程勛樹 高明周 林文達 王海軍

摘要 抑郁證屬于中醫(yī)郁證的范圍，中醫(yī)治療抑郁證多立論于心、肝、脾、腎四臟其中“疏肝解郁”是主流治療原則，而經(jīng)驗總結(jié)得來的“溫陽開郁”治療原則臨床亦有較好的療效。通過比較2種治法的異同發(fā)現(xiàn)2種治法的爭論源于指導(dǎo)理論不同，溫陽開郁法涵蓋疏肝解郁法中調(diào)暢氣機的重要內(nèi)涵，并包含溫補腎陽、肝陽、脾陽即“調(diào)整陰陽”的關(guān)鍵思想，是中醫(yī)治療郁證的關(guān)鍵臨床經(jīng)驗，并有待從經(jīng)典理論中進行系統(tǒng)的闡述。

關(guān)鍵詞 抑郁;郁證;疏肝;溫陽;相火

Exploration of the Similarities and Differences Between “Soothing Liver and Relieving Depression” and “Warming Yang and Opening Depression” in the Treatment of Depression by Traditional Chinese Medicine

CHENG Xunshu，GAO Mingzhou，LIN Wenda，WANG Haijun

（College of Traditional Chinese Medicine，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，China）

Abstract Depression syndrome belongs to the scope of depression syndrome of traditional Chinese medicine（TCM）.TCM treats depression syndrome mainly on the heart，liver，spleen and kidney，among which “soothing liver and relieving depression” is the mainstream treatment.And the principle of “warming yang and relieving depression” summarized from experience has a better clinical effect.By comparing the similarities and differences between the 2 treatments，the author believes that the controversy between the 2 treatments is different from that of the guiding theory.The method of warming yang to relieve depression covers the important connotations of regulating qi and activating qi in the method of soothing the liver and relieving depression，and the key idea of warming kidney yang，liver yang and spleen yang is the key clinical experience of TCM in treatment of depression syndrome，and it needs to be systematically expounded from the classical theory.

Keywords Depression; Depression syndrome; Soothing liver; Warming yang; Phase fire

中圖分類號：R242;R749.05文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.017

抑郁癥（Depression）是一種常見的以抑郁情緒為主的心境障礙或情感障礙[1]，臨床主要表現(xiàn)是出現(xiàn)持續(xù)且強烈的情緒低落，而且低落的程度與其客觀生活工作不相符，除此之外還伴隨興趣與愉快感喪失，難以集中注意力，不明原因的持續(xù)疲勞感，活力減少，精力減退，失眠，食欲不振等，嚴(yán)重者會伴隨幻覺，自殺傾向及行為。且抑郁癥患者情緒長期低落，會增大其他疾病的患病率，如心肌梗死，高血壓等疾病，嚴(yán)重降低影響了患者的生活工作質(zhì)量。抑郁癥的治療是一個長期過程，臨床治療緩解后的患者有25%～40%的復(fù)發(fā)率[2]。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為，人們在21世紀(jì)面對的最大疾患就是精神疾病，而抑郁癥是其中的重點，它已成為世界第4大疾病，大規(guī)模發(fā)生的風(fēng)險為15%～20%[3]。

抑郁癥屬于郁證的范疇，中醫(yī)以天人觀和身心一體觀在過去的2 000多年中對于“抑郁”這一表現(xiàn)有豐富且直觀的認(rèn)識，在治療中有豐富的文獻記錄和諸多醫(yī)家的不同觀點，而這些指導(dǎo)理論都是來源于臨床觀察和寶貴經(jīng)驗總結(jié)，中藥治療較于西藥不良反應(yīng)小，一個藥方即可改善多種病理軀體癥狀并且復(fù)發(fā)率較低，這些成為中醫(yī)治療的優(yōu)勢與長處。即便如此在臨床治療抑郁癥中療效仍然參差不齊。在輕度抑郁中治療效果較好，中度抑郁治療效果即出現(xiàn)很大的差別，以致于治療重度抑郁患者時效果往往不理想。故我們通過分析討論經(jīng)典疏郁理論和現(xiàn)代較流行的抑郁癥治法之間的聯(lián)系和區(qū)別，用中醫(yī)理論繼續(xù)認(rèn)識抑郁癥和郁證。

1 抑郁癥的癥狀、病因及診斷

常用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括國際疾病分類第10版（ICD-10）、中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）和美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅳ和DSM-V）3種。DSM-Ⅳ和ICD-10是目前國際上最權(quán)威、最常用的診斷模式。由于這2個診斷模式對抑郁癥診斷要求的側(cè)重點略有不同[4]，故診斷時參照一種診斷模式即可?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中抑郁證的發(fā)病原因尚未明確，但大量的臨床研究和動物實驗都證實，應(yīng)激和抑郁導(dǎo)致包括海馬、杏仁核、前額葉皮質(zhì)在內(nèi)的情緒調(diào)節(jié)關(guān)鍵性腦區(qū)的神經(jīng)組織萎縮和神經(jīng)細(xì)胞丟失，而抗抑郁藥物的使用可以反轉(zhuǎn)此效應(yīng)[5]。除此之外，抑郁癥的發(fā)病原因也被認(rèn)為是由于多種原因作用的結(jié)果，而外界刺激是誘導(dǎo)發(fā)病的關(guān)鍵因素。除了病理性改變以外，社會及心理因素，遺傳因素等都被認(rèn)為與發(fā)病有相關(guān)。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》道，“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”五臟所化五氣，即是我們常說的“五志”（怒、喜、思、悲、恐），五臟與五志有著相互對應(yīng)的密切聯(lián)系，如心在志為喜，肺在志為憂，脾在志為思，肝在志為怒，腎在志為恐。中醫(yī)認(rèn)為大部分精神疾患原因是由于臟器所主的情志過極，傷及臟腑氣血陰陽，引起陰陽氣血失調(diào)，所導(dǎo)致的臟腑功能異常，氣機逆亂，陰陽不和所形成的，郁證與心，肝，脾，腎，均有著密切的聯(lián)系。多數(shù)抑郁癥患者具有悲哀、憂愁、恐懼、焦慮等情志內(nèi)傷病史，并且郁病病情的反復(fù)常與情志密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還認(rèn)為在抑郁發(fā)作時會出現(xiàn)“人格解體”及其他強迫癥狀。

參考中西方診斷指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)癥狀共同點：情感低落、思維遲鈍、意志活動減退和睡眠障礙、食欲減退等軀體癥狀。由此可見抑郁癥與郁證并不完全一樣，中醫(yī)的郁證從軀體癥狀到心理狀態(tài)2個維度均包含了抑郁癥的病理狀態(tài)，而且其范圍比抑郁癥更加廣泛。

2 抑郁癥的中醫(yī)分型和相關(guān)治療原則

中醫(yī)證型與治法密切相關(guān)，所以證型幾乎決定了所對應(yīng)的治法。有學(xué)者通過臨床分析300余例患者并采集相關(guān)信息發(fā)現(xiàn)抑郁癥與中醫(yī)的很多因素相關(guān)，排在前3位的為氣郁、氣虛、肝，但其相關(guān)因素很多涉及面很廣[6]，個別因素比例很小?？梢娨钟舭Y對生理影響廣泛，正因如此眾醫(yī)家才眾說紛紜，能否在眾多說法中抓住證型主要矛盾是治療抑郁癥的關(guān)鍵之一。抑郁癥的臨床證型繁多，主流以肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝郁痰阻、心脾兩虛、肝郁氣滯、氣滯血瘀等證型為主[7]，其中肝郁脾虛和肝氣郁滯這2個證型占總臨床研究的44.5%，2個證型的治療也著重于疏肝，后也有學(xué)者從腎陽不升進行論治[8]。由于說法理論繁多，故只討論肝郁這一主流證型和陽氣不升這一臨床經(jīng)驗總結(jié)的證型。

2.1 疏肝解郁治則分析

《素問·靈蘭秘典論》說“肝者，將軍之官，謀略出焉”。而且肝主疏泄能夠調(diào)暢情志，肝的生理特性將其與抑郁癥緊密連接在一起。清代葉天士認(rèn)為郁病病機為“氣之升降開闔樞機不利”經(jīng)典觀點認(rèn)為本病始于肝失條達，疏泄失常，故以氣滯為先。先氣滯而后見濕、痰、熱等其他病理改變。心理狀態(tài)上情志拂郁，悶悶不樂、抑郁不歡、心境低落，臟腑狀態(tài)上氣機瘀滯尤其以肝氣郁滯為主，也有學(xué)者提出肝陽虛的觀點歸根結(jié)底是認(rèn)為肝氣升發(fā)不及[9]，肝主疏泄功能失常?！端貑枴ちo(jì)大論》：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。故許多醫(yī)家皆用疏肝理氣，或者輔助調(diào)暢中焦氣機，其關(guān)鍵就是氣機升降。

2.2 溫陽開郁治則

抑郁癥的主要表現(xiàn)為情志抑郁其表現(xiàn)的情緒屬性屬于陰，積極情緒或說正面情緒的減少提示陽氣的不足、不暢，使陽氣不能布于表，故表現(xiàn)為陰。中醫(yī)認(rèn)為臟腑氣機升降而出現(xiàn)情志改變，而臟腑氣機本身就是陽氣的一種體現(xiàn)。《易經(jīng)》的“陽為動”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽動陰靜”，張景岳“陽主神也”，腎為一身陽氣之根本、藏真陰真陽，如果腎陽不足那么一身的陽氣就不足，肝陽根于腎中真陰真陽，若腎陽不足出現(xiàn)肝陽不足就會出現(xiàn)肝氣升發(fā)無力。《四圣心源》“肝血溫升，升而不已，溫化為熱則生心火……”肝陽不升心火則無以為化，故有學(xué)者認(rèn)為腎陽不足為抑郁癥的根本病機[10]，從腎論治能夠有效緩解癥狀[11-12]。

除此之外，溫陽開郁法更加注重人體各個臟腑陽氣的生發(fā)，而不單是從腎論治陽氣生發(fā)所涉及的臟腑，主要有肝主疏泄之肝氣升發(fā)，脾主升清之脾氣生發(fā)以及一身陰陽之本腎陽生發(fā)?！额惤?jīng)圖翼·大寶論》云：“五臟之陽非腎陽而不能發(fā)，五臟之陰非腎陰而不能滋”。故溫腎陽在溫陽開郁法中占有主要地位，但并不是其全部內(nèi)容。有學(xué)者認(rèn)為陽郁不達、營衛(wèi)失和、神機失用為其基本病機[13]，也有認(rèn)為心膽陽虛、腦神失養(yǎng)為基本病機[14]。而這些的基礎(chǔ)都是陽氣不足，“升陽解郁”其內(nèi)涵廣泛由此可見。

3 “疏肝解郁”與“溫陽開郁”的異同點

3.1 “疏肝解郁”與“溫陽開郁”不同點

疏肝解郁法針對的臟腑明確，著重調(diào)節(jié)肝氣疏泄功能失常的病理狀態(tài)，經(jīng)典臟象理論、七情學(xué)說等為理論基礎(chǔ)。圍繞肝氣疏泄、正常升發(fā)進行論治，使用方劑也多在經(jīng)典方劑的基礎(chǔ)上進行加減變化。例如“柴胡舒肝散”在抑郁癥的治療中應(yīng)用廣泛，現(xiàn)代研究也表明柴胡疏肝散對神經(jīng)傳遞、免疫功能、內(nèi)分泌代謝等均有干預(yù)作用[15]。也有學(xué)者從肝陽虛進行論治[16]，肝陽不振，心火亦虛，神無所持癥狀以晨起、陽氣初升時最為嚴(yán)重，這一點也符合抑郁癥“晨重夜輕”的臨床表現(xiàn)[17]，認(rèn)為肝陽氣不足所致的肝氣不升而造成的肝郁是本病的關(guān)鍵原因。可見在主流認(rèn)識中“肝氣郁”是抑郁癥的主要發(fā)病原因，而疏肝解郁是當(dāng)前中醫(yī)治療抑郁癥的主流治法?，F(xiàn)代臨床常用方劑有逍遙丸、柴胡舒肝散、小柴胡湯、丹梔逍遙散等以疏肝為主要功效的方劑[18]。

溫陽開郁法從文獻分析來看包括有腎、肝、脾，從人體陽氣生理病理的角度進行思考。溫陽開郁法從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有從陽論治的影子卻鮮少明確提出此治法，究竟是誰先提出此觀點？可以肯定的是這個理論來源于除了中醫(yī)陰陽學(xué)以外鮮有其他理論能夠完全與之吻合，而這些理論是尚未完全被大家認(rèn)識卻有重要指導(dǎo)意義?！坝糇C”一詞與明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》，而補肝陽論治郁證見于梁朝陶弘景所著《輔行訣五臟用藥法要》大補肝湯“治肝氣虛，其人恐懼不安……精氣衰少，倦怠無力，常自驚恐，眠息不安”[19]，原方為桂枝、干姜、五味子、薯蕷、旋覆花、牡丹皮、竹葉。溫肝陽中清代醫(yī)家江筆花以肉桂、桂枝、吳茱萸、細(xì)辛、胡椒、骨碎補為溫肝猛將，冤絲子、艾葉、山茱萸、茴香為溫肝次將[20]，近代大家張錫純提倡用黃芪補肝氣[21]，也有提倡用桂枝以升肝氣[22]。陽的性質(zhì)包括溫?zé)?、向上、推動、溫煦等，肝氣主升此屬性一定是屬于陽的范疇，可一旦出現(xiàn)“溫?zé)帷钡谋憩F(xiàn)往往伴隨病理改變，故肝氣不常用肝陽來表達。但肝氣既然具有陽的屬性則應(yīng)該將其歸為陽的范疇。溫陽開郁治法現(xiàn)代用藥組方中則仁者見仁，如賈竑曉教授應(yīng)用溫腎陽藥物為淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅等。現(xiàn)代研究也證實了巴戟天藥物成分可以作用于相關(guān)腦區(qū)，減少神經(jīng)損傷增強神經(jīng)遞質(zhì)的表達從而起到抗抑郁的作用[23]。

3.2 “疏肝解郁”與“溫陽開郁”的相同點

3.2.1 溫陽開郁法涵蓋疏肝解郁法部分內(nèi)涵

溫陽開郁內(nèi)涵即是溫補陽氣，生發(fā)氣機以開郁結(jié)。雖然腎陽為一身陽氣之根，但由于臨床證型千變?nèi)f化，治療的側(cè)重點也多有不同，根據(jù)證候或兼補腎陰、填精益髓，或側(cè)重于調(diào)暢氣機，或顧護心、肝、脾等其他臟腑[24]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“肝風(fēng)、肝氣、肝火之殊，其實是同一源”[25]。陽氣主動而肝氣本主生發(fā)，可見肝陽氣是肝氣的原動力，如果沒有肝陽肝氣就沒有了升發(fā)的動力源泉也就起不到主疏泄的作用。所以在實際臨床患者身上，其表現(xiàn)不是像我們所分析的那么清晰，而是模糊的[26]。在臨床總結(jié)中其他學(xué)者也發(fā)現(xiàn)肝氣虛是形成肝陽虛的基礎(chǔ)，肝氣不足進一步發(fā)展則形成肝陽虛[27]。

3.2.2 肝脾腎同主氣機上升

肝脾腎三臟氣機上升為正常氣機，若肝氣不升、氣機郁結(jié)則容易橫逆犯脾以致脾氣郁結(jié)，進一步影響整體的氣機升降。腎與肝本為母子關(guān)系，李中梓《醫(yī)宗必讀》：“東方之木，無虛不可補，補腎之所以補肝。北方之水，無實不可瀉，瀉肝之所以瀉腎”。疏肝即是升發(fā)肝氣，而瀉肝往往瀉的是病理狀態(tài)下的肝熱或者肝火用藥也有配伍上的差別。例如在疏肝解郁法中柴胡最為多見其藥理作用十分廣泛，且有抗抑郁癥的獨特療效[28]。柴胡在疏肝理氣的治療中多佐以白芍，使辛散有度，不忘收斂肝之陰[29]?！端幤坊x》：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝”。這就說明，疏肝并非是瀉肝，既然不是瀉肝就說明此2種治法沒有本質(zhì)上的矛盾，水為木之母，但腎氣升恰恰就是倚靠肝氣。肝氣不升有兩大原因，一方面是肝疏泄功能正常，氣虛不能升發(fā);另一面是肝氣有余而疏泄功能異常不能正常升發(fā)肝氣。若是肝陽氣虛不能升發(fā)，由于“肝體陰而用陽”故肝陽氣的來源是來源于肝陰，而沒有水木自然無從而生，故“補腎之所以補肝”。肝氣與脾氣、腎氣形成人體上升之氣機，肝疏泄失常而氣機失調(diào)，通過溫脾陽可以調(diào)節(jié)人體氣機樞紐從而改善疾病，三臟的氣機相互影響缺一不可。

3.2.3 肝腎同藏相火，而相火內(nèi)涵不明

相火原指運氣學(xué)說中的內(nèi)容，后逐漸應(yīng)用于人體以闡釋生理病理狀態(tài)?，F(xiàn)如今相火一詞起碼包含有運氣學(xué)說和人身君相火兩部分內(nèi)容，此兩部分內(nèi)容相互關(guān)聯(lián)且不能等同。關(guān)于相火說法眾多，而主流觀點是心火為君火，相火寄寓于下焦肝腎精血之中[30]，雖然也有學(xué)者指出少陽相火根于腎陽，腎陽為一身陽氣之主，若腎陽虛，命門火衰則相火自然不足[31]，而相火與抑郁證的關(guān)系是如何影響中醫(yī)治法卻沒有進一步闡明。在此理論基礎(chǔ)上分析溫陽開郁法溫的則不再是某一個固定臟腑的陽氣而是溫的人體相火之陽氣，肝膽陽氣、腎陽等都包含在內(nèi)。

4 總結(jié)與展望

通過以上論述可以得出疏肝解郁法與溫陽開郁法的中醫(yī)指導(dǎo)理論不同，并且由于組方用藥的指導(dǎo)思想不同所選藥物不同。疏肝解郁法指導(dǎo)思想為臟象、七情等學(xué)說，多運用經(jīng)典方劑加減進行治療。而溫陽開郁法更多是在經(jīng)驗方中加減辨證進行治療，用藥傾向于溫升腎陽的藥物。相同點體現(xiàn)在溫陽開郁法包含了疏肝解郁法中的重要內(nèi)涵及升發(fā)肝氣，2種治法都是從調(diào)節(jié)整體人體氣機總狀態(tài)出發(fā)進行論治。由此可知，歸根到底2種治法間的差異是來源于指導(dǎo)理論不同。此2種治法在相火理論中可以得到統(tǒng)一而不矛盾，但是相火理論中尚有未闡明的機制和有待發(fā)展的內(nèi)涵，若補充完善此理論或可成為推動中醫(yī)治療郁證的重要理論基礎(chǔ)。

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（2019-05-14收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目（81573854）;國家科技重大專項（重大新藥創(chuàng)制）子課題（2017ZX09301064001）;山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（2017-005）

作者簡介：程勛樹（1994.07—），男，碩士研究生在讀，研究方向：肝臟象生理病理與情志致病機制研究，E-mail：c1017532119@qq.com

通信作者：王海軍（1974.12—），男，博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：肝臟象生理病理與情志致病機制研究，E-mail：whjneijing@126.com