龔美亮，陳 瑞，李曉霞，王科宇，周 玉，鄧新立，叢玉隆

解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 檢驗(yàn)科，北京 100853

維生素D的功能是參與調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝、維持骨骼健康，其缺乏可能導(dǎo)致佝僂病、軟骨病、骨質(zhì)疏松，增加老年人骨折和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)大量流行病學(xué)研究表明，維生素D缺乏或不足與癌癥、感染性疾病、自身免疫性疾病及心血管疾病的發(fā)生緊密相關(guān)[2-4]，甚至與高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[5]。維生素D缺乏在世界大多數(shù)地區(qū)較為常見，是一個(gè)全球關(guān)注的問(wèn)題[6-8]。隨著人們對(duì)于維生素D重要性的認(rèn)識(shí)逐漸加深，維生素D的檢測(cè)需求也逐年增加[6-7]。自動(dòng)化免疫分析法由于其自動(dòng)化水平高、人員要求低、高通量等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床檢測(cè)25-羥基維生素D[25(OH)D]的主流設(shè)備，完成了90%的常規(guī)檢測(cè)[9]。新產(chǎn)業(yè)全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)是國(guó)內(nèi)唯一通過(guò)美國(guó)CDC維生素D標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證計(jì)劃(2018年)的維生素D檢測(cè)設(shè)備[10]，目前在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛應(yīng)用于25(OH)D檢測(cè)，然而關(guān)于新產(chǎn)業(yè)檢測(cè)25(OH)D的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)較少。索靈全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)是世界范圍內(nèi)使用最為廣泛的25(OH)D檢測(cè)設(shè)備之一，根據(jù)國(guó)際性維生素D室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃(Vitamin D External Quality Assessment Scheme，DEQAS)的 報(bào) 告，2018年參加質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃的免疫法設(shè)備中索靈設(shè)備約占1/3[11]。禹松林等[12]對(duì)國(guó)內(nèi)人群的研究也表明5種自動(dòng)免疫分析設(shè)備中索靈與比對(duì)方法具有更好的相關(guān)性。因此本研究選擇索靈作為比對(duì)方法，將新產(chǎn)業(yè)與其進(jìn)行檢測(cè)25(OH)D的一致性評(píng)價(jià)，以期為臨床正確評(píng)價(jià)和應(yīng)用新產(chǎn)業(yè)檢測(cè)結(jié)果提供依據(jù)。

材料與方法

1 儀器與試劑 新產(chǎn)業(yè)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Maglumi 4000 Plus(中國(guó)，新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司)，索靈電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀LIAISON XL(意大利，索靈公司)。25(OH)D檢測(cè)試劑盒及定標(biāo)品、質(zhì)控品均為相應(yīng)廠家原裝試劑。

2 樣本來(lái)源 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心2019年5 - 6月810例健康查體者血清，其中男性779例，女性31例，平均年齡(73.58±10.78)歲。每例查體者的血清于體檢當(dāng)日分裝2小份于EP管，凍存于-80 ℃冰箱。

3 25(OH)D檢測(cè) 凍存標(biāo)本于檢測(cè)當(dāng)天溶解，在校準(zhǔn)、質(zhì)控結(jié)果良好的情況下檢測(cè)，所有檢測(cè)在2 d內(nèi)完成。以世界范圍內(nèi)廣泛使用的索靈免疫法做為比對(duì)方法，與新產(chǎn)業(yè)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。索靈在2017 - 2018年DEQAS中表現(xiàn)較好，40例樣本的索靈檢測(cè)結(jié)果(約200家實(shí)驗(yàn)室均值)與參考測(cè)量程序確定的靶值一致性很好。見圖1。

圖1 2017 - 2018年DEQAS：40例樣本索靈與靶值的Passingbablok回歸分析Fig.1 Passing-bablok regression of DiaSorin with target values for 40 samples from 2017 to 2018 by DEQAS

4 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況臨床判定 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：≥ 20 ng/mL為維生素D充足，≥ 12且＜20 ng/mL為維生素D不足，＜12 ng/mL為維生素D缺乏[13]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析及作圖采用SPSS19.0、MedCalc 9.2.1.0及GraphPad Prism 8.0完成。配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)分析兩種方法檢測(cè)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)索靈檢測(cè)25(OH)D濃度分組，趨勢(shì)檢驗(yàn)(多項(xiàng)式對(duì)比法)分析新產(chǎn)業(yè)檢測(cè)偏差隨25(OH)D濃度增長(zhǎng)的變化趨勢(shì)。Passing-bablok回歸、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)分析兩種檢驗(yàn)方法的相關(guān)性、一致性。Kappa分析比較兩種方法用于臨床評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的一致性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩種方法25(OH)D檢測(cè)值比較 檢測(cè)810例樣本25(OH)D的濃度范圍，索靈為17.60(4.00 ～62.30) ng/mL，新產(chǎn)業(yè)為16.35(7.36 ～ 66.50) ng/mL。新產(chǎn)業(yè)的檢測(cè)結(jié)果與索靈有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)，二者的平均偏差為-1.39 ng/mL(-1.06%)。見表1。

表1 新產(chǎn)業(yè)與索靈檢測(cè)25(OH)D結(jié)果(ng/mL, n=810)Tab.1 25(OH)D results from DiaSorin and Snibe(ng/mL, n=810)

2 檢測(cè)偏差與25(OH)D濃度的關(guān)系 將所有樣本根據(jù)索靈檢測(cè)25(OH)D濃度分為0～10 ng/mL(n=73)、10～15 ng/mL (n=206)、15～20 ng/mL(n=229)、20～25 ng/mL (n=161)、25～30 ng/mL(n=85)、＞30 ng/mL (n=56)。從低濃度組到高濃度組，新產(chǎn)業(yè)與索靈的平均偏差分別為51.36%、9.00%、-6.47%、-13.61%、-18.60%、-21.57%。在25(OH)D濃度＞10 ng/mL的各組中，偏差隨濃度變化的趨勢(shì)檢驗(yàn)Ptrend=0.000，說(shuō)明隨著25(OH)D濃度增加，新產(chǎn)業(yè)的檢測(cè)偏差有增加的趨勢(shì)，表現(xiàn)出濃度依賴性(圖2)。

圖2 新產(chǎn)業(yè)檢測(cè)25(OH)D與索靈偏差表現(xiàn)出濃度依賴性Fig.2 Measurement deviation of Snibe and DiaSorin showed a concentration dependence

3 檢驗(yàn)方法的相關(guān)性和一致性 新產(chǎn)業(yè)與索靈有較好的相關(guān)性，Spearman秩相關(guān)系數(shù)r=0.806(95% CI：0.780～0.829；r＞0.6為可接受，r＞0.8為優(yōu)秀)，ICC=0.766(95% CI：0.700～0.814；ICC＜0.4為一致性較差，ICC＞0.75為一致性較好[14])。新產(chǎn)業(yè)與索靈的Passing-bablok回歸方程斜 率 為0.650(95%CI：0.623～0.680)，截 距為4.871 (95% CI：4.396～5.338)(圖3)。

圖3 新產(chǎn)業(yè)檢測(cè)25(OH)D與索靈的Passing-bablok回歸分析Fig.3 Passing-bablok regression of Snibe with DiaSorin for 25(OH)D measurement

4 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況判定 新產(chǎn)業(yè)判斷維生素D充足(≥ 20 ng/mL)、不足(≥ 12～＜20 ng/mL)、缺乏(＜12 ng/mL)與索靈的符合率為68.77%。新產(chǎn)業(yè)判斷維生素D充足、不足、缺乏與索靈的一致性度量Kappa值為0.479(表2)(Kappa ＞0.4為可接受，＞0.75為優(yōu)秀[15])。根據(jù)二者回歸方程將新產(chǎn)業(yè)的結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)換之后，新產(chǎn)業(yè)判斷維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與索靈的符合率為82.96%，Kappa值為0.717(表3)。

表2 新產(chǎn)業(yè)判斷維生素D充足、缺乏或不足與索靈的一致性(n)Tab.2 Consistency of Snibe and DiaSorin on clinical judgment (n)

表3 轉(zhuǎn)換后新產(chǎn)業(yè)判斷維生素D充足、缺乏或不足與索靈的一致性(n)Tab.3 Consistency of Snibe (after conversion) and DiaSorin on clinical judgment (n)

討 論

全自動(dòng)免疫分析設(shè)備具有高通量、節(jié)省人力等特點(diǎn)，適合我國(guó)大中型醫(yī)院的工作量。在質(zhì)譜法檢測(cè)維生素D于自動(dòng)化和高通量等方面取得大的進(jìn)展之前，自動(dòng)免疫法在臨床檢測(cè)25(OH)D領(lǐng)域還將占據(jù)重要的地位。然而免疫法也存在著維生素D其他代謝產(chǎn)物干擾、抗體特異性不一、不能區(qū)分25(OH)D3與25(OH)D2等缺陷，不同免疫法的結(jié)果往往不可比，其檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化一直是維生素D檢測(cè)的難題[16-17]。新產(chǎn)業(yè)是通過(guò)美國(guó)CDC和FDA認(rèn)證的25(OH)D檢測(cè)平臺(tái)，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其評(píng)價(jià)研究較少。本研究選擇世界范圍內(nèi)廣泛使用的索靈自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)作為參考方法，將新產(chǎn)業(yè)與其進(jìn)行檢測(cè)25(OH)D的一致性評(píng)價(jià)。

雖然新產(chǎn)業(yè)的檢測(cè)結(jié)果與索靈總平均偏差較小[-1.39 ng/mL(-1.06%)]，但在25(OH)D＜10 ng/mL(n=73)的樣本中，其檢測(cè)偏差高達(dá)51.36%。鄒迎曙等[18]報(bào)道新產(chǎn)業(yè)對(duì)低值人血清樣本(8.99 ng/mL)的檢測(cè)偏差為64.2%，與本研究基本一致。低25(OH)D水平時(shí)，新產(chǎn)業(yè)檢測(cè)偏差較大的原因可能是由于其檢測(cè)線性范圍(10～150 ng/mL)造成。文獻(xiàn)[18]還報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)品靶值分別為18.89 ng/mL、29.32 ng/mL、32.70 ng/mL時(shí)新產(chǎn)業(yè)檢測(cè)偏差分別為-9.9%、-14.6%、-29.2%，與本研究的對(duì)應(yīng)的濃度范圍平均偏差-6.47%、-18.60%、-21.57%基本吻合。本研究中，在25(OH)D濃度＞10 ng/mL的濃度范圍內(nèi)，新產(chǎn)業(yè)與索靈的檢測(cè)偏差隨著25(OH)D濃度的增加而增加，表現(xiàn)出濃度依賴性(圖2)。一些免疫法檢測(cè)25(OH)D出現(xiàn)濃度依賴性偏差在DEQAS的報(bào)告中也被描述過(guò)[11]，但還需要更多的研究加以證明。

盡管兩種方法存在檢測(cè)偏差，通過(guò)回歸方程和ICC可以判斷新產(chǎn)業(yè)與索靈檢測(cè)結(jié)果仍表現(xiàn)出較好的相關(guān)性和一致性。在此基礎(chǔ)上，可以嘗試?yán)枚叩幕貧w方程對(duì)新產(chǎn)業(yè)的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)換，從而降低二者的偏差、減少維生素D營(yíng)養(yǎng)水平歸類錯(cuò)誤。轉(zhuǎn)換前新產(chǎn)業(yè)判維生素D充足、不足、缺乏與索靈的符合率與Kappa值分別為68.77%和0.479；轉(zhuǎn)換之后新產(chǎn)業(yè)判維生素D充足、不足、缺乏與索靈的符合率與Kappa值分別為82.96%和0.717。經(jīng)過(guò)回歸方程轉(zhuǎn)換后，新產(chǎn)業(yè)與索靈判斷維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的符合率及Kappa值都有較明顯的提高，這也為解決不同免疫法結(jié)果差異的問(wèn)題提供了一種解決思路。

免疫法檢測(cè)維生素D的準(zhǔn)確性受到諸多因素的影響，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道不同免疫法結(jié)果多不可比，而不同實(shí)驗(yàn)室使用同一個(gè)參考范圍的現(xiàn)狀也給維生素D的結(jié)果判讀帶了混亂。由于不同免疫法的檢測(cè)結(jié)果存在偏差，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)注意建立針對(duì)本實(shí)驗(yàn)室方法的參考區(qū)間，以免引起臨床判讀維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況錯(cuò)誤。另外，本研究發(fā)現(xiàn)利用與可信的比對(duì)方法的回歸方程對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)化可能是也是一個(gè)比較可行的解決方法。

利益沖突：所有作者均披露無(wú)利益沖突。本研究獲得索靈診斷醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司和中國(guó)新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司對(duì)試劑和儀器設(shè)備等的支持，但研究結(jié)果與公司無(wú)關(guān)。