鄧嬌

自貢市第一人民醫(yī)院信息科，四川自貢 643000

白內(nèi)障是眼科常見(jiàn)疾病,是晶狀體混濁導(dǎo)致的視覺(jué)障礙性疾病，是全球首要致盲眼病[1]，與年齡關(guān)系密切，會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加發(fā)病的可能。手術(shù)是當(dāng)前臨床治療白內(nèi)障的主要措施，根據(jù)患者的具體差異情況費(fèi)用差別較大。決策樹(shù)模型[2]是一種簡(jiǎn)單易用的非參數(shù)分類(lèi)器，利用概率論的原理，應(yīng)用可視化的樹(shù)形圖作為分析工具的一種決策模型，該模型使用決策節(jié)點(diǎn)代表決策問(wèn)題，用決策樹(shù)分枝代表可供選擇的方案，用路徑代表方案可能出現(xiàn)的各種結(jié)果。該文選用2017年1月—2019年12月衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)8 538份病案首頁(yè)上報(bào)數(shù)據(jù)，利用決策樹(shù)模型擬探索影響手術(shù)治療的白內(nèi)障患者住院總費(fèi)用差異的影響因素，找出影響較大的因素，提出降低住院費(fèi)用、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院管理決策提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究資料來(lái)源于某三甲綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)上報(bào)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。根據(jù)ICD-10的編碼規(guī)則，選取主要診斷為：①H25；②H26；③其他含有“白內(nèi)障”的診斷；主要手術(shù)為白內(nèi)障晶狀體乳化和抽吸術(shù)，ICD-9-CM-3編碼為13.41，并排除有缺失值及費(fèi)用小于300元的病例，得到有效樣本數(shù)據(jù)8 538例。

1.2 方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析8 538例白內(nèi)障患者的基本信息和費(fèi)用信息，各組結(jié)果計(jì)量資料采用（±s）表示。組間均數(shù)的比較使用單因素方差分析，進(jìn)一步采用最顯著差數(shù)法（LSD法）進(jìn)行多重兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。費(fèi)用的影響因素采用決策樹(shù)模型的CHAID算法[3]，該算法是根據(jù)給定的自變量和預(yù)測(cè)變量對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行最優(yōu)化分組，隨后通過(guò)χ2檢驗(yàn)的顯著性結(jié)果進(jìn)行歸類(lèi)分組。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

8 538 例白內(nèi)障患者：男性3 272例（38.3%），女性5 266例（61.7%）。年齡:45歲以下200例，45～60歲1 066例，75歲以上2 903例，其中60～75歲年齡段的人最多，占比51.2%，大部分都是老年性白內(nèi)障居多。該院自從2016年3月開(kāi)展白內(nèi)障日間手術(shù)以來(lái)，絕大多數(shù)患者的住院時(shí)間在1 d即可出院，占比80.2%，見(jiàn)表1。

表1 白內(nèi)障患者基本信息分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

2.2 患者住院費(fèi)用單因素分析

連續(xù)性資料變量分析用Pearson相關(guān)分析，分類(lèi)變量用t檢驗(yàn)和單因素方差分析統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，住院時(shí)間與總費(fèi)用存在正相關(guān)（r=0.511，P＜0.05）。性別、年齡、醫(yī)療付款方式、白內(nèi)障類(lèi)型這幾項(xiàng)因子的住院者費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），時(shí)間年份對(duì)總費(fèi)用的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響白內(nèi)障患者住院總費(fèi)用的單因素分析（n=8 538）

2.3 住院費(fèi)用影響因素決策樹(shù)模型分析結(jié)果

經(jīng)過(guò)決策樹(shù)CHAID分析，第一層是根據(jù)患者的住院天數(shù)進(jìn)行劃分，說(shuō)明住院時(shí)間對(duì)總費(fèi)用的影響最大（F=703.84，P<0.001）。第二層和第三層是患者的年齡和醫(yī)療付款方式。決策樹(shù)具體的終結(jié)點(diǎn)描述見(jiàn)表3。

表3 決策樹(shù)終結(jié)點(diǎn)描述

3 討論

3.1 住院費(fèi)用的影響因素

3.1.1 住院時(shí)間的影響 8 538例患者中住院時(shí)間=1 d的有6 844例，占比80.2%，次均費(fèi)用7 093元。其中大部分患者是日間手術(shù)患者，日間手術(shù)是指選擇一定適應(yīng)證的患者，在1～2個(gè)工作日內(nèi)完成住院、手術(shù)、術(shù)后觀察、出院全過(guò)程,有嚴(yán)格的患者遴選標(biāo)準(zhǔn)。日間手術(shù)患者與非日間手術(shù)患者住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。

3.1.2 其他因素的影響 患者性別、年齡和醫(yī)療付款方式對(duì)患者的住院費(fèi)用的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與其他文獻(xiàn)的結(jié)論是一致的[5]。男性患者費(fèi)用高于女性，這與男性患者其他的合并癥和并發(fā)癥有關(guān)。患者年齡段越小，次均費(fèi)用增大，主要是年輕患者群體對(duì)晶狀體品質(zhì)要求較高，價(jià)格上有差異。醫(yī)療付款方式中，2017—2019年患者占比中，居民醫(yī)保患者占比有所上升，這與農(nóng)村、城鎮(zhèn)的可支配收入增加，對(duì)醫(yī)療健康的需求量增大有關(guān)。出院年份對(duì)總住院費(fèi)用總體沒(méi)有影響，具體到耗材費(fèi)有影響。其中2017—2019年耗材費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.055，P＜0.05），經(jīng)過(guò)兩兩比較發(fā)現(xiàn)2019年與2017年、2018年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2017年與2018年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影響這種差異的原因是2018年12月27日該院取消了醫(yī)用耗材加成，同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行重新調(diào)整[6]。

3.2 控制住院費(fèi)用的措施

住院時(shí)間、醫(yī)療付款方式、年齡、白內(nèi)障類(lèi)型都是影響住院費(fèi)用的主要因素。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取不同的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行費(fèi)用的控制?？刂破骄≡喝帐轻t(yī)療機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)該關(guān)心的首要問(wèn)題[7]。手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)分別占38%和42%，降低手術(shù)費(fèi)和耗材費(fèi)是降低單病種成本的關(guān)鍵措施。因此，需要進(jìn)一步提倡合理醫(yī)療,有效控制手術(shù)中衛(wèi)生耗材成本的增長(zhǎng),合理規(guī)范并使用醫(yī)用耗材,優(yōu)化衛(wèi)生資源配置[8]。另外加強(qiáng)信息化建設(shè)，注重?cái)?shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)共享和利用，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，加速構(gòu)建醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺(tái)，完善醫(yī)院智能決策支持信息系統(tǒng)，充分利用醫(yī)療衛(wèi)生信息資源[9]，建立以患者為中心的臨床信息整合及分析解決方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理,提高患者診療效率和質(zhì)量，將醫(yī)院、科室管理由經(jīng)驗(yàn)管理真正過(guò)渡到科學(xué)管理上來(lái)[10]。