杜宏國

甘肅省渭源縣人民醫(yī)院藥劑科，甘肅渭源 748200

近年來，醫(yī)院抗菌藥濫用現(xiàn)象日趨嚴(yán)。濫用抗菌藥不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致致病菌耐藥，為其后續(xù)治療帶來困難[1]。常規(guī)抗菌藥用藥管理以醫(yī)師為主體，即由醫(yī)師根據(jù)自身知識儲備、既往用藥經(jīng)驗(yàn)，開具處方，并為患者提供用藥指導(dǎo)。這一管理方法雖然可保障多數(shù)患者的抗感染治療效果，但仍然可能會出現(xiàn)不合理用藥問題[2]。藥劑科參與管理方法主張以藥劑科為主導(dǎo)，其主要借助藥劑科參與臨床用藥管理這一路徑，促進(jìn)合理用藥目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。將其用于抗菌藥用藥管理，該方法可利用藥劑科參與處方評估、參與臨床會診、參與醫(yī)師培訓(xùn)等策略，推動抗菌藥用藥管理質(zhì)量的提升[3]。為確定該方法的臨床價值，該研究主要針對2018年2月—2019年9月期間該院藥劑科的12名工作人員為研究對象進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院抗菌藥用藥管理中推行藥劑科參與模式的時間為分組依據(jù)，分別于推行前（2018年2—10月）、推行后（2019年1—9月），所選研究對象均為藥劑科工作人員，共12名，包括男4名，女8名；年齡28～41歲，平均年齡（35.16±2.77）歲。同時選擇兩個時間段該院各收治的900例患者為服務(wù)對象，其中推行前患者性別比為 男/女=512/388，平 均年 齡（42.53±4.93）歲；推行后患者性別比為509/341，平均年齡（42.71±4.87）歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

該院于2019年1月開始實(shí)施藥劑科參與管理，詳細(xì)管理措施：①藥劑科參與抗菌藥處方審核。建立藥劑科參與各臨床科室抗菌藥處方審核機(jī)制。為藥師規(guī)定每月處方審核量標(biāo)準(zhǔn)。藥師經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)不合格處方后，反饋至開囑醫(yī)師，由醫(yī)師對處方內(nèi)容進(jìn)行說明[4]。根據(jù)醫(yī)師反饋內(nèi)容進(jìn)一步確定抗菌藥處方質(zhì)量。對于最終篩查出的不合格抗菌藥處方，于全院范圍內(nèi)公示，以便醫(yī)師自主于后續(xù)抗菌藥用藥中規(guī)避類似問題。②藥劑科參與會診。對于需使用抗菌藥的疑難雜癥、重癥患者，邀請藥劑科藥師與醫(yī)師共同會診。在會診期間，醫(yī)師負(fù)責(zé)為藥師提供患者病情、既往用藥史等資料，并初步闡述用藥意見。而藥師負(fù)責(zé)從藥學(xué)知識方面為醫(yī)師提供專業(yè)指導(dǎo)。醫(yī)師、藥師經(jīng)協(xié)商一致后，共同確立抗菌用藥方案。③藥劑科參與用藥指導(dǎo)。構(gòu)建藥劑科參與用藥指導(dǎo)模式，即由藥師參與患者的抗菌藥用藥評估，根據(jù)患者用藥后感染癥狀控制狀況、免疫指標(biāo)檢測結(jié)果，為患者提供進(jìn)一步的用藥指導(dǎo)。對于使用抗菌藥物后病情無明顯改善的患者，藥師與醫(yī)師共同協(xié)商，擬定新的抗菌藥用藥方案，并針對患者實(shí)施跟蹤隨訪，直至患者的癥狀消失、炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常后停止[5-6]。④藥劑科參與醫(yī)師培訓(xùn)。確立藥劑科參與醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制，即于藥劑科藥師中，選擇取得高級職稱，且具備豐富抗菌藥藥學(xué)知識儲備者，組建培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)成員參照抗菌藥處方審核結(jié)果，確定培訓(xùn)重點(diǎn)（如抗菌藥配伍方法、重點(diǎn)監(jiān)控抗菌藥的劑量設(shè)置等）。由來自藥劑科的藥師培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)面向各臨床科室醫(yī)師開展培訓(xùn)。培訓(xùn)課程包含理論講解、考核評估兩部分。待醫(yī)師完成前期理論課程的學(xué)習(xí)后，由藥師根據(jù)該院既往抗菌藥用藥狀況，設(shè)計經(jīng)典病例，考察醫(yī)師的培訓(xùn)成果。如醫(yī)師所開具的處方符合臨床用藥管理要求，且契合病例治療要求，視為培訓(xùn)通過；如醫(yī)師開具的抗菌藥處方在劑量、配伍、療程等方面存在不足，要求其重新接受培訓(xùn)，直至考核通過為止[7]。另外，在開展培訓(xùn)工作期間，藥劑科培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)需注意將近1年內(nèi)出現(xiàn)2次以上開具不合格處方行為的醫(yī)師納入重點(diǎn)管理范疇，通過對這類醫(yī)師的強(qiáng)化培訓(xùn)，提升其抗菌藥用藥安全意識，并確保醫(yī)師在后續(xù)臨床用藥中避免不合理用藥行為。

1.3 觀察指標(biāo)

使用文獻(xiàn)[8]所介紹的方法對實(shí)施前后藥劑科的工作質(zhì)量進(jìn)行評估，評估項(xiàng)目包括藥品存放管理評分、特殊藥物管理評分、用藥計量管理評分，采用百分制，得分越高證明藥劑科工作人員的工作越理想。同時記錄實(shí)施前后處方誤差發(fā)生率、藥品盤點(diǎn)誤差率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表示方式為（±s），采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料的表示方式為頻數(shù)和百分比（%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核結(jié)果

比較推行前后藥劑科工作人員的考核成績，推行后顯著優(yōu)于推行前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 管理推行前后藥劑科工作人員的考核成績對比[（±s），分]

表1 管理推行前后藥劑科工作人員的考核成績對比[（±s），分]

時間藥品存放管理評分特殊藥物管理評分用藥計量管理評分推行前推行后t值P值81.53±2.77 94.62±1.49 13.542 0.001 80.27±2.06 96.14±1.02 12.009 0.001 83.69±2.11 95.49±1.09 19.848 0.001

2.2 處方誤差發(fā)生率與藥品盤點(diǎn)誤差發(fā)生率

根據(jù)對推行前后患者的服務(wù)情況可知，推行后患者處方誤差發(fā)生率為0.00%（0/900），顯著低于實(shí)施前0.67%（6/900），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.181，P＜0.05）。且比較推行前后某一月的藥房判斷誤差比例，推行后優(yōu)于推行前，見表2。

表2 推行前后藥品盤點(diǎn)誤差發(fā)生率

3 討論

隨著抗菌藥種類的不斷增加，這類藥物的臨床用藥管理工作，逐漸引起了人們的關(guān)注。藥劑科參與管理作為一種新型管理方式，其典型特征為：該模式重視藥劑科的作用，強(qiáng)調(diào)借助藥劑科成員（藥師）的專業(yè)性優(yōu)勢，逐步糾正臨床用藥管理中的不合理問題[9]。根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致抗菌藥管理中出現(xiàn)不合理用藥問題的原因?yàn)椋孩籴t(yī)師藥學(xué)知識結(jié)構(gòu)不完善。在臨床抗菌藥治療中，醫(yī)師既是處方開具者，又是患者用藥指導(dǎo)工作的負(fù)責(zé)者。上述狀況對醫(yī)師的藥學(xué)知識儲備狀況提出了較高的要求。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的藥學(xué)知識掌握狀況來看，各臨床科室均有部分醫(yī)師存在藥學(xué)知識結(jié)構(gòu)不完善的狀況。這一問題為不合理用藥的出現(xiàn)創(chuàng)造了基本條件。②用藥管理模式不合理。當(dāng)前部分醫(yī)院的抗菌藥用藥管理模式不合理，管理工作流于形式、管理人員缺乏專業(yè)性，進(jìn)而導(dǎo)致抗菌藥濫用、處方劑量過高等問題的形成[10-11]?；谏鲜鰻顩r，選擇適宜方法優(yōu)化抗菌藥用藥管理質(zhì)量具有一定必要性。

抗菌藥用藥管理中，藥劑科參與管理的應(yīng)用優(yōu)勢在于：①減少不合格處方數(shù)量。一方面，評估審核機(jī)制的缺乏、監(jiān)督力量的缺失，為不合格抗菌藥處方的形成提供了條件；另一方面，部分醫(yī)師在抗菌藥藥學(xué)知識儲備方面的缺陷，也會增加不合格處方的形成風(fēng)險[12]。常規(guī)用藥管理模式難以糾正醫(yī)師藥學(xué)知識儲備缺陷、用藥監(jiān)督不當(dāng)?shù)葐栴}[13]，因此，部分患者仍然會面臨不合格抗菌藥處方。而引入藥劑科參與管理機(jī)制后，藥劑科參與處方審核制度、藥劑科參與醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制的確立及實(shí)施，可強(qiáng)化醫(yī)師的用藥監(jiān)督，并擴(kuò)充醫(yī)師的藥學(xué)知識儲備，有效遏制不合格處方的形成。該研究提示：在推行新模式之后，藥劑科工作人員的考核成績有顯著提升（P＜0.05）。②保障療效。在抗菌藥治療中，抗菌藥處方質(zhì)量與患者的抗感染治療效果密切相關(guān)。相較于常規(guī)管理模式，藥劑科參與管理模式更加重視患者的處方開具管理、用藥指導(dǎo)[14]。在該模式下，醫(yī)師可在藥劑科藥師的輔助下，開具劑量適宜、用藥頻次合理、配伍得當(dāng)?shù)目咕幪幏健４送?，藥劑科藥師所提供的用藥指?dǎo)支持，也可為患者療效的改善提供助力。③降低藥物不良反應(yīng)形成風(fēng)險。在實(shí)施抗菌藥治療期間，部分患者可能因藥物劑量設(shè)置不當(dāng)、藥物配伍不當(dāng)?shù)?，而形成藥物不良反?yīng)。這類問題的形成不僅會加劇患者的痛苦體驗(yàn)，嚴(yán)重不良反應(yīng)還可能延長患者的住院時間，并增加患者的治療費(fèi)用。常規(guī)用藥管理模式多由醫(yī)師自主管理。個別醫(yī)師可能因臨床治療經(jīng)驗(yàn)有限、藥學(xué)知識儲備不足，而為患者提供不合格處方，進(jìn)而導(dǎo)致患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險升高[15]。而在藥劑科參與管理模式下，藥劑科藥師可從處方評估、醫(yī)師培訓(xùn)、臨床會診等多個方面，全面抑制不合格處方的出現(xiàn)，上述改變有助于控制接受抗菌藥治療患者的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險[16]。該研究驗(yàn)證：推行新模式之后，藥劑科的處方誤差率顯著下降（P＜0.05）。此外，引入藥劑科參與管理模式后，隨著處方質(zhì)量、用藥指導(dǎo)質(zhì)量的持續(xù)改善，接受抗菌藥治療患者的滿意度水平也可出現(xiàn)一定提升，該研究數(shù)據(jù)也顯示，推行新模式后藥品判斷的誤差率顯著下降，提示該方法能夠更好地維護(hù)醫(yī)院效益。

綜上所述，宜于抗菌藥用藥管理中，引入藥劑科參與管理模式，以便借助該方法，提高抗菌藥處方合格率及總有效率，滿足患者的藥物不良風(fēng)險預(yù)防要求。