李文靜 張曉朦 林志健

摘要 痛風(fēng)病是與高尿酸血癥及尿酸鹽沉積密切相關(guān)的慢性、進(jìn)展性、復(fù)發(fā)性代謝疾病，發(fā)病率逐年攀升，嚴(yán)重危害人民健康。張冰教授針對(duì)痛風(fēng)病高血尿酸、尿酸鹽沉積、急性炎癥不同病程階段的病理特點(diǎn)，建立“整合論治”的治療策略，采用健脾祛濕化濁除痹以降尿酸、抗炎鎮(zhèn)痛，實(shí)現(xiàn)截?cái)喔哐蛩帷⑴まD(zhuǎn)尿酸鹽沉積、抑制急性炎癥的治療效果，標(biāo)本兼治全程干預(yù)痛風(fēng)病，為臨床治療慢性復(fù)雜疾病提供新思路。

關(guān)鍵詞 痛風(fēng)病;整合論治;中醫(yī);臨床經(jīng)驗(yàn); @ 張冰

Professor ZHANG Bing′s Clinical Practice of Treating Gout Disease from Both Manifestation and Root Cause Under the Strategy of “Integrated Therapy”

LI Wenjing，ZHANG Xiaomeng，LIN Zhijian

（School of Chinese Materia Medica，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102488，China）

Abstract Gout disease is a chronic，progressive，recurrent metabolic disease closely related to high uric acid and the deposition of urate.The incidence rate is increasing recently，which impairs public health seriously.According to the pathological characteristics of hyperuricemia，urate deposition and acute inflammation in different stages of gout disease，Professor ZHANG Bing established the strategy of “Integrated Therapy”，and used the methods of invigorating spleen，dispelling dampness，removing turbidity to reduce uric acid，resist inflammation and ease pain，achieve truncation of high uric acid，reverse urate deposition，inhibit acute inflammation，and intervene gout in the whole process by treating both symptoms and root causes，which provided new ideas for the clinical treatment of complex chronic diseases.

Keywords Gout disease; Integrated therapy; Traditional Chinese medicine; Clinical experience; @ Professor ZHANG Bing

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.002

張冰教授為首屆國(guó)醫(yī)大師顏正華教授學(xué)術(shù)繼承人，顏正華名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬(wàn)”人才工程岐黃學(xué)者（臨床型），第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局臨床中藥學(xué)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。張冰教授從事中醫(yī)藥臨床、教學(xué)、科研工作近四十載，臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)尿酸代謝相關(guān)疾病研究深入，對(duì)尿酸代謝相關(guān)病有獨(dú)到的見(jiàn)解。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于高尿酸血癥、痛風(fēng)及其并發(fā)癥的病理認(rèn)識(shí)發(fā)展迅速、不斷挑戰(zhàn)臨床治療策略。高尿酸血癥、痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高，危害人們身心健康，但人們對(duì)本病的重視程度仍有待提高，治療藥物亦有偏頗，單純針對(duì)高血尿酸降尿酸、急性炎癥發(fā)作抗炎鎮(zhèn)痛的治療已不能滿足臨床治療需求[1-2]。針對(duì)這一現(xiàn)狀，如何發(fā)揮中醫(yī)藥全程防治結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，獲得滿意的治療效果，亟待探索。張冰教授結(jié)合自身多年中醫(yī)藥臨床經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，提出了“痛風(fēng)病”的臨床新認(rèn)知，以及“整合論治”的治療新策略，倡導(dǎo)標(biāo)本兼治、全程干預(yù)痛風(fēng)病，療效確切，優(yōu)勢(shì)顯著。

1 提出“痛風(fēng)病”新概念

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高尿酸血癥是由體內(nèi)嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙導(dǎo)致的血尿酸水平異常升高，表現(xiàn)為在正常飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平在420 μmol/L以上。痛風(fēng)是當(dāng)血尿酸水平超過(guò)飽和度時(shí)，析出的尿酸鹽晶體沉積于關(guān)節(jié)、軟骨、腎臟等組織器官，引起局部炎性反應(yīng)和組織損傷，以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病為主要臨床表現(xiàn)。而近年來(lái)，隨著臨床研究的不斷深入以及先進(jìn)影像檢查技術(shù)手段的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者雖然沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，但是存在TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性反應(yīng)因子水平的升高[3-4]，關(guān)節(jié)和組織中出現(xiàn)尿酸鹽沉積甚或骨侵蝕的現(xiàn)象[5-6]?？梢?jiàn)，血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風(fēng)及其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因，提示高尿酸血癥和痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，是同一疾病的不同階段。

研讀中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，不難發(fā)現(xiàn)其中有對(duì)痛風(fēng)各病理階段的論述。1）中醫(yī)古籍對(duì)高尿酸血癥階段并無(wú)明確記載，中醫(yī)對(duì)其也無(wú)統(tǒng)一的命名，但根據(jù)其血尿酸升高的臨床表現(xiàn)，好發(fā)于肥胖、嗜食肥甘厚味之人的病理特點(diǎn)，有中醫(yī)學(xué)者將其稱為“血濁”“濁瘀痹”“膏濁病”[7-9]等。2）對(duì)于關(guān)節(jié)痛風(fēng)炎癥發(fā)作階段的描述，可見(jiàn)于“痹”“痛風(fēng)”“白虎”“歷節(jié)”“腳氣”等病癥中，病名多針對(duì)其紅腫熱痛的臨床表現(xiàn)。如《瘍醫(yī)大全》載：“痛風(fēng)者，古名痛痹，俗謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，即四肢骨節(jié)走痛也”。中醫(yī)認(rèn)為關(guān)節(jié)痛風(fēng)的發(fā)生與素體虛弱、飲食失節(jié)、起居無(wú)常、外邪侵襲等因素密切相關(guān)，脾腎不足、開(kāi)闔運(yùn)化失司或過(guò)食肥甘，導(dǎo)致濕濁痹阻于關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉，不通則痛，故發(fā)為痛風(fēng)。如朱震亨云：“痛風(fēng)者，多由體虛之人腠理空疏，為風(fēng)、寒、濕三氣襲入經(jīng)絡(luò)，入于筋脈、肌肉、皮骨，以致肌肉不仁，血脈凝泣，使關(guān)節(jié)不得流通，諸筋無(wú)以滋養(yǎng)”?！度f(wàn)病回春》載：“膏粱之人，多食炙煿、酒肉、熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡、癰疽者最多”。3）對(duì)于高血尿酸狀態(tài)持續(xù)存在、形成尿酸鹽結(jié)晶沉積于組織器官（主要為關(guān)節(jié)、腎臟）而導(dǎo)致的痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病，中醫(yī)尚未見(jiàn)到對(duì)應(yīng)的病名，其癥狀、臨床表現(xiàn)可歸屬于“尪痹”“腎痹”“水腫”“石淋”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等病名中[10-11]。由此可見(jiàn)，中醫(yī)對(duì)本病的病因病機(jī)有較為深入的認(rèn)識(shí)，但相對(duì)分散，尚未將各病理階段統(tǒng)一規(guī)范為一個(gè)明確的醫(yī)學(xué)概念。

張冰教授結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代病理研究，認(rèn)為應(yīng)全程、整體地認(rèn)識(shí)高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽沉積，進(jìn)而提出了“痛風(fēng)病”的概念：痛風(fēng)病是與高尿酸血癥、尿酸鹽沉積密切相關(guān)的進(jìn)展性代謝疾病。張教授認(rèn)為，飲食失宜、稟賦不足導(dǎo)致脾失健運(yùn)、腎失開(kāi)闔，濕邪內(nèi)生是引起血尿酸升高的主要病因病機(jī)。高血尿酸向尿酸鹽沉積轉(zhuǎn)化是由于濕邪內(nèi)蘊(yùn)，加重脾腎功能障礙，形成惡性循環(huán)，不能將濕邪排出體外，濕聚而釀生痰濁所致。痰濁痹阻經(jīng)脈，影響氣血運(yùn)行，不通則痛，痰濁瘀血留滯于關(guān)節(jié)、肌肉，遇寒冷、飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒等因素刺激，則見(jiàn)局部劇烈疼痛、腫脹、發(fā)熱、活動(dòng)受限、功能障礙等急性炎癥發(fā)作的臨床表現(xiàn)?！端貑?wèn)·痹論》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”。痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，痰濁痹阻日久可郁而化熱，阻塞血脈，痰濁、濕熱、瘀血等多種病理產(chǎn)物互相搏結(jié)，阻礙臟腑氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致病情變化多端，可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹變形、水腫、尿血、尿少、腰痛、頭暈、心悸等多種癥狀，病理上可表現(xiàn)為尿酸鹽沉積引發(fā)的痛風(fēng)性腎病，甚或腎衰竭。

2 建立“整合論治”策略

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療痛風(fēng)病多為對(duì)癥治療，高尿酸血癥期降尿酸，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期抗炎鎮(zhèn)痛，而且除手術(shù)治療外，尚無(wú)明確藥物可以清除尿酸鹽沉積。這種治療策略以單一、分割的藥物干預(yù)，難以契合本病進(jìn)展性的病理特點(diǎn);抗沉積藥物的闕如，亦難以阻斷病程的反復(fù)。針對(duì)這一現(xiàn)狀，張冰教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，利用中醫(yī)整體觀念的理論優(yōu)勢(shì)，中藥多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的作用特點(diǎn)，創(chuàng)新性地提出了“整合論治”策略，用以指導(dǎo)痛風(fēng)病防治，整體調(diào)節(jié)痛風(fēng)病進(jìn)展全過(guò)程。

“整合論治”策略是指，整合勾連痛風(fēng)病高尿酸血癥階段、尿酸鹽沉積階段、急性痛風(fēng)性炎癥發(fā)作階段這3個(gè)不同的病理階段，不僅要緩解刻下臨床癥狀，扭轉(zhuǎn)病理狀態(tài)，同時(shí)要去除引發(fā)病癥的源頭，截?cái)嗖±磉M(jìn)程，全程干預(yù)痛風(fēng)病的治療策略。張冰教授認(rèn)為痛風(fēng)病雖然病情復(fù)雜、變化多端，在不同病理時(shí)期臨床表現(xiàn)異質(zhì)，但究其根本是飲食不節(jié)、脾腎虛弱、濕濁內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致的機(jī)體尿酸代謝紊亂，繼而引起的尿酸鹽沉積及炎性反應(yīng)?！罢险撝巍辈呗酝ㄟ^(guò)健脾益腎以調(diào)節(jié)機(jī)體代謝異常的狀態(tài)，祛濕化濁除痹以降尿酸、抗炎鎮(zhèn)痛，可實(shí)現(xiàn)截?cái)喔哐蛩?、扭轉(zhuǎn)尿酸鹽沉積、抑制急性炎癥，標(biāo)本兼治痛風(fēng)病的綜合效用，契合于中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)病病理進(jìn)展過(guò)程的前沿認(rèn)知。

張冰教授建立的“整合論治”策略是中醫(yī)“整體觀念”在痛風(fēng)病治療過(guò)程中的具體實(shí)施。中醫(yī)整體觀念源于中國(guó)古代樸素唯物主義和辨證法的哲學(xué)思想，是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的理論基礎(chǔ)與思維方式，是中醫(yī)臨床辨證、預(yù)防、治療的重要指導(dǎo)原則之一[12-13]。張教授認(rèn)為針對(duì)痛風(fēng)病慢性、進(jìn)展性、復(fù)發(fā)性的特征，要在把握本病核心病機(jī)的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確識(shí)別患者當(dāng)前的病理階段，分辨標(biāo)本緩急，預(yù)見(jiàn)病情轉(zhuǎn)歸，才能夠切當(dāng)用藥，正本清源，阻斷病程進(jìn)展，防止病情反復(fù)，取得滿意的治療效果?？梢?jiàn)，針對(duì)痛風(fēng)病全過(guò)程的“整合論治”策略是中醫(yī)整體觀念理論的落地轉(zhuǎn)化，是張教授對(duì)于中醫(yī)學(xué)的守正創(chuàng)新。

3 張冰教授“整合論治”痛風(fēng)病的用藥特色

3.1 既病論治，前瞻性防范

3.1.1 無(wú)癥狀高尿酸血癥期 張冰教授治療無(wú)癥狀高尿酸血癥時(shí)，以健脾益腎、利濕泄?jié)釣橹鳎{(diào)理脾腎，恢復(fù)其運(yùn)化水濕的功能，多選藥性平和之品，如菊苣、茯苓、土茯苓、太子參、白術(shù)、薏苡仁、黃精、懷牛膝等;并輔以活血止痛除痹，既病防變，干預(yù)尿酸鹽沉積，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，如秦艽、牛膝、槐米、赤芍、白芍等?；颊咴谀蛩岽x紊亂的同時(shí)，往往會(huì)合并高血壓及糖脂代謝紊亂，張教授每每叮囑患者定期監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖水平，并在必要時(shí)予以降壓、降脂、降糖的預(yù)防和治療，選藥如羅布麻、石決明、桑枝、葛根、丹參、焦山楂、焦麥芽、焦神曲等。另外，由于高尿酸血癥患者多因脾虛而伴有便溏的癥狀，張教授十分注意藥物的選擇，如使用白術(shù)健脾時(shí)多用炒白術(shù)，需活血補(bǔ)血時(shí)，不用當(dāng)歸，而用雞血藤，以防生白術(shù)、當(dāng)歸滑腸之弊，選藥精巧，獨(dú)具匠心。

3.1.2 尿酸鹽沉積期 張冰教授認(rèn)為痛風(fēng)病尿酸鹽沉積期包括：無(wú)癥狀尿酸鹽沉積、兩次痛風(fēng)急性發(fā)作的間歇期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石等階段，以尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)、肌肉、腎臟等組織器官為主要表現(xiàn)。治法用健脾化濁以降低血尿酸水平，活血通絡(luò)散結(jié)以祛除尿酸鹽沉積，力圖截?cái)喔哐蛩?，改善炎性反?yīng)狀態(tài)，扭轉(zhuǎn)尿酸鹽沉積，進(jìn)而阻斷病程進(jìn)展防止痛風(fēng)急性炎癥發(fā)作。張教授除了使用健脾祛濕降尿酸“專藥”菊苣、茯苓、土茯苓、秦艽以外，更重視通絡(luò)散結(jié)以祛除尿酸鹽沉積，常用絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雞血藤、忍冬藤等藤類藥物，以及金蕎麥、貓爪草、浙貝母、半夏、陳皮、瓜蔞、夏枯草等消痰軟堅(jiān)散結(jié)之品。慢性痛風(fēng)及痛風(fēng)石患者病程多遷延數(shù)年甚至數(shù)十年，久病入絡(luò)、久病及腎，多瘀多虛，張教授指出治療應(yīng)重視活血祛瘀、補(bǔ)益肝腎，常用丹參、川芎、三七、莪術(shù)、絞股藍(lán)、紅景天、懷牛膝、炙龜甲、炙鱉甲等，輔以蟲(chóng)蟻搜剔入絡(luò)之痰濁瘀血，常用土鱉蟲(chóng)、地龍、全蝎、蜈蚣等。

3.1.3 痛風(fēng)急性炎癥發(fā)作期 痛風(fēng)急性炎癥發(fā)作階段的臨床癥狀明顯，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛難耐、活動(dòng)不利。張教授認(rèn)為有效緩解疼痛是本階段治療的首要任務(wù)，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，用藥以清熱解毒止痛為主，運(yùn)脾利濕化濁為輔，常用菊苣、土茯苓、黃柏、蒼術(shù)、紫草、苧麻根、懷牛膝、薏苡仁、延胡索、細(xì)辛、赤白芍、甘草等。由于患者多疼痛較重，影響情緒和睡眠，張教授還會(huì)根據(jù)具體情況少佐疏肝理氣、寧心安神之品，如柴胡、香附、酸棗仁、麥冬、小麥、茯神、合歡皮等。

3.2 特色藥隊(duì)，針對(duì)性用藥

3.2.1 菊苣、茯苓、土茯苓 此三藥均可健脾祛濕，菊苣、土茯苓還具有清熱解毒、通利關(guān)節(jié)的功效，是張冰教授“整合論治”策略下標(biāo)本兼治痛風(fēng)病的核心藥物組成。三藥通過(guò)健脾運(yùn)胃調(diào)節(jié)代謝紊亂，利濕泄?jié)峒铀袤w內(nèi)代謝廢物的清除，兼能解毒通利，適用于痛風(fēng)病病理進(jìn)展的全過(guò)程?，F(xiàn)代藥理研究亦表明菊苣、茯苓、土茯苓有明確的抑制尿酸生成、促進(jìn)尿酸排泄，及抗炎鎮(zhèn)痛作用，可顯著降低血尿酸水平，改善炎性反應(yīng)狀態(tài)[14-16]。

3.2.2 秦艽、秦皮、菊苣 張冰教授臨證多用此藥隊(duì)治療急性痛風(fēng)發(fā)作所致關(guān)節(jié)腫痛、筋脈拘攣，無(wú)論寒熱新久均可加減配伍使用。秦艽苦辛性平質(zhì)偏潤(rùn)，秦皮味苦性寒質(zhì)偏燥，二秦合用辛散苦泄、祛風(fēng)勝濕止痹痛以治標(biāo)，配合菊苣健脾祛濕降尿酸以治本，抗炎鎮(zhèn)痛效果明顯，可緩解痛風(fēng)病急性炎癥的發(fā)作。

3.2.3 菊苣、土茯苓、槐米 菊苣、土茯苓健脾利濕、清熱解毒消腫，槐米清熱涼血、消腫止痛，入下焦，能使痰濕濁瘀之邪從下焦而走，可有效降低血尿酸水平，扭轉(zhuǎn)尿酸鹽沉積。

3.2.4 黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、懷牛膝 四藥合為四妙散，是張冰教授臨證治療痛風(fēng)病下肢筋骨關(guān)節(jié)紅腫疼痛的基礎(chǔ)藥隊(duì)。黃柏性寒，清熱燥濕、瀉火解毒，善走下焦，蒼術(shù)健脾燥濕，薏苡仁健脾益胃滲濕、舒筋活絡(luò)除痹，懷牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、散瘀血消癰腫，偏行下肢，四藥合用可整體調(diào)節(jié)臟腑功能，抑制尿酸合成，減輕尿酸鹽沉積對(duì)腎臟的損害。

3.2.5 赤芍、白芍、生甘草、炙甘草 此為張教授化裁芍藥甘草湯之意，赤芍、白芍一補(bǔ)一泄，入肝經(jīng)血分，養(yǎng)血活血，柔肝舒筋以止痛，甘草生用解毒，蜜炙補(bǔ)益心脾，四藥合用活血止痛，緩解痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的疼痛效果良好。

3.3 聯(lián)合用藥，顧護(hù)安全

張冰教授臨證十分注重用藥安全及患者的整體調(diào)護(hù)。1）關(guān)注痛風(fēng)病治療中聯(lián)合用藥的安全問(wèn)題，痛風(fēng)病臨床癥狀變化多端，常伴有腎臟功能損傷，患者又經(jīng)常同時(shí)使用非布司他、苯溴馬隆、秋水仙堿、非甾體抗炎藥等降尿酸、抗炎的化學(xué)藥物，所以臨床用藥更應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎，根據(jù)患者的既往史、用藥史、過(guò)敏史合理選擇中藥，酌情增減化學(xué)藥物。2）關(guān)注中藥應(yīng)用中的安全問(wèn)題，痛風(fēng)病臨床病程較長(zhǎng)，往往需要長(zhǎng)期服藥，易發(fā)生藥物毒性蓄積，張冰教授臨證選藥多輕靈平和，不用或少用峻烈有毒藥，同類藥物交替使用，并囑患者定期復(fù)查血尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)其肝腎功能，避免藥害。其三，重視患者的飲食起居調(diào)護(hù)，囑患者規(guī)律飲食、作息、運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持低嘌呤低鹽低脂飲食，忌酒及含果糖飲料，不熬夜過(guò)勞或劇烈運(yùn)動(dòng)。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病例1 某，男，29歲，2018年10月11日初診。主訴：血尿酸升高1年?；颊?017年10月于某院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿酸735 μmol/L，未予重視，未使用任何藥物干預(yù)。2018年10月5日復(fù)查血生化示血尿酸777 μmol/L?，F(xiàn)癥見(jiàn)：易汗出、乏力，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)痛風(fēng)發(fā)作史。體型偏胖，平素飲食、作息不規(guī)律。納眠可，大便黏滯，1～3次/d。脈沉滑，舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，舌下靜脈曲張，舌苔白。西醫(yī)診斷：高尿酸血癥;中醫(yī)診斷：痹癥，脾運(yùn)失司，濕濁瘀阻證。治以健脾益腎，利濕泄?jié)?。處方：太子?0 g、炒白術(shù)30 g、茯苓30 g、菊苣10 g（以鮮品30 g代用）、澤瀉10 g、秦皮10 g、秦艽10 g、土茯苓10 g、紅景天20 g、川芎10 g、雞血藤30 g、醋延胡索10 g、香附10 g、懷牛膝10 g。每日1劑，共14劑。水煎服，分早晚2次服用。并囑患者服非布司他20 mg/d，與中藥間隔1 h服，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)，日常監(jiān)測(cè)血壓、低嘌呤飲食。

2018年10月25日二診，患者服中藥2周，服用非布司他20 mg/d，無(wú)明顯不適，乏力減輕，血尿酸544 μmol/L，血脂、血壓正常，納眠可，大便黏滯減輕，1～3次/d。脈滑，舌紅苔白。上方去澤瀉、秦皮、紅景天、川芎、醋延胡索，加炒薏苡仁30 g、丹參30 g、木瓜30 g、伸筋草30 g、蒼術(shù)10 g、赤白芍各10 g、生甘草10 g。每日1劑，共14劑。水煎服，分早晚2次服用。

2018年11月16日三診，患者復(fù)查尿酸335 μmol/L，服用非布司他20 mg/d，無(wú)明顯不適，脈滑，舌胖苔略黃膩。上方去丹參、木瓜、伸筋草、赤/白芍、黃芩、香附、生甘草，加澤瀉10 g、黃柏10 g、防風(fēng)10 g、萆薢10 g、豨薟草10 g、懷牛膝10 g、醋延胡索10 g、凌霄花8 g、砂仁10 g、澤蘭10 g、秦艽10 g、槐花10 g。每日1劑，共14劑。水煎服，分早晚2次服用。

囑患者定期復(fù)診、復(fù)查肝腎功能血常規(guī)等項(xiàng)目。后隨訪患者，訴近2年血尿酸均維持在360 μmol/L左右。

按：患者青年男性，血尿酸明顯升高，未合并血脂、血糖紊亂，血壓正常，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛癥狀，屬痛風(fēng)病的無(wú)癥狀高尿酸血癥期。該患者體型偏胖，加之作息不規(guī)律，飲食失調(diào)，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治療時(shí)以健脾化濕祛濁為主?；颊唠m無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作癥狀，但為阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，在健脾化濕祛濁的基礎(chǔ)上，加用益腎、活血、通利關(guān)節(jié)、清利濕熱的藥物以祛除體內(nèi)瘀濁，預(yù)防腎臟、關(guān)節(jié)病變的發(fā)生。臨床使用非布司他降尿酸常用劑量為40 mg/d，患者在使用中藥干預(yù)的基礎(chǔ)上，將非布司他用量減半，亦可維持正常血尿酸水平，提高了藥物的安全性及有效性。

4.2 病例2 某，男，38歲，2018年10月25日初診。主訴：血尿酸升高15年余，雙踝關(guān)節(jié)間斷腫痛1年余?；颊?5年前發(fā)現(xiàn)血尿酸升高，未規(guī)律治療。1年前出現(xiàn)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，予降尿酸、消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，具體不詳。近一年雙踝關(guān)節(jié)腫痛4～5次，每次持續(xù)1～2周，血尿酸約680 μmol/L。2018年10月15日再次出現(xiàn)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，不能行走，影響睡眠。時(shí)有心慌、自汗、胃脹、口臭。患者血壓、血糖正常。既往中度脂肪肝2年。脈沉滑，舌紅苔黃。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：痹癥，濕熱痹阻證。治以清熱利濕，通絡(luò)止痛。處方：太子參30 g、茯苓30 g、澤瀉10 g、蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、菊苣10 g（以鮮品30 g代用）、桑枝30 g、桑寄生30 g、羌活8 g、獨(dú)活8 g、川芎10 g、雞血藤30 g、麥冬10 g、五味子8 g、砂仁10 g（后下）、懷牛膝10 g。每日1劑，共7劑。水煎服，分早晚2次服用。囑低嘌呤飲食，禁酒。

2018年11月1日二診，患者服上方1周無(wú)明顯不適，雙踝關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，左踝偶有疼痛。近一周無(wú)心慌、自汗，納可，偶有胃脹、呃逆。眠可，二便調(diào)。脈沉滑，舌紅苔薄白。上方去茯苓、澤瀉、獨(dú)活、羌活、麥冬、五味子，加炒白術(shù)30 g、陳皮10 g、厚樸10 g。每日1劑，共14劑。水煎服，分早晚2次服用。

2018年11月16日三診，患者雙踝關(guān)節(jié)已無(wú)腫脹疼痛，血尿酸460 μmol/L，偶有胃脹，納眠可，二便調(diào)。脈沉滑，舌紅苔薄白。上方去蒼術(shù)、黃柏、桑枝、桑寄生，加茯苓30 g、土茯苓30 g、秦艽10 g、槐米10 g、生甘草10 g。每日1劑，共14劑。水煎服，分早晚2次服用。囑堅(jiān)持低嘌呤飲食，禁酒，定期復(fù)診、復(fù)查血尿酸水平及肝腎功能。隨訪1年痛風(fēng)未再次發(fā)作。

按：患者青年男性，血尿酸升高多年，出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作?；颊呤仁澈ｕr、肉類，日久致脾胃運(yùn)化失司，蘊(yùn)生濕熱痰濁，流滯經(jīng)絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)，不通則痛。脾為后天之本，腎為先天之本，二者具有運(yùn)化水液、泌別清濁之功。脾腎虧虛則升清降濁功能失調(diào)，進(jìn)一步加重水濕內(nèi)蘊(yùn)，積聚成痰，郁而化熱。因此，治療時(shí)除了以清熱利濕、通絡(luò)止痛為基本原則外，還應(yīng)健脾益腎，促進(jìn)機(jī)體水液代謝。同時(shí)隨證加減，調(diào)暢臟腑氣機(jī)，使水谷精微運(yùn)化輸布正常，減少痰濕、瘀濁的蓄積以及痹痛的發(fā)生。

5 小結(jié)

張冰教授建立的“整合論治”策略，在其痛風(fēng)病長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中獲得了滿意的臨床療效，既能緩解痛風(fēng)病的臨床表現(xiàn)，又能截?cái)嗤达L(fēng)病的病理進(jìn)程，并在長(zhǎng)期的臨床中防范藥物對(duì)肝腎功能的影響，防范藥物過(guò)敏反應(yīng)。此外，張冰教授帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)建立了符合痛風(fēng)病病理進(jìn)展特點(diǎn)的特色鵪鶉模型，運(yùn)用該模型證實(shí)了張教授“整合論治”策略的核心藥物組成可顯著降低血尿酸水平、改善尿酸鹽沉積、抑制炎性反應(yīng)、減輕腎臟損傷，具有調(diào)節(jié)尿酸代謝、抗炎、抗氧化、保護(hù)腎功能的多重藥理作用[17-20]，相關(guān)研究成果已獲得多項(xiàng)國(guó)家級(jí)和省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)，值得進(jìn)一步研究，并廣泛推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2020，36（1）：1-13.

[2]黃葉飛，楊克虎，陳澍洪，等.高尿酸血癥/痛風(fēng)患者實(shí)踐指南[J].中華內(nèi)科雜志，2020，59（7）：519-527.

[3]周游，胥國(guó)強(qiáng)，蒲澤宴，等.青年原發(fā)高尿酸血癥氧化應(yīng)激與炎癥的關(guān)系研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（20）：60-64.

[4]王茉琳，李曉光，王建杰，等.TLR4與NLRP3的交叉調(diào)控信號(hào)在高尿酸血癥炎癥反應(yīng)中的作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（1）：36-38.

[5]Dalbeth N，House ME，Aati O，et al.Urate crystal deposition in asymptomatic hyperuricaemia and symptomatic gout：a dual energy CT study[J].Ann Rheum Dis，2015，74（5）：908-911.

[6]Puig JG，Beltran LM，Mejia-Chew C，et al.Ultrasonography in the diagnosis of asymptomatic hyperuricemia and gout [J].Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids，2016，35（10-12）：517-523.

[7]韓萍，于春蕾，馬文香，等.基于治未病理論談無(wú)癥狀疾病從血濁論治[J].天津中醫(yī)藥，2020，37（6）：609-612.

[8]吳堅(jiān)，蔣熙，姜丹，等.國(guó)醫(yī)大師朱良春高尿酸血癥辨治實(shí)錄及經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46（12）：1-4.

[9]仝小林，劉文科.論膏濁病[J].中醫(yī)雜志，2011，52（10）：816-818.

[10]黎創(chuàng)，吳一帆.黃春林治療高尿酸血癥及痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)分析[J].河北中醫(yī)，2012，34（9）：1287-1288.

[11]孟元，高彥彬，王雨，等.高彥彬教授從絡(luò)病論治慢性尿酸性腎病經(jīng)驗(yàn)[J].世界中醫(yī)藥，2020，15（16）：2470-2473，2477.

[12]周榮易，馬丙祥，韓新民，等.論中西醫(yī)的整體觀念[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（7）：2854-2858.

[13]袁尚華.中醫(yī)整體觀念對(duì)疾病整體預(yù)防的指導(dǎo)作用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（7）：2313-2315.

[14]凡杭，陳劍，梁呈元，等.菊苣化學(xué)成分及其藥理作用研究進(jìn)展[J].中草藥，2016，47（4）：680-688.

[15]程玥，丁澤賢，張?jiān)剑?茯苓多糖及其衍生物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)中藥雜志，2020，45（18）：4332-4340.

[16]徐婷婷，承志凱，尹蓮，等.土茯苓抑制黃嘌呤氧化酶活性的物質(zhì)基礎(chǔ)研究[J].中藥材，2012，35（4）：582-585.

[17]黃勝男，林志健，張冰，等.菊苣干預(yù)高尿酸血癥鵪鶉尿酸及相關(guān)代謝酶活性研究[J].中藥新藥與臨床藥理，2015，26（1）：9-13.

[18]Wang Y，Lin Z J，Zhang B，et al.Cichorium intybus L.extract suppresses experimental gout by inhibiting the NF-κB and NLRP3 signaling pathways [J].International Journal of Molecular Sciences，2019，20（19）：4921.

[19]Wang Y，Lin Z J，Zhang B，et al.Cichorium intybus L.promotes intestinal uric acid excretion by modulating ABCG2 in experimental hyperuricemia [J].Nutrition & Metabolism，2017，14（1）：38.

[20]Bian M，Lin Z J，Wang Y，et al.Bioinformatic and metabolomics analysis reveal intervention effects of chicory in a quail model of gyperuricemia [J].Evidence-based Complementary and Alternative Medicine，2018，2018：5730385.

（2020-12-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（U20A20406）;國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才支持計(jì)劃“岐黃學(xué)者”項(xiàng)目（1040063320004）;國(guó)家高層次人才特殊支持計(jì)劃（萬(wàn)人計(jì)劃）教學(xué)名師項(xiàng)目（2020063320001）

作者簡(jiǎn)介：李文靜（1989.08—），女，博士研究生在讀，研究方向：中藥防治代謝性疾病，E-mail：li-wenjing-cool@163.com

通信作者：林志?。?983.05—），男，博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中藥防治代謝性疾病，E-mail：linzhijian83@126.com