黃霞紅 劉曉麗 袁榕 張維維 林靈旭

機械通氣為臨床治療危重癥患者的有效措施，盡管可有效緩解患者病情，降低死亡率，然而卻可能引起呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，導(dǎo)致患者預(yù)后水平受到影響[1]。機械通氣患者病情嚴重，對護理工作的要求較高，也難以實現(xiàn)對VAP的有效預(yù)防目標，因此需選擇適合機械通氣患者的護理方法[2]。集束化護理以給予患者提供專業(yè)醫(yī)療護理服務(wù)作為干預(yù)工作的宗旨，通過合理運用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)患者病情狀況予以構(gòu)建起臨床實踐指南，從而提升患者護理效果[3,4]。近年來，本院將集束化護理應(yīng)用于機械通氣患者中，為分析該護理模式對VAP的預(yù)防效果，此次以2019年1月至2020年1月本院收治的260例機械通氣患者為對象展開分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2020年1月本院收治的260例機械通氣患者為對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為2組，每組130例。對照組男81例，女49例；年齡47～79歲，平均年齡(58.88±5.36)歲；急性生理與慢性健康評分16～32分，平均(23.16±2.27)分；原發(fā)病：心腦血管疾病47例，呼吸衰竭53例，腦外傷疾病30例。試驗組男78例，女52例；年齡46～77歲，平均年齡(58.12±5.43)歲；急性生理與慢性健康評分15～33分，平均(23.20±2.27)分；原發(fā)?。盒哪X血管疾病46例，呼吸衰竭54例，腦外傷疾病30例。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，2組機械通氣患者性別比、年齡、急性生理與慢性健康評分及原發(fā)病比較，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)滿足機械通氣適應(yīng)證；(2)機械通氣時間≥48 d；(3)首次接受機械通氣；(4)知曉研究，配合簽訂知情同意書。排除標準：(1)血流動力學(xué)存在異常；(2)入組前并發(fā)肺部疾??；(3)入組前并發(fā)感染；(4)脊髓受損；(5)合并自身免疫系統(tǒng)類病癥；(6)精神疾病；(7)惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對照組予以常規(guī)護理：對患者管道進行充分保護及妥善固定，確保其通暢性，調(diào)整室內(nèi)溫濕度，濕度維持60%左右，溫度保持22℃左右，對于氣管切開的患者，將2層無菌生理紗布覆蓋于其套管口，遵醫(yī)囑滴加濕化液，并定期予以傷口消毒，及時更換紗布，密切監(jiān)測其各項生命體征，予以吸痰干預(yù)，并加強生活護理，予以提供生活幫助。

1.3.2 于對照組的基礎(chǔ)上，試驗組予以集束化護理：①體位護理：根據(jù)患者病情狀況取舒適體位，若無特殊禁忌，適當抬升其床頭高度，約30°～45°。②呼吸道護理：首先，給予呼吸機管路定期更換，1次/周，對冷凝水及時處理，合理調(diào)整冷凝水積液瓶方位，稍低于管路，并定期處理濕化罐以及霧化器中的液體，1次/d，進行終末消毒。其次，給予患者密切巡視，結(jié)合患者具體情況適時予以吸痰，給予肺部叩擊及震顫后再進行吸痰，吸痰持續(xù)時間<15 s。再次，給予患者聲門下的分泌物持續(xù)性吸引，以恒定負壓模式進行，并密切監(jiān)測分泌物量、性質(zhì)及顏色。最后，控制氣管導(dǎo)管的套囊內(nèi)壓力值。③口腔護理：0.12%氯已定予以清洗口腔，4次/d，并于清洗前予以氣囊充氣，防止0.12%氯已定進入至患者氣管中。④營養(yǎng)支持：給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持，予以鼻飼。鼻飼后，協(xié)助患者取半臥體位約30 min，并以溫水對鼻飼管進行沖洗，以防堵塞。

1.4 觀察指標 (1)VAP發(fā)生情況及護理依從性。參考《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》中制定的相關(guān)標準[5]統(tǒng)計2組VAP發(fā)生情況。再以依從性指數(shù)對2組護理依從性進行評定，標準：完全依從：依從性指數(shù)≥95%；部分依從：依從性指數(shù)75%～94%；不依從：依從性指數(shù)≤74%[6]。(2)干預(yù)效果。統(tǒng)計2組ICU入住時間及機械通氣時間。(3)血氣分析指標。護理前、出院日，分別以中西雅培i-stat300G型血氣分析儀對2組血氧飽和度、動脈血氧分壓及二氧化碳分壓水平進行測定。

2 結(jié)果

2.1 2組VAP發(fā)生情況及依從性比較 試驗組護理后VAP發(fā)生率為3.85%，比對照組的12.31%更低，而試驗組護理依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組干預(yù)效果比較 護理后，試驗組ICU入住時間及機械通氣時間均比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)效果比較

2.3 血氣分析指標 2組護理前血氧飽和度、動脈血氧分壓及二氧化碳分壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組護理后血氧飽和度及動脈血氧分壓水平均較護理前明顯升高，且試驗組比對照組更高，而二氧化碳分壓水平比護理前降低，且試驗組比對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血氣分析指標比較

3 討論

機械通氣為臨床搶救危重癥患者的重要措施，即應(yīng)用輔助通氣設(shè)備，創(chuàng)建氣道口及肺泡間壓力差，通過予以呼吸支持，使呼吸困難患者的呼吸運動得以改變或替代，從而改善其呼吸質(zhì)量[7,8]。VAP指機械通氣48 h后，或拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)肺內(nèi)感染，國內(nèi)機械通氣患者中約10%～50%存在VAP，預(yù)后質(zhì)量差，且死亡率高，加強對VAP的專業(yè)預(yù)防是改善機械通氣患者預(yù)后水平的重要措施[9,10]。

將集束化護理應(yīng)用于機械通氣患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護理后試驗組VAP發(fā)生率比對照組低，而護理依從性明顯高于對照組，且護理后試驗組ICU入住時間以及機械通氣時間均比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示集束化護理應(yīng)用于機械通氣患者可有效預(yù)防VAP，提升患者依從性，縮短其ICU入住時間以及機械通氣時間。研究表明，仰臥體位不僅會使細菌植入、細菌定植風(fēng)險加大，而且還可能使胃內(nèi)容物出現(xiàn)反流，引起VAP[11]。不僅如此，機械通氣患者需消耗大量能量，致使其血糖水平升高，負氮平衡狀況被打破，引起營養(yǎng)不良，VAP發(fā)生風(fēng)險加大[12]。集束化護理中，通過予以體位護理，抬升患者床頭高度，防止胃內(nèi)容物出現(xiàn)反流，降低細菌植入及移行風(fēng)險，防止VAP發(fā)生；通過呼吸道護理，防止細菌大量定植于口咽部，在保護呼吸道黏膜，稀釋痰液的基礎(chǔ)上，定期對冷凝水進行處理，防止其進入至患者氣道中，再予以吸痰，避免痰液阻塞氣道，而通過控制氣管導(dǎo)管的套囊內(nèi)壓力值，防止氣道黏膜組織受損，抑制分泌物進入至肺部，有助于預(yù)防VAP，提升患者機械通氣的安全性，有助于促使其依從性提高[13]。不僅如此，通過口腔護理，改善口腔清潔狀況，再配合營養(yǎng)支持，提升患者身體素質(zhì)及抵抗力，促使其病情及時康復(fù)，同樣可防止VAP發(fā)生，并改善其恢復(fù)質(zhì)量，縮短ICU入住時間以及機械通氣時間[14]。

血氣分析指標是評估機械通氣患者呼吸功能狀況的重要指標，同時也是評估其預(yù)后水平的指標之一。此次研究發(fā)現(xiàn)，護理后試驗組血氧飽和度及動脈血氧分壓水平均比對照組高，而二氧化碳分壓水平比對照組低(P<0.05)，提示集束化護理有助于改善機械通氣患者的血氣分析指標。集束化護理中，通過結(jié)合體位護理、呼吸道護理、口腔護理及營養(yǎng)支持四大元素，有效預(yù)防VAP，提升患者護理工作的安全性，縮短其恢復(fù)時間，緩解患者病情狀況，促使其呼吸功能恢復(fù)，從而改善患者的血氧飽和度、動脈血氧分壓水平及二氧化碳分壓水平。

綜上所述，集束化護理應(yīng)用于機械通氣患者可有效預(yù)防VAP，提升患者依從性，縮短其ICU入住時間以及機械通氣時間，并改善患者血氣分析指標。但本次研究納入病例數(shù)及觀察時間均有限，同時評價體系也有待于進一步完善，均可能影響研究結(jié)果的準確性。因此，后期工作中，尚需展開深入研究，增加病例數(shù)展開大規(guī)模、多中心研究，延長觀察時間，同時創(chuàng)新研究方法，以進一步客觀評價集束化護理在機械通氣患者中的應(yīng)用價值。