch 法所取大隱靜脈在近、中期靜脈橋血管通暢率方面優(yōu)勢顯著。

高齡并不是CABG的手術禁忌證[21]，老年患者雖然術前合并癥較多，手術及術后橋血管阻塞狹窄風險較年輕患者要高，但隨著手術技術的提高，圍手術期內(nèi)治療經(jīng)驗增加，對手術風險的把控逐步完善，老年患者No-touch法取大隱靜脈行OPCABG 仍可取得良好的手術效果，仍可把死亡風險控制在較低范圍內(nèi)[22]。同時，術前進行全面綜合評估，控制患者心絞痛發(fā)作；術中采用動、靜脈移植血管組合搭橋、No-touch 法獲取大隱靜脈橋等低侵襲性手術方式，并嚴密監(jiān)測患者生命體征，維持血流動力學穩(wěn)定；術后加強患者呼吸道管理，盡早拔管、及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理并發(fā)癥、積極進行康復訓練等措施對提高老年患者手術成功率，降低病死率，改善患者術后生活質量至關重要[23]。

綜上所述，老年患者No-touch 法獲取大隱靜脈行OPCABG 能夠取得良好的近中期療效，No-touch 法獲取大隱靜脈行OPCABG 是治療老年冠心病安全、可靠的方法。