陳靜園 楊競(jìng)霄 吳赪

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬于臨床心血管內(nèi)科較為常見(jiàn)的一種危急重癥，患者發(fā)病1 h內(nèi)的死亡率可高達(dá)50%，給急救治療帶來(lái)一定的難度[1]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均指出：針對(duì)STEMI患者盡早開(kāi)通梗死動(dòng)脈，可有效挽救瀕死心肌，同時(shí)在一定程度上減少梗死面積，對(duì)于改善患者的預(yù)后具有極其重要的意義[2,3]。目前，國(guó)內(nèi)外所公認(rèn)的再灌注治療最理想時(shí)間窗是發(fā)病后12 h內(nèi)。而隨著近年來(lái)相關(guān)研究的不斷深入，2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的STEMI指南已將直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)策略獲益人群擴(kuò)大至發(fā)病48 h內(nèi)的STEMI患者[4]。然而，在實(shí)際工作中仍有大量的STEMI患者因受各種原因的影響，導(dǎo)致其錯(cuò)過(guò)最佳再灌注時(shí)間窗。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)于發(fā)病后12 h內(nèi)接受PCI治療的STEMI患者占比<1/3，盡管是在歐美多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，亦有40%左右的STEMI患者于亞急性期接受PCI治療[5]。針對(duì)錯(cuò)過(guò)最佳PCI時(shí)間窗的STEMI患者，延遲PCI的時(shí)機(jī)以及療效尚未完全統(tǒng)一，爭(zhēng)議較大。鑒于此，本文通過(guò)研究對(duì)比STEMI患者不同時(shí)期PCI并置入藥物洗脫支架(DES)的近遠(yuǎn)期預(yù)后，以期為臨床治療提供科學(xué)的方案選擇，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月至2018年12月于我院接受PCI并置入DES治療的200例STEMI患者的病歷資料。將其按照接受PCI時(shí)間的不同分成早期組(發(fā)病3～14 d實(shí)施PCI)110例，晚期組(發(fā)病15～35 d實(shí)施PCI)90例。所有受試者在知情同意書(shū)上簽字，并獲批于醫(yī)院倫理委員會(huì)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>20歲；②均和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病血分會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中所制定的STEMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；③臨床病歷資料完整；④于發(fā)病后3～35 d擇期行PCI并置入DES治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后或由它院轉(zhuǎn)入前即已行急診PCI者；②住院過(guò)程中因病情不穩(wěn)定接受急診PCI者；③接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者；④意識(shí)障礙或伴有精神疾病者。

1.3 方法 (1)藥物治療：所有受試者于術(shù)前予以氯吡格雷口服，負(fù)荷量300～600 mg，同時(shí)予以阿司匹林口服，負(fù)荷量300 mg。術(shù)后予以氯吡格雷口服，每天75 mg，連續(xù)給藥>12個(gè)月，阿司匹林口服，每天100 mg，長(zhǎng)期維持。術(shù)中以普通肝素作為抗凝藥物，針對(duì)少數(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者選用比伐盧定干預(yù)。術(shù)中由醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定是否予以糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、抽吸導(dǎo)管和球囊預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張等干預(yù)。其他二級(jí)預(yù)防藥物的治療主要參照相關(guān)指南建議進(jìn)行，涵蓋β受體制劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，他汀類(lèi)藥物等。(2)資料采集：由我院同一名通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的心血管內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)查閱電子病歷的方式完成。主要內(nèi)容涵蓋患者的一般資料，病史，診斷，藥物以及介入治療情況等。(3)隨訪觀察：對(duì)受試者均進(jìn)行為期2年的隨訪觀察，告知患者出院后第1、3與6個(gè)月來(lái)院接受門(mén)診復(fù)診，隨后每隔6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，持續(xù)時(shí)間2年。主要不良心血管事件(MACE)包括支架內(nèi)血栓、心肌梗死、心源性死亡、缺血性卒中以及缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 早期組前壁心肌梗死人數(shù)占比低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組臨床診治情況比較 早期組與晚期組患者各項(xiàng)診治情況相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床診治情況比較

2.3 2組住院期間MACE發(fā)生情況比較 早期組住院期間MACE總發(fā)生率2.73%，低于晚期組的11.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組住院期間MACE發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 2組隨訪2年MACE發(fā)生情況比較 早期組與晚期組隨訪2年內(nèi)MACE發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組隨訪2年MACE發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

STEMI具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、救治時(shí)間窗較短以及病死率較高等特點(diǎn)。目前，PIC是臨床上公認(rèn)的治療STEMI效果最明顯的手段之一，但其具有顯著的時(shí)間依賴性，患者病變血管開(kāi)通時(shí)間越早，往往預(yù)示著其治療效果越佳[7-9]。然而，我國(guó)STEMI患者的救治延遲現(xiàn)象不容樂(lè)觀，大多數(shù)患者因錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間窗，轉(zhuǎn)而選擇延遲PCI治療[10-12]。一項(xiàng)關(guān)于3 560例STEMI患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，延遲PCI和藥物保守治療比較，可有效延長(zhǎng)患者2.8年的生存期[13]。另有相關(guān)薈萃分析顯示，晚期開(kāi)通閉塞梗死相關(guān)動(dòng)脈可在一定程度上改善左心室收縮功能以及心室重構(gòu)[14]。然而，無(wú)論是在臨床實(shí)踐上，或是臨床試驗(yàn)中，實(shí)施延遲PCI的時(shí)機(jī)差異均較明顯。有相關(guān)方面的專(zhuān)家提出，延遲PCI最好是安排在STEMI發(fā)病后2～4周時(shí)，此時(shí)患者的病情相對(duì)穩(wěn)定，且通過(guò)充分抗栓治療，加之冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓尚未徹底機(jī)化，PCI的成功率較高，風(fēng)險(xiǎn)較低[15,16]。此外，臨床實(shí)際工作中的延遲PCI時(shí)間分布在一定程度上受外院轉(zhuǎn)入等因素的影響，表現(xiàn)為相對(duì)彌散。由此，本文通過(guò)研究對(duì)比STEMI患者不同時(shí)期PCI并置入DES的近遠(yuǎn)期預(yù)后，旨在為臨床延遲PCI患者的最佳時(shí)機(jī)提供參考依據(jù)。

本文通過(guò)比較研究后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期組前壁心肌梗死人數(shù)占比低于晚期組(P<0.05)。導(dǎo)致該結(jié)果發(fā)生的主要原因可能是晚期PCI組患者的心肌受損時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，從而增加了前壁心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。此外，早期組與晚期組患者各項(xiàng)診治情況相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。然而，宋莉等[17]的研究報(bào)道表明：早期PCI組STEMI患者主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏人數(shù)占7.1%，高于晚期PCI組的3.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.086，P=0.014)。這與本研究結(jié)果存在一定的差異，而導(dǎo)致上述差異發(fā)生的主要原因可能和研究樣本量不足有關(guān)。另外，早期組住院期間MACE總發(fā)生率為2.73%，低于晚期組的11.11%(P<0.05)。究其原因，主要可能是因?yàn)檠舆tPCI可有效緩解持續(xù)的心肌缺血，挽救瀕死心肌，且早期PCI可明顯改善心室重構(gòu)，維持電活動(dòng)的穩(wěn)定，縮短住院時(shí)間以及減少醫(yī)療費(fèi)用。與此同時(shí)，亦可認(rèn)為早期PCI的實(shí)施可能有利于促使患者的瀕死心肌及早獲得救治，繼而促進(jìn)患者疾病的早日康復(fù)，最終改善近期預(yù)后效果。本文結(jié)果還顯示早期組與晚期組隨訪2年內(nèi)MACE發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。提示早期PCI并置入DES的STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后和晚期PCI患者相當(dāng)?？紤]原因可能和早期PCI組患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度普遍高于晚期PCI組患者有關(guān)，同時(shí)，早期PCI組患者術(shù)中發(fā)生慢血流等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，可能對(duì)其遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不利影響。值得一提的是本研究納入對(duì)象中約有1/3患者于PCI術(shù)前接受過(guò)溶栓治療，而目前相關(guān)指南建議：一旦溶栓失敗應(yīng)盡快實(shí)施挽救性PCI，而溶栓成功后亦需常規(guī)早期PCI策略[18]。由此可見(jiàn)，臨床實(shí)踐和指南建議存在一定的差距，應(yīng)引起重視。然而，本研究尚且存在一定的不足之處，如并未對(duì)PCI的時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化，因此，在今后的研究中理應(yīng)擴(kuò)大樣本量以延長(zhǎng)臨床隨訪時(shí)間，繼而獲得更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，早期PCI并置入DES的STEMI患者近期預(yù)后相對(duì)于晚期PCI患者較佳，但2組患者遠(yuǎn)期預(yù)后并無(wú)明顯差異。因此，在臨床實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況以及個(gè)人需求決定PCI時(shí)機(jī)。