趙雯婷，邢光輝，馬燕蘭

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，北京 100048；3 解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853

甲狀腺切除手術(shù)患者術(shù)中為充分暴露術(shù)野，需采取“強(qiáng)制性”的頸過伸仰臥體位。該體位要求肩背部墊高，頭部盡量后仰呈過伸位，使下頦、氣管、胸骨接近直線[1]。長(zhǎng)時(shí)間保持此體位會(huì)增加術(shù)后頭痛不適的發(fā)生率[2-3]。據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺術(shù)后頭痛不適的發(fā)生率為44.6%～60.0%[4-5]。為進(jìn)一步了解其原因，以便采取應(yīng)對(duì)措施，本研究以健康志愿者為研究對(duì)象，模擬甲狀腺手術(shù)術(shù)中體位，以期獲得相關(guān)參數(shù)，為下一步有針對(duì)性地采取減少術(shù)后頭痛的措施提供參考。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 采用目的抽樣方法選取志愿者，年齡20～30歲，既往身體健康，知情同意，自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往確診或懷疑有頸椎病、頭痛病史。

2 樣本量計(jì)算 據(jù)已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺術(shù)后頭痛不適的發(fā)生率為44.6%～60.0%[4]，前期調(diào)查于解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心行甲狀腺癌手術(shù)患者204例，其中164例患者主訴術(shù)后出現(xiàn)頭痛不適癥狀，甲狀腺術(shù)后頭痛不適的發(fā)生率達(dá)80%。根據(jù)單組樣本率的檢驗(yàn)樣本量估計(jì)公式：

以α=0.05，β=0.15，以及預(yù)試驗(yàn)所掌握的δ估算(δ=35.4%)，樣本量最低為18例，本研究共納入20例志愿者進(jìn)行研究，其中男性5例，女性15例。

3 頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)方法 使用GE LOGIQ P3 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～12 MHz，對(duì)志愿者頸總動(dòng)脈中段平滑處和V1段椎動(dòng)脈平滑處的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。志愿者采用頸過伸仰臥位，肩背部墊高，頭部盡量后仰，使下頦、氣管、胸骨接近直線，并由手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士共同確定，見圖1。在采取 該 體 位10 min、20 min、30 min、40 min、50 min時(shí)在同一部位、同一角度通過頸動(dòng)脈多普勒分別測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈峰值收縮速度、舒張末期流速、平均速度、動(dòng)脈直徑和血流量，確定頸過伸體位是否影響頸動(dòng)脈血流量、血流速度。

圖1 頸過伸仰臥位示意圖Fig.1 Supine position with neck hyperextension

4 術(shù)后頭痛不適的觀察 實(shí)驗(yàn)期間隨時(shí)記錄志愿者感覺頭痛不適時(shí)間、癥狀，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估頭痛不適嚴(yán)重程度[6]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以表示。同組內(nèi)前后比較采用差值t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t)。不同時(shí)間點(diǎn)頸動(dòng)脈平均血流速度、收縮期峰值流速、舒張期流速(cm/s)以及血流量的比較采用趨勢(shì)檢驗(yàn)，以平均值為截點(diǎn)進(jìn)行兩分類轉(zhuǎn)化后行Cochran Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為Cochran Armitage 趨勢(shì)χ2)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為χ2)。此外，相關(guān)性分析為Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))。

結(jié) 果

1 頸過伸臥位雙側(cè)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化 觀察顯示，隨著頸過伸臥位時(shí)間延長(zhǎng)，左右頸總動(dòng)脈、左右椎動(dòng)脈的平均血流速度、血流量、收縮期峰值流速均明顯下降，舒張末期流速變化不明顯(P＞0.05)，提示頸過伸體位對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈血流有一定的影響，見表1。以0 min為基線，10 min、20 min、30 min、40 min、50 min時(shí)頸動(dòng)脈血流指標(biāo)分別與基線比較，發(fā)現(xiàn)從30 min開始血流指標(biāo)有變化，40 min時(shí)除左右頸總動(dòng)脈、左右椎動(dòng)脈舒張末期流速差異和右椎動(dòng)脈血流指標(biāo)差異不明顯外，其他血流指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，50 min時(shí)除左右頸總動(dòng)脈、左右椎動(dòng)脈舒張末期流速差異和左頸總收縮期峰值流速差異不明顯外，其他血流指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 20名志愿者模擬甲狀腺術(shù)中體位頸動(dòng)脈平均血流速度、收縮期峰值流速、舒張期流速以及血流量變化Tab.1 Changes of average carotid blood flow velocity, peak systolic velocity, diastolic velocity, and blood flow of 20 volunteers in simulated position during thyroid surgery

表2 各組內(nèi)頸動(dòng)脈平均血流速度、收縮期峰值流速、舒張末期流速以及血流量的比較Tab.2 Comparison of average carotid blood flow velocity, peak systolic velocity, end-diastolic velocity and blood flow in each group

2 頸過伸體位頭痛不適情況 頸過伸臥體位20～50 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛不適志愿者13例(VAS評(píng)分＞0分即為頭痛不適)，其頭痛不適發(fā)生率為65%，20 min時(shí)，65%觀察者出現(xiàn)中度疼痛；40 min時(shí)，重度疼痛者占40%，隨著臥位時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加重，發(fā)生率升高(P＜0.05)，見表3。后期追蹤有6例志愿者主訴試驗(yàn)結(jié)束后有頭痛不適癥狀持續(xù)1～2 d。

表3 頸過伸體位不同時(shí)段頭痛不適情況(n, %)Tab.3 Headache and discomfort in different periods of hyperextension position (n, %)

3 頭痛不適與頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，隨著頸過伸體位時(shí)間延長(zhǎng)，頭痛不適程度與左椎平均流速、左椎血流量、左椎收縮期峰值流速、右頸總血流量及右椎收縮期峰值流速均呈負(fù)相關(guān)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 20名志愿者頭痛不適情況與雙側(cè)頸動(dòng)脈不同時(shí)段血流變化比較Tab.4 Comparison of headache discomfort and blood flow changes of bilateral carotid arteries in 20 volunteers

討 論

本研究連續(xù)觀察了頸過伸體位時(shí)頸動(dòng)脈血流量、平均速度、收縮期峰值速度、舒張期流速的變化，提示頸過伸體位對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈血流有一定的影響?？赡苁且?yàn)轭i過伸體位影響了頸動(dòng)脈正常解剖構(gòu)型，血管受到一定的壓迫而變形，影響頸動(dòng)脈血流。隨著頸過伸體位時(shí)間延長(zhǎng)，頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化越來越明顯，最終影響患者腦部的血液供應(yīng)[7]。有學(xué)者指出甲狀腺手術(shù)需對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行充分暴露，頸部長(zhǎng)時(shí)間保持過伸體位，會(huì)造成頭頸部血管遭受嚴(yán)重?cái)D壓[8]。Sara?o?lu等[9]通過頸動(dòng)脈多普勒檢查和局部氧飽和度變化闡明與甲狀腺手術(shù)期間頭部定位有關(guān)的腦血流變化，結(jié)果顯示手術(shù)結(jié)束時(shí)頸動(dòng)脈血流量減少了35%。同樣，趙城等[10]對(duì)113例甲狀腺手術(shù)患者使用彩色多普勒超聲診斷儀探查時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中頸過伸體位可引起椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，血流速度降低，血流量減少。

本研究中有13名志愿者50 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛不適，發(fā)生率高達(dá)65%。后期追蹤發(fā)現(xiàn)有6名志愿者主訴在試驗(yàn)結(jié)束后仍然有頭痛不適癥狀，持續(xù)1～2 d。良好的暴露是手術(shù)成功的前提[11]，但部分學(xué)者認(rèn)為頭頸部過度后仰使穿過橫突孔的椎動(dòng)脈扭曲、受壓迫，位于腦干的前庭系統(tǒng)對(duì)缺血非常敏感，因此椎基底動(dòng)脈供血不足時(shí)，常出現(xiàn)頭痛不適等臨床癥狀[12]。本研究觀察到甲狀腺術(shù)后頭痛不適與頸過伸體位相關(guān)，且隨著頸過伸體位時(shí)間延長(zhǎng)，頭痛不適程度增加。Park等[13]在研究中指出頸過伸體位會(huì)影響患者腦部的血液供應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生頭痛不適。另外，頭頸后仰及手術(shù)刺激可直接激惹椎動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)，使椎動(dòng)脈痙攣，從而產(chǎn)生頭暈、頭痛、惡心嘔吐等癥狀[14]。

國(guó)內(nèi)部分學(xué)者根據(jù)患者的頸部長(zhǎng)短、體形、體位擺放時(shí)機(jī)等進(jìn)行術(shù)中體位調(diào)整，麻醉前將海綿墊置于肩背部下，并在頸部下置一長(zhǎng)圓形頸墊，將頭部墊高，使其自然下垂至剛接觸手術(shù)臺(tái)為宜，最終觀察組的術(shù)中體位耐受性強(qiáng)于對(duì)照組，術(shù)后頭痛不適發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組[15-17]。王秀宇等[18]采取個(gè)性化頸過伸體位有效改善椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，減少了術(shù)后頭痛不適的發(fā)生。程蕾和張科研[19]提出采取術(shù)中體位保護(hù)取代術(shù)前體位訓(xùn)練，即使用U型枕承托于頸下，迎合患者頸過伸體位時(shí)頸肩背部的生理彎曲，以期達(dá)到減輕術(shù)后頭痛不適的目的。這也從側(cè)面表明與我們的研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究證明頸過伸體位對(duì)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)有一定的影響，且與甲狀腺患者術(shù)后頭痛不適相關(guān)，為今后采取針對(duì)性的護(hù)理措施，減少患者頭痛不適提供了依據(jù)。為避免產(chǎn)生偏倚，本研究對(duì)重要混雜因素進(jìn)行了控制。試驗(yàn)中選擇的研究對(duì)象年齡控制在20～30歲，主要是考慮到年齡、頸動(dòng)脈血管狀態(tài)(斑塊)及其他基礎(chǔ)疾病對(duì)血管流速、流量及術(shù)后頭痛存在影響。但研究對(duì)象為20～30歲健康人群，其與真實(shí)甲狀腺患者在年齡、麻醉方式方面有差異。同時(shí)頭痛的主觀感受閾值及耐受程度因人而異，研究所得結(jié)果有待進(jìn)一步探討?？梢試L試通過減少頸部過伸的時(shí)間或降低頸部過伸的角度減輕患者術(shù)后的癥狀，這仍需進(jìn)一步的研究。