朱梓賓,曹玉凈,劉 超,程帥榜

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450002)

Pilon骨折是指發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端1/3和脛距關(guān)節(jié)面的骨折,占脛骨骨折的7%～10%[1]。臨床根據(jù)作用力大小將其分為低能量和高能量?jī)煞N損傷類型,其中高能量損傷型多繼發(fā)于交通事故、墜落傷和運(yùn)動(dòng)損傷,主要由于脛距關(guān)節(jié)突然遭受高強(qiáng)度軸向或旋轉(zhuǎn)負(fù)荷,導(dǎo)致脛骨干骺端粉碎性骨折、斷端嵌頓、關(guān)節(jié)軟骨碎裂。由于骨折斷端短縮和高度不穩(wěn)定性,保守治療Pilon骨折傷殘率較高,目前手術(shù)已成為該病的首選治療方案[2-3]。但對(duì)于高能量損傷型Pilon骨折,即使經(jīng)過手術(shù)治療,其踝部在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)易遺留不同程度疼痛、腫脹和功能受限等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究旨在探討延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合功能鍛煉、傷科熏洗方治療復(fù)雜型Pilon骨折的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年3月至2019年10月河南省中醫(yī)院收治的Pilon骨折患者76例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組38例。對(duì)照組男26例,女12例;年齡20～56歲,平均(38.79±10.84)歲;國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)骨折分型:B3型16例,C2型16例,C3型6例。觀察組男22例,女16例;年齡23～59歲,平均(39.00±10.50)歲;AO骨折分型:B3型20例,C2型10例,C3型8例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《洛克伍德-格林成人骨折》中Pilon骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確外傷病史,踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛甚至畸形,縱軸叩擊痛陽性,結(jié)合X線片或CT顯示存在脛骨或脛腓骨遠(yuǎn)端骨折線[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);閉合性骨折,且骨折類型界定為高能量損傷型(骨折粉碎程度高),AO骨折分型為B3、C2、C3型;年齡18～60周歲,受傷時(shí)間＜2周;不存在足背動(dòng)脈損傷征象,且無絕對(duì)手術(shù)禁忌證,能耐受麻醉及手術(shù)者;患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病理性骨折者;行急診手術(shù)治療者(受傷到手術(shù)時(shí)間＜6h);術(shù)后傷口感染、未愈合、皮緣壞死者;對(duì)本研究用藥過敏者;中途要求退出及不能按時(shí)隨訪者;既往患側(cè)踝關(guān)節(jié)伴隨功能障礙者。

2 治療方法

對(duì)于骨折端短縮嚴(yán)重、軟組織腫脹較甚者,選擇延期(擇期)手術(shù)。圍手術(shù)期具體治療措施:給予跟骨結(jié)節(jié)牽引以維持長(zhǎng)度、解除周圍軟組織壓迫;積極消腫,觀察踝部皮膚條件,如出現(xiàn)張力性水泡,需排除水泡內(nèi)液體,并嚴(yán)格消毒,預(yù)防感染,待腫脹消退、出現(xiàn)皮紋征后,可行手術(shù)治療。持續(xù)治療7～14d

2.1 對(duì)照組 給予延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合功能鍛煉治療。①切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù):在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下,氣囊止血帶加壓止血,壓力40～45kPa(1kPa≈7.5mmHg),常規(guī)消毒、鋪無菌巾;合并腓骨骨折者先取腓骨外側(cè)縱形切口,復(fù)位骨折端后并鎖定接骨板固定,后取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)弧形切口,以腓骨為標(biāo)志復(fù)位脛骨長(zhǎng)度,顯露脛骨遠(yuǎn)端穹窿頂部,盡可能做到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位;術(shù)中根據(jù)情況,必要時(shí)植同種異體骨,并以接骨板或空心釘固定前、內(nèi)、后踝骨折端,并用C臂透視確認(rèn)螺釘、接骨板長(zhǎng)度和方向均適中,放置負(fù)壓引流瓶后逐層縫合切口。以上手術(shù)由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生共同完成。術(shù)后早期給予支具外固定保護(hù),嚴(yán)格臥床并抬高患肢,指導(dǎo)足趾等小關(guān)節(jié)活動(dòng),加強(qiáng)換藥,切口完全愈合后拆除縫線,觀察切口有無開裂、紅腫、滲出,切口完全愈合后,指導(dǎo)患者行功能鍛煉。②功能鍛煉。A.踝泵鍛煉:包括踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng):患者平臥位或坐位,下肢伸展、放松,緩慢上勾腳尖,至最大限度保持8～10s,再下壓腳尖,至最大程度保持8～10s,然后放松。每日練習(xí)6～8組,每組10min。B.踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):患者平臥位或坐位,下肢伸展、放松,以踝關(guān)節(jié)為中心,足部作360°環(huán)繞,活動(dòng)度及幅度需在患者能承受的最大限度內(nèi)。每日練習(xí)6～8組,每組10min。動(dòng)作要領(lǐng):循序漸進(jìn),穩(wěn)定持續(xù),切勿暴力。4周為1個(gè)療程,共進(jìn)行2個(gè)療程。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,給予中藥熏洗治療。中藥熏洗方為院內(nèi)協(xié)定方,藥物組成:伸筋草25g,透骨草15g,五加皮12g,積雪草15g,三棱9g,莪術(shù)9g,秦艽18g,海桐皮15g,紅花20g,牛膝12g,木瓜9g,威靈仙15g,蘇木9g,醋乳香6g(后下),醋沒藥6g(后下)。將上述藥物(除醋乳香、醋沒藥)加水5000mL,武火煮沸10min,再下醋乳香、醋沒藥,用文火煎5min,取藥液于熏蒸器內(nèi)進(jìn)行患肢踝部熏洗,熏洗期間切勿燙傷。每次30min,每日2次。4周為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分。采用視覺模擬法評(píng)估治療前及治療4、8周時(shí)兩組患者踝關(guān)節(jié)疼痛程度。②踝關(guān)節(jié)腫脹度。踝關(guān)節(jié)腫脹度＝(患側(cè)內(nèi)踝周徑－健側(cè)內(nèi)踝周徑)/健側(cè)內(nèi)踝周徑×100%。③踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。觀察兩組患者治療前及治療4、8周時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,包括跖屈活動(dòng)度和背伸活動(dòng)度。④踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。采用Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)功能,總分為100分。優(yōu):≥93分;良:87～＜93分;中:65～＜87分;差:＜65分。優(yōu)良率＝(優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);不同組別不同時(shí)間數(shù)據(jù)比較,采用重復(fù)測(cè)量方差分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05;計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)腫脹度比較 治療前,兩組患者疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)腫脹度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療4、8周時(shí),兩組患者疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)腫脹度均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組復(fù)雜型Pilon骨折患者治療前后疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)腫脹度比較(±s)

表1 兩組復(fù)雜型Pilon骨折患者治療前后疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)腫脹度比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛評(píng)分(分) 踝關(guān)節(jié)腫脹度(%)觀察組 38 治療前 6.11±0.86 46.48±4.45治療4周 1.32±0.47△▲ 18.24±3.58△▲治療8周 0.58±0.21△▲ 11.68±3.33△▲對(duì)照組 38 治療前 6.21±0.70 44.62±5.78治療4周 2.63±0.68△ 25.52±4.25△治療8周 1.37±0.59△ 17.76±3.61△

(2)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前,兩組患者踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療4、8周時(shí),兩組患者踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組復(fù)雜型Pilon骨折患者治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°,±s)

表2 兩組復(fù)雜型Pilon骨折患者治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 跖屈活動(dòng)度 背伸活動(dòng)度觀察組 38 治療前 11.32±1.80 8.47±1.41治療4周 21.47±1.56△▲ 17.11±1.31△▲治療8周 26.26±1.64△▲ 20.95±1.33△▲對(duì)照組 38 治療前 11.47±1.84 9.05±1.49治療4周 17.89±1.83△ 17.47±2.04△治療8周 21.42±1.95△ 17.16±1.81△

(3)踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 術(shù)后6個(gè)月時(shí),觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為94.74%(36/38),高于對(duì)照組的76.32%(29/38),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組復(fù)雜型Pilon骨折患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

4 討論

Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,通常在暴力作用下造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)軟骨碎裂、關(guān)節(jié)面塌陷,采用手術(shù)治療盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性和高度,是降低術(shù)后傷殘的最有效措施[5]。踝關(guān)節(jié)周圍軟組織較薄,缺乏良好的能量緩沖能力,當(dāng)遭受高能量損傷,通常合并不同程度的軟組織損傷[6]。早期臨床如果對(duì)高能量損傷型Pilon骨折認(rèn)識(shí)不足,忽略對(duì)軟組織的保護(hù),可致術(shù)后患者出現(xiàn)諸如皮緣壞死、內(nèi)植物外露、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。隨著研究的不斷深入,治療理念由注重骨折處理轉(zhuǎn)變成骨與軟組織并重,目前多主張?jiān)谏髦卦u(píng)估軟組織條件后,采用分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜型Pilon骨折[8]。李吉利[5]通過不同時(shí)間手術(shù)治療Pilon骨折的療效比較,推薦傷后7～14d為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。盡管手術(shù)理念和技術(shù)不斷提升,復(fù)雜Pilon骨折的治療對(duì)于臨床仍是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。術(shù)后軟組織反復(fù)腫脹、長(zhǎng)期疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥問題仍普遍存在,借助有效康復(fù)手段對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。中醫(yī)認(rèn)為,踝部骨折是由外力導(dǎo)致骨斷筋傷,血不循經(jīng),氣血運(yùn)行不暢,不通則痛,且營(yíng)血不能濡養(yǎng)骨折端筋肉,后期易致骨痿和關(guān)節(jié)屈伸不利,應(yīng)以活血祛瘀、舒筋定痛為主要治則。

中藥熏洗療法是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下,先用中藥液的蒸汽對(duì)患處熏蒸,再用中藥液淋洗或浸泡患處以治療疾病的一種中醫(yī)外治法。該法通過熱力擴(kuò)張局部毛孔和毛細(xì)血管,加速血液循環(huán)和淋巴回流,促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出和損傷組織的修復(fù),而用于熏洗的中藥多含有易揮發(fā)成分,利于通過毛細(xì)血管吸收,繼而作用于患處和全身,直達(dá)病所[9-10]。傷科熏洗方中透骨草、威靈仙、秦艽祛風(fēng)濕,止痹痛;伸筋草舒筋通絡(luò);積雪草、紅花、蘇木活血祛瘀,消腫止痛;三棱、莪術(shù)祛瘀止痛;醋乳香、醋沒藥活血行氣止痛;海桐皮祛風(fēng)濕,活血止痛;木瓜平肝舒筋;五加皮補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨;牛膝引血下行,活血化瘀,舒筋通絡(luò)止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),紅花能擴(kuò)張血管,并通過抑制炎性細(xì)胞活性和提高疼痛閾值,達(dá)到抗炎止痛的作用[11];伸筋草富含多種生物堿和三萜類成分,具有顯著的抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛效果[12];三棱、莪術(shù)能夠抑制血小板聚集,具有抗血栓作用[13-14]。組織粘連與由膠原纖維導(dǎo)致的瘢痕愈合密切相關(guān)。功能鍛煉可以促使膠原纖維不斷改建,使其按照原肌纖維方向排列,減輕組織粘連,改善功能恢復(fù)。踝泵鍛煉是下肢骨折功能鍛煉最簡(jiǎn)便、有效的訓(xùn)練方法[15]。

本研究結(jié)果顯示,治療第4、8周時(shí),兩組患者疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)腫脹度均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05);術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組(P＜0.05),提示延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合功能鍛煉、傷科熏洗方治療Pilon骨折可減輕患者術(shù)后疼痛、腫脹程度,加快踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高臨床療效。

綜上所述,采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合功能鍛煉、傷科熏洗方治療復(fù)雜型Pilon骨折,能減輕術(shù)后患肢疼痛、腫脹,加速踝關(guān)節(jié)功能康復(fù),療效顯著,值得臨床推廣。本研究納入樣本量較少、隨訪時(shí)間不足,其長(zhǎng)期療效的觀察尚缺乏強(qiáng)有力證據(jù),今后的研究工作仍需進(jìn)一步改進(jìn)和完善。