李春柳 劉晗 李賽

臨床上，治療股骨頸骨折最常見的方法是內(nèi)固定術和全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)[1]。骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等疾病終末期采取THA是最安全、有效的治療手段[2]，全髖關節(jié)置換術作為骨科常見的手術治療方式之一，能很好地糾正患者的髖關節(jié)畸形，恢復髖關節(jié)功能，提高患者的生活質量。近年來，隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)療技術的高速發(fā)展和人們生活質量的提高，全髖關節(jié)置換術在臨床上的應用越來越廣泛，呈逐年上升的趨勢[3,4]。全髖關節(jié)置換的患者，除髖部骨折絕大多數(shù)患者是出現(xiàn)行走障礙后才要求手術治療。因此，患者除髖關節(jié)僵直黏連外，周圍軟組織均呈現(xiàn)萎縮狀態(tài)。為了很好的恢復髖關節(jié)功能及周圍肌肉力量，患者在入院時除了按計劃進行康復操鍛煉，還要加強髖部肌肉功能鍛煉，即臀肌收縮，患肢外展回收，患肢前屈、后伸，雙下肢踏步運動，直至患肢正常行走。觀察患者出院時、術后1月、3月、6月及1年，Harris、生活質量評分、步速及患者滿意度等情況，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2018年1月至2019年8月我科初次行單側人工全髖關節(jié)置換的患者100例，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為觀察組和對照組，每組 50 例。觀察組男36例，女14例;平均年齡(45.67±8.29)歲；股骨頭壞死26例，骨性關節(jié)炎21例，髖臼發(fā)育不良3例；對照組男33例,女17例;平均年齡(43.80±9.13)歲；股骨頭缺血性壞死24例，骨性關節(jié)炎22例，髖臼發(fā)育不良4例。2組性別比、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①年齡20～65歲；②診斷為股骨頭壞死、骨關節(jié)炎、髖臼發(fā)育不良；③無心腦血管疾患、腫瘤、精神異常且初次行單側人工全髖關節(jié)置換術患者。

1.2.2 排除標準:①嚴重腦血管意外、腫瘤、精神異常等不能配合鍛煉者；②雙側人工全髖關節(jié)置換術患者；③非初次人工全髖關節(jié)置換術患者；④有其他骨關節(jié)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用科室自行設計的康復操進行鍛煉[5]，鍛煉時間從入院即開始執(zhí)行一直持續(xù)到術后患者棄拐行走。即上肢運動、胸部運動(擴胸運動)、腹部運動、臀部運動、髖部外展運動、髖部屈曲運動、股四頭肌運動、踝泵運動?？祻筒俚膽脧幕颊呷朐寒斎臻_始執(zhí)行，責任護士負責督促患者每日3次進行練習，并做好執(zhí)行記錄，直至患者熟練掌握。每節(jié)拍動作維持>5 s，3次/d，即晨起、午后、睡前。從術后第2天開始 (以患者不感到疲勞和疼痛為宜)，除髖部外展運動、髖部屈曲運動要求術后1周后開始逐漸練習，且髖關節(jié)屈曲<90°，其余按術前練習執(zhí)行。

1.3.2 觀察組在對照組措施基礎上聯(lián)合髖部肌肉功能鍛煉，執(zhí)行時間同對照組。①建立專業(yè)小組及培訓：成立髖部肌肉功能鍛煉小組，小組成員包括主管醫(yī)生2名、護士長1名、責任護士6名(責任護士至少為主管護師級別以上職稱)，并共同確定髖部肌肉功能鍛煉的項目、方法頻次、注意事項及如何評價。小組每位成員需熟悉髖部肌肉功能鍛煉的項目、方法頻次、注意事項等，做到實施過程的同質化；②項目：A臀肌收縮；B患肢外展回收；C患肢前屈、后伸；D雙下肢踏步；③方法及頻次：A臀肌收縮：患者站位，雙臀部肌肉向肛門處收緊，放松；B患肢外展、回收：患者站位，患肢繃緊，向外展30°～40°，停留5 s，收回；C患肢前屈、后伸：患者站位，患肢向前屈曲90°，收回；盡可能向后伸，收回；D雙下肢踏步：雙下肢踏步。以上動作至少50個/組，每日至少3組，完成每個動作維持≥5 s才能有意義；④注意事項：能下床的患者全部動作需要在站位姿勢下完成，患者站位姿勢鍛煉時需要雙手扶住結實的固定裝置以防摔倒，保證患者的安全?；颊哂捎隗y部肌肉萎縮，髖關節(jié)功能障礙，不強調動作的最大標準，盡最大可能完成動作。患者術后以能下床活動即可以進行髖部肌肉功能鍛煉，原則以不感到疲勞且保證關節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)為宜，且仍需要雙手扶住結實的固定裝置，以防摔倒。

1.4 觀察指標

1.4.1 Harris髖關節(jié)功能評分[6]：運用中文版 Harris人工髖關節(jié)功能評分量表進行評分，該量表滿分100分，包含髖關節(jié)畸形、疼痛、髖關節(jié)活動度、功能性活動 4 項基本評估內(nèi)容，依次占總分的4%、44%、5%、47%，總分 90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，<70 分為差。

1.4.2 生活質量評分：用自行設計的生活質量評分表對2組患者的日常生活能力進行評分，此量表共計10項內(nèi)容，每項賦予1～10分。包括進食、洗澡、修飾、穿衣、穿脫襪、穿脫鞋、如廁、床椅平移，平地行走、上下樓梯，量表的最高分為100分，得分越高，患者的獨立能力越強，表明日?；顒幽芰υ胶?，生活質量越高。

1.4.3 步速(m/s)：患者獨立行走速度，以每秒行走多少米計算。被檢查者行走時需要盡量抬頭挺胸、眼睛平視前方，保持站立姿勢，按照患者日常行走的速度行走10 m，往返2～3次,記錄行駛時間。

1.4.4 患者滿意率：滿意率=(調查問卷滿意的人數(shù)/調查的總人數(shù))×100%。滿意度調查表是自行設計的，內(nèi)容涉及患者對髖部肌肉功能鍛煉的認可度、是否愿意接受功能鍛煉、是否可行、是否能按時執(zhí)行、是否有意義。共5個條目的滿意度，采用Likert 5級評分法，最高10分，滿分100分，最差0分。91～100分為非常滿意，80～90分為滿意，<80分為不滿意。調查表整體得分越高，表示患者越滿意。問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.82，量表總的重測信度為0.80；效度測定采用內(nèi)容效度：各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(Item-CVI，I-CVI)為0.80～1.00，各維度的CVI為0.87～1.000?？偭勘淼腃VI，S-CVI/UA為0.86，S-CVI/Ave為0.93。問卷調查周期1年內(nèi)對照組發(fā)放調查問卷100份，回收100份，其中有效問卷為99份，問卷回收率及有效率分別為100%和99%。

1.5 評估方法 患者出院時、術后1個月、術后3個月、術后6個月及術后1年時，選擇患者門診隨訪或家庭訪視的方式進行評價。所有問卷由患者本人填寫，文化程度低或無法寫字的患者可口頭敘述，由調查者如實填寫，問卷當場收回。對于未完成問卷80%的內(nèi)容問卷作廢。

2 結果

2.1 Harris髖關節(jié)功能評分 組間比較結果顯示，術后出院時Harris值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1個月、3個月、6個月及1年,觀察組Harris值明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后髖關節(jié)功能Harris評分比較 n=50,分,

2.2 生活質量評分 2組患者術后出院時、術后1個月生活質量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)、術后3個月、半年及1年，觀察組Barthel指數(shù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者生活質量評分比較 n=50,分,

2.3 2組患者步速比較 2組患者術后出院時、1個月步速差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月、6個月、1年觀察組步速顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者步速比較

2.4 2組患者滿意度比較 觀察組滿意度94%，對照組76%，觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度比較 n=50,例(%)

3 討論

隨著我國醫(yī)療保障制度的完善，精湛的新型手術技術的推廣及人口老齡化的明顯增高趨勢，髖關節(jié)疾病患者越來越多，全髖關節(jié)置換術的手術量不斷攀升[7]，而行全髖關節(jié)置換術的患者，除髖部骨折外絕大多數(shù)患者出現(xiàn)髖關節(jié)僵直黏連、髖部肌肉群的萎縮。而髖部肌肉群萎縮會導致髖部的肌肉變薄且活動受限，生理功能上髖關節(jié)的肌肉群與髖關節(jié)的活動相輔相成，即髖部的運動可以增強肌肉的力量，肌肉力量強大又可以保障髖關節(jié)的正常運動。恰當?shù)捏y部肌肉功能鍛煉，能逐漸恢復肌肉萎縮的程度，從而增強患者肌肉的力量，髖部肌肉力量強大可以更好的保護髖關節(jié)。髖關節(jié)置換術患者術后實施康復鍛煉的目的主要是擴大人工關節(jié)的活動范圍，以保證人工關節(jié)可發(fā)揮良好的關節(jié)功能，同時通過加強訓練髖部關節(jié)周圍肌肉群的力量，使重建部分能與關節(jié)保持良好穩(wěn)定性，從而加快患者生活自理能力的恢復速度[8-10]，進而提高患者的生活質量。

患者術前鍛練能夠提高肌肉力量[11]，術后科學有效地髖部肌肉功能鍛煉是以患者髖關節(jié)功能恢復最大化為目的。術前使患者掌握髖部肌肉功能鍛煉目的、項目及方法，才能在術后更好地去適應髖部肌肉功能鍛煉的強度，促進髖部肌肉肌力，肌肉力量的強大可以達到對置換關節(jié)功能的保護，加快髖關節(jié)功能的恢復。盡量延長人工關節(jié)的使用壽命也很重要?；颊咝g后康復是一個漫長的過程，肢體功能的恢復一般需要6～12個月[12]，目前國外髖關節(jié)置換患者一般住院5 d，出院后一部分患者會進入專業(yè)康復機構進行康復治療，還有一部分患者會回到家中在康復師或家庭醫(yī)生的指導下進行康復鍛煉[13]。這就要求患者在住院期間不僅要掌握髖關節(jié)的活動目的、意義及方法，并在家中能獨立完成，從而才能促進患者術后康復、提高患者生活質量及滿意度[14]。因此，對患者術后的康復護理工作提出了全新的挑戰(zhàn)。本研究中成立專業(yè)鍛煉小組，制定髖部肌肉功能鍛煉的細則，包括規(guī)范肌群、功能鍛煉的項目、方法頻率、注意事項，遵循患者能耐受的底線，提高患者鍛煉依從性，便于疾病康復。在患者住院期間，指導并教會患者臀肌收縮，鍛煉臀大肌、臀中肌、臀小肌及髂腰肌的肌力雙下肢踏步等髖部肌肉鍛煉的基本動作，髖部肌肉位置表淺，是日常生活中的常用肌群，肌肉的收縮易掌控，易觀察，患者能夠確定鍛煉的正確性，對鍛煉有掌控感。同時告知患者鍛煉過程中需注意：所有動作至少50個/組，每日至少3組，完成每個動作維持≥5 s才能有意義；能下床時盡量全部動作在站位姿勢下完成，但站位姿勢鍛煉時需要雙手扶住結實的固定裝置以防摔倒，保證自身安全；術后早期髖部肌肉功能鍛煉時以不感到疲勞且保證關節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)為宜，但仍需要雙手扶住結實的固定裝置，以防摔倒。患者在院內(nèi)掌握好髖部肌肉功能鍛煉的基本動作及鍛煉方法頻次，對患者出院后居家康復非常重要。

本研究通過加強髖關節(jié)置換患者術前、術后髖部肌肉功能鍛煉，提升了髖關節(jié)置換患者髖部肌肉力量、預防髖部組織黏連、保護髖關節(jié)穩(wěn)定性，促進髖關節(jié)功能恢復及生活質量，對患者有重要意義，同時還利于良好的醫(yī)患關系的建立。