劉斯倩 代嘉庚 王麗萍 張順 張素娟 郭建兵

慢性精神分裂癥(chronic schizophrenia,CSZ)病程遷延，殘留癥狀多，反復(fù)發(fā)作[1]，具有復(fù)發(fā)率高，致殘率高等特征[2]。臨床表現(xiàn)主要以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、注意力不集中、生活懶散等陰性癥狀為主，社交功能削弱或減退。由于精神分裂癥病因未明，大多數(shù)患者治療后會(huì)殘留部分精神癥狀而發(fā)展為CSZ患者。殘留精神癥狀的CSZ患者難以回歸社會(huì)、回歸家庭，致使許多CSZ患者長期居住在精神病院內(nèi)。封閉的治療環(huán)境，使患者與家庭、社會(huì)隔離，脫離現(xiàn)實(shí)，導(dǎo)致其社會(huì)功能嚴(yán)重受損[3]，其中社交技能缺陷是影響社會(huì)功能受損的焦點(diǎn)問題，它對(duì)患者的生活質(zhì)量以及疾病的發(fā)展、病程、愈后都有重要影響，如得不到及時(shí)干預(yù)會(huì)走向精神衰退[4]。目前陰性癥狀的治療仍是精神科臨床治療中的難點(diǎn)，CSZ的治療是以藥物為主[5]，藥物治療對(duì)于控制患者幻覺、妄想等陽性癥狀及緩解病情有明顯的效果，但對(duì)改善患者陰性癥狀及社交技能缺陷收效甚微，而且患者長期住院與社會(huì)隔絕也是導(dǎo)致精神分裂癥衰退的主要原因[6]。隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，精神障礙的治療從控制患者臨床癥狀已經(jīng)延伸到改善患者社會(huì)功能，社交技能的好轉(zhuǎn)和恢復(fù)正逐漸成為精神障礙患者社會(huì)功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。因此，在藥物治療的基礎(chǔ)上，給以CSZ患者可行有效的精神康復(fù)措施，將對(duì)促進(jìn)患者心理和社會(huì)功能全面康復(fù)，最終實(shí)現(xiàn)患者回歸社會(huì)有重要的社會(huì)意義[7]。鼓圈治療是團(tuán)體音樂治療的一種形式，它不僅可以像一般音樂治療那樣舒緩心情，消除緊張疲勞感，宣泄壓力和負(fù)能量，起到放松身心的作用；還可以通過音樂來建立團(tuán)體成員間的心理聯(lián)結(jié)，能夠有效地增強(qiáng)人際互動(dòng)與自我表達(dá)能力，是個(gè)體提高社交主動(dòng)性和社交技能的好方式。國內(nèi)已有鼓圈治療對(duì)改善恢復(fù)期精神分裂癥焦慮抑郁情緒以及認(rèn)知功能的研究報(bào)道[8]，本研究旨在應(yīng)用鼓圈治療改善CSZ患者的陰性癥狀與社交技能的促進(jìn)，讓患者像健康人一樣生活。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月在華北理工大學(xué)附屬開灤精神衛(wèi)生中心長期住院符合納入與排標(biāo)準(zhǔn)的 110例CSZ患者為研究對(duì)象，采用簡單隨機(jī)分組法分為干預(yù)組(53例)和非干預(yù)組(57例)。全部研究對(duì)象均自愿參加，并簽署知情同意書，同時(shí)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。研究期間干預(yù)組因出院而退出研究3例，因出現(xiàn)軀體疾病，不能繼續(xù)參與鼓圈治療而退出研究2例，因不愿堅(jiān)持參加鼓圈治療而退出研究1例；非干預(yù)組因出院而退出研究4例。最終干預(yù)組47例、非干預(yù)組53例觀察對(duì)象完成全部12周治療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第十版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10)中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③病程≥2年；④住院時(shí)間≥6個(gè)月；⑤陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale,PANSS)至少有一項(xiàng)陰性癥狀評(píng)分≥4分，且陰性癥狀總分≥21分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①PANSS任一陽性癥狀評(píng)分≥4分，或陽性癥狀總分≥21分；②有嚴(yán)重軀體疾病；③活動(dòng)、視力或聽力等功能受限，不能參與鼓圈的相關(guān)治療。

1.3 干預(yù)措施 2組患者均維持原藥物治療、護(hù)理常規(guī)及一般工娛治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上附加鼓圈治療。

1.3.2 護(hù)理常規(guī)：主要指精神?？频幕A(chǔ)護(hù)理內(nèi)容。

1.3.3 一般工娛治療： 主要包括組織患者進(jìn)行閱讀書刊畫報(bào)、早操、球類運(yùn)動(dòng)及棋牌等一般性工娛活動(dòng)。

1.3.4 鼓圈治療：在音樂治療師的引導(dǎo)下讓每個(gè)小組成員人手1個(gè)鼓或散響樂器，圍成1個(gè)圓圈，根據(jù)音樂治療師設(shè)定的節(jié)奏及主題進(jìn)行模仿、練習(xí)及即興演奏，并使患者能夠體驗(yàn)演奏打擊樂器時(shí)觸覺、視覺、聽覺、感覺、運(yùn)動(dòng)覺等多方面細(xì)微變化的治療技術(shù)[9]。分為以下步驟：①首先通過自我介紹及眼神交流等與患者溝通，并營造一個(gè)安全、熱情、能激發(fā)患者充分表達(dá)自我的氛圍。演奏音樂的環(huán)境、治療過程要遵循“不教而教”的原則。②建立治療關(guān)系后，就要選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)入鼓圈治療。引導(dǎo)師把當(dāng)下所有的聲音利用自己的聽覺組合起來當(dāng)作一首樂曲，感受當(dāng)下圈子的音高和節(jié)奏，此時(shí)律動(dòng)不齊的音樂節(jié)奏是引導(dǎo)師進(jìn)入圈子的最佳時(shí)機(jī)。③引領(lǐng)師進(jìn)入鼓圈后，在引領(lǐng)過程中首先要讓患者讀懂自己的肢體語言和眼神，并注意與患者互喚與回應(yīng)。其次充分利用自己的視覺觀察每位患者的注意力和參與程度。利用聽覺來感知當(dāng)前的節(jié)奏，尋找節(jié)奏的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，并適時(shí)不斷的引導(dǎo)患者做出節(jié)奏的變換；利用動(dòng)覺不斷地變換自己的肢體語言與患者做出互喚與回應(yīng)。不斷調(diào)動(dòng)患者參與的積極性與熱情，以確保每位患者在治療中最大程度的釋放自我的能量。④待患者對(duì)鼓圈治療過程有一定了解之后，在引導(dǎo)師的鼓勵(lì)下，可以進(jìn)行轉(zhuǎn)換角色。⑤隨著鼓圈治療的不斷深入，引導(dǎo)師可讓患者根據(jù)設(shè)定的情緒標(biāo)題進(jìn)行即興演奏或要求患者根據(jù)某個(gè)音樂片段，配合不同的節(jié)奏進(jìn)行再創(chuàng)造性的作品演繹。⑥治療結(jié)束后，鼓勵(lì)患者說出自己做完鼓圈后的感受。引導(dǎo)師還應(yīng)及時(shí)對(duì)治療過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)每位參與者的表現(xiàn)多加以正性引導(dǎo)和鼓勵(lì)，提高患者的參與度和依從性。本研究由一名固定的、經(jīng)多次專業(yè)培訓(xùn)(由鼓圈治療創(chuàng)始人Arthur Hull舉辦的“鼓圈引導(dǎo)培訓(xùn)”)的引導(dǎo)師引領(lǐng)治療，3次/周，60 min/次，干預(yù)組每位患者均需完成連續(xù)12周(共36次)的治療。

1.4 評(píng)定工具及方法

1.4.1 陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale,PANSS):由7項(xiàng)陽性癥狀量表、7項(xiàng)陰性癥狀量表、16項(xiàng)一般精神病理量表以及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目構(gòu)成，主要用于評(píng)定精神癥狀的有無及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度，并用于區(qū)分以陽性癥狀為主的Ⅰ型和以陰性癥狀為主的Ⅱ型精神分裂癥，分值越高癥狀越重。本研究評(píng)定陽性癥狀量表分與陰性癥狀量表分。

1.4.2 陰性癥狀評(píng)定量表(scale for assessment of negative symptoms,SANS)：共24個(gè)條目，每個(gè)條目0～5級(jí)評(píng)分，主要用于評(píng)定患者陰性癥狀嚴(yán)重程度，總分分值越高陰性癥狀越嚴(yán)重。

1.4.3 社交技能評(píng)定目錄(social skills checklist,SSC)量表：共包括12個(gè)條目，每個(gè)條目0～4級(jí)評(píng)分，總分分值越高社交技能受損越嚴(yán)重。SSC量表可有效評(píng)估慢性精神分裂癥患者的社交技能，并且還能靈敏快捷地反映社交技能訓(xùn)練的療效，適合臨床使用[10]。

1.4.4 評(píng)估方法：由2名我院科教科高年資精神科醫(yī)師對(duì)患者評(píng)定PANSS量表，以判定是否符合本研究要求。另外分別在入組時(shí)，治療后4周、8周、12周進(jìn)行SANS、SSC評(píng)定。由于評(píng)估人員并不參與住院患者的診療,只負(fù)責(zé)評(píng)估過程，因而評(píng)估人員并不了解患者接受何種治療以及醫(yī)生如何對(duì)患者進(jìn)行分組，為雙盲評(píng)估。評(píng)估的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.88。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料、PANSS、SANS、SSC基線評(píng)分比較 2組在基線時(shí)性別比、年齡、病程、受教育年限、住院時(shí)間等一般資料數(shù)據(jù)及PANSS中陽性癥狀與陰性癥狀、SANS[11]、SSC[12]評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料、PANSS、SANS、SSC基線評(píng)分比較

2.2 2組使用抗精神病藥物情況比較 2組使用抗精神藥物比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組使用抗精神病藥物比較 例(%)

2.3 2組不同時(shí)段PANSS-N評(píng)分比較 隨著治療時(shí)間的延長，2組PANSS-N評(píng)分呈逐漸下降趨勢，治療后12周時(shí)達(dá)到最低，非干預(yù)組下降幅度很小，而干預(yù)組下降的幅度明顯高于非干預(yù)組，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時(shí)段PANSS-N評(píng)分比較 分,

2.4 2組不同時(shí)段PANSS-P評(píng)份比較 隨著治療時(shí)間的延長，2組PANSS-P評(píng)分在不同時(shí)段均無明顯變化，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不同時(shí)段PANSS-P評(píng)分比較 分,

2.5 2組不同時(shí)段SANS評(píng)分比較 隨著治療時(shí)間的延長，2組SANS評(píng)分呈逐漸下降趨勢，治療后12周時(shí)達(dá)到最低，非干預(yù)組下降幅度很小，而干預(yù)組下降的幅度明顯高于非干預(yù)組，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時(shí)段SANS評(píng)分比較 分,

2.6 2組不同時(shí)段SSC評(píng)份比較 隨著治療時(shí)間的延長，2組SSC評(píng)分呈逐漸下降趨勢，治療后12周時(shí)達(dá)到最低，非干預(yù)組下降幅度很小，而干預(yù)組下降的幅度明顯高于非干預(yù)組，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組不同時(shí)段SSC評(píng)分比較 分,

3 討論

本研究探討了鼓圈治療對(duì)CSZ患者陰性癥狀和社交技能的影響，研究結(jié)果顯示隨著治療時(shí)間的延長，2組PANSS-N、SANS、SSC評(píng)分均有下降趨勢，非干預(yù)組下降幅度非常小，干預(yù)組減分幅度明顯高于非干預(yù)組，而2組PANSS-P評(píng)分在不同時(shí)段均無明顯變化。表明常規(guī)抗精神病藥物治療結(jié)合護(hù)理常規(guī)及一般工娛治療雖然也能改善患者的社交技能和陰性癥狀，但效果不顯著。而在常規(guī)抗精神病藥物治療、護(hù)理常規(guī)及一般工娛治療的基礎(chǔ)上附加鼓圈治療，對(duì)CSZ患者社交技能有明顯改善作用，同時(shí)也證實(shí)鼓圈治療對(duì)其陰性癥狀有顯著療效，但對(duì)患者陽性癥狀的改善沒有明顯效果。

陰性癥狀是CSZ患者后期的主要臨床表現(xiàn)，陰性癥狀存在嚴(yán)重的損害患者的社會(huì)功能，其中社交技能缺陷是CSZ患者社會(huì)功能損害的核心問題[13]。以往研究表明，音樂治療有助于改善慢性精神分裂癥患者陰性癥狀，提高社會(huì)功能[14,15]。大腦臨界動(dòng)力學(xué)的研究表明，閉眼時(shí)的音樂刺激狀態(tài)能夠使大腦處于更低的耗能狀態(tài)，說明音樂有助于大腦進(jìn)入更好的休息狀態(tài)，使大腦功能得到更好的恢復(fù)[16]。另外也有研究表明，鼓圈治療能夠促進(jìn)恢復(fù)期精神分裂癥患者焦慮、抑郁情緒的改善[17,18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在常規(guī)抗精神病藥物治療、護(hù)理常規(guī)及一般工娛治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合鼓圈治療與未接受鼓圈治療患者比較，在接受鼓圈治療的第4周時(shí)，陰性癥狀和社交技能就顯示出明確的改善，在治療第8周和第12周時(shí)，陰性癥狀和社交技能改善的更為明顯，提示鼓圈治療能夠改善患者的陰性癥狀，促進(jìn)患者的社交技能，鼓圈相關(guān)治療的時(shí)間越長效果越佳。

鼓圈治療是團(tuán)體音樂治療的一種形式，已被廣泛應(yīng)用于企業(yè)、機(jī)關(guān)、學(xué)校、社區(qū)等團(tuán)隊(duì)建設(shè)和個(gè)人成長。鼓圈治療通過對(duì)音樂的不同形式和體驗(yàn)以及患者親自參與和互動(dòng)，能夠改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，促進(jìn)其全面社交康復(fù)[19-21]。

其次，鼓圈治療還有著其它音樂治療形式不可替代的自身優(yōu)勢。在鼓圈治療的過程中，以鼓為載體，以鼓樂為媒介，為參與者之間搭建了一個(gè)溝通的橋梁，創(chuàng)造了一種自由交流的輕松氛圍?！安唤潭?、不治而治”的鼓圈治療理念，使患者能夠順利自然地快速進(jìn)入律動(dòng)中，明顯激活了患者的無欲情感和退縮行為。治療過程通過眼神、動(dòng)作、模仿相互交流，綜合視覺、聽覺、觸覺及身體本位覺等感官體驗(yàn)，促進(jìn)患者內(nèi)醒和良好的感受。通過引導(dǎo)師引領(lǐng)，不斷變換鼓樂的音調(diào)、節(jié)奏、強(qiáng)弱等方式，刺激患者聽覺能力和當(dāng)下的注意力。

鼓圈治療為即興演奏，提供了一個(gè)非語言表達(dá)的訓(xùn)練，能夠促進(jìn)參與者主動(dòng)交流的動(dòng)機(jī)，培養(yǎng)個(gè)體與團(tuán)體合作、互動(dòng)和主動(dòng)交往的能力[22]。在鼓圈治療結(jié)束后，引導(dǎo)師鼓勵(lì)患者分享自己的體驗(yàn)，并總結(jié)整個(gè)治療過程及其注意焦點(diǎn)，這也增強(qiáng)了患者對(duì)外交流的勇氣和信心，以及語言表達(dá)和協(xié)調(diào)溝通能力。

另外，PANSS-P評(píng)分結(jié)果顯示患者的陽性癥狀在各時(shí)段2組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間均無明顯改善，表明在常規(guī)抗精神病藥物治療、護(hù)理常規(guī)及一般工娛治療的基礎(chǔ)上附加鼓圈治療對(duì)CSZ患者陽性癥狀的改善沒有顯著效果。究其原因認(rèn)為基于鼓圈治療的形式和特點(diǎn)，音樂治療的效果更多地體現(xiàn)在振奮患者精神、增強(qiáng)興趣、減輕退縮行為、提高其興奮性上面，而這些恰恰是鼓圈治療不利于改善CSZ患者陽性癥狀卻能顯著改善陰性癥狀的主要原因。為使研究順利進(jìn)行，避免在研究過程中激發(fā)患者陽性癥狀，出現(xiàn)激越行為，在招募研究對(duì)象時(shí)已將PANSS任一陽性癥狀評(píng)分≥4，或陽性癥狀總分≥21等陽性癥狀嚴(yán)重患者進(jìn)行排除。本研究結(jié)果也提示根據(jù)患者病情特點(diǎn)選擇適合的治療措施以及制定科學(xué)合理納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的必要性與重要性。

綜上所述，鼓圈治療增強(qiáng)了CSZ患者交往的主動(dòng)性和興趣性，改善了患者交往時(shí)的退縮行為，激活了患者情感反應(yīng)和言語交流能力，有利于精神狀況的全面康復(fù)。因此，在對(duì)精神分裂癥患者的臨床工作治療當(dāng)中，增加鼓圈治療的應(yīng)用，及早將鼓圈治療加入到患者精神康復(fù)治療工作中，將會(huì)更好的改善CSZ患者的陰性癥狀和社交技能，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者全面康復(fù)過程，值得在臨床工作中推廣和應(yīng)用。

由于研究樣本較小，研究時(shí)間較短，且缺乏后續(xù)的隨訪。因此，鼓圈治療對(duì)CSZ陰性癥狀、社交技能的最佳療程和療效的持續(xù)時(shí)間尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。尤其是如何通過短期的社交技能的提高、強(qiáng)化訓(xùn)練，最終固化為患者外在的社交行為模式還需要進(jìn)行生物學(xué)機(jī)制的深入研究。