楊學(xué)娜 王金英 母俊婷 肖倩 裴曉嬌 廉丹丹

胃結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率居第三位。全球每年約120萬(wàn)人患胃結(jié)直腸癌，60萬(wàn)人死于胃結(jié)直腸癌[1]。肥胖一直被認(rèn)是胃結(jié)直腸癌患病的高危因素。然而其對(duì)胃結(jié)直腸癌術(shù)后的預(yù)后影響卻不是很清楚。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，體重指數(shù)超標(biāo)的人群，更容易患消化道腫瘤[2]。然而，也有文獻(xiàn)報(bào)道，體重指數(shù)不足的胃結(jié)直腸癌患者5年生存率(OS)低于體重指數(shù)正常的病例[3]。體重指數(shù)與胃結(jié)直腸癌患者的預(yù)后曾在相關(guān)會(huì)議上被廣泛關(guān)注，但并沒(méi)有一致性結(jié)論[4]。本研究通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究，比較胃結(jié)直腸癌術(shù)后患者體重指數(shù)(body mass index,BMI)對(duì)預(yù)后的影響，為胃結(jié)直腸癌術(shù)后如何控制體重提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014年1月至2017年12月唐山市婦幼保健院和河北聯(lián)合大學(xué)附屬唐山市工人醫(yī)院外科共收治胃結(jié)直腸癌共583例；收錄臨床病理學(xué)相關(guān)的信息。

1.2 入組與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入明確診斷胃結(jié)直腸癌并接受根治性手術(shù)者。排除急診手術(shù)、圍手術(shù)期死亡、合并其他惡性疾病以及患者臨床資料不全的患者。

1.3 BMI定義與分組 將收集的患者術(shù)后體重(kg)和身高(m)通過(guò)公式BMI=體重/身高2得出BMI值，應(yīng)用我國(guó)BMI分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組；BMI<18.5 kg/m2為體重過(guò)低組；18.5 kg/m2

1.4 方法 將研究病例根據(jù)BMI的不同進(jìn)行分組，單因素分析3年無(wú)病生存期(DFS)與5年OS差異；收集病例性別比、年齡、腫瘤大小、腫瘤分化程度、術(shù)后是否化療、血清CEA、病理送檢淋巴結(jié)數(shù)。腫瘤分期和腫瘤位置并進(jìn)行多因素分析比較。

1.5 隨訪 采取電話或者門(mén)診隨訪，隨訪日期截止于2018年12月31日，在583例結(jié)腸癌中，失訪25例，非腫瘤性死亡15例。最終研究病例543例，隨訪率93.14%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較應(yīng)用檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；3年DFS與5年OS應(yīng)用KaPlan-Meier(生存分析)進(jìn)行單因素分析、Log rank法檢驗(yàn)組間差異。以及多因素分析應(yīng)用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸進(jìn)行評(píng)估。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入研究的543例結(jié)腸癌中，男280例，女263例；平均年齡70歲；胃癌278例，結(jié)腸癌217例，直腸癌48例。術(shù)前平均血清CEA(14.23±53.04)ng/ml；術(shù)前平均血清CA199(38.47±112.83)ng/ml；平均BMI(23.42±3.4)kg/m2；術(shù)后平均住院天數(shù)(14.28±11.94)d；腫瘤平均大小(4.89±2.16)cm；腺癌502例，粘液腺癌及其他41例(7.6%)；腫瘤分化程度：高分化57例，中分化435例，低分化及未分化51例；術(shù)后病理送檢淋巴結(jié)總數(shù)平均21.03個(gè)；依照第7版國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)標(biāo)準(zhǔn)病理分期：Ⅰ期81例，Ⅱ期218例，Ⅲ期196例和Ⅳ期48例。見(jiàn)表1。

表1 4組BMI臨床病理資料比較

2.2 4組DFS和OS比較 4組3年DFS比較，BMI<18.5 kg/m2、BMI 18.5～23.9 kg/m2、BMI 24.0～26.9 kg/m2和BMI≥27.0 kg/m2的3年DFS分別是89.8%、77.6%、78.8%和80.6%。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.006,P=0.832)kg/m2。4組5年OS比較：BMI<18.5 kg/m2、BMI 18.5～23.9 kg/m2、BMI 24.0～26.9 kg/m2和BMI≥27.0 kg/m2的5年OS分別是32.4%、87.1%、71.4%和68.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.545,P=0.027)。對(duì)4組變量進(jìn)行Log rank法檢驗(yàn)組間差異：BMI<18.5 kg/m2和BMI 18.5～23.9 kg/m2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.639,P<0.05)、BMI 18.5～23.9 kg/m2與BMI在24.0～26.9 kg/m2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.021,P=0.884)、當(dāng)BMI≥27.0 kg/m2時(shí)與BMI 24.0～26.9 kg/m2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.079,P=0.014)。因此推斷當(dāng)BMI<15.8 kg/m2或BMI≥27.0 kg/m2時(shí)，結(jié)腸癌患者5年OS明顯下降，即體重過(guò)低或肥胖患者5年OS明顯下降。見(jiàn)圖1、2，表2。

圖2 4組OS比較

表2 4組5年OS率生存率Log Rank (Mantel-Co)檢驗(yàn)

2.3 543例結(jié)腸癌患者5年OS及3年DFS的Kaplan-Meier分析 與5年OS相關(guān)因素有年齡、腫瘤位置、腫瘤分化程度、術(shù)前血清CEA、術(shù)后BMI和病理學(xué)分期(P均<0.05)；而與3年DFS相關(guān)因素有腫瘤分化程度(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 543例結(jié)腸癌患者5年OS及3年DFS的Kaplan-Meier

2.4 543例胃結(jié)直腸癌患者5年OS及3年DFS的Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸 在相對(duì)于BMI≥27.0 kg/m2,BMI<18.5 kg/m2(RR=3.395,95%CI:1.701～6.778,P=0.001)、BMI 18.5～23.9 kg/m2(RR=0.444,95%CI:0.223～0.884,P=0.021)和BMI 24.0～26.9 kg/m2(RR=0.386,95%CI:0.166～0.898,P=0.027)可作為5年OS相關(guān)的獨(dú)立因素。見(jiàn)表4。

表4 543例胃結(jié)直腸癌患者5年OS及3年DFS的Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸

3 討論

目前肥胖一直被認(rèn)為是增加胃結(jié)直腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，然而，術(shù)后胃結(jié)直腸癌的體重變化對(duì)于患者生存率及復(fù)發(fā)率是否存在影響尚不明確[5]。雖然一些國(guó)外已有針對(duì)胃結(jié)直腸癌BMI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體重指數(shù)的分層研究，但其均采用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)的BMI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，尚無(wú)針對(duì)于國(guó)人體重特征的研究[6,7]。就國(guó)人體重指數(shù)與胃結(jié)直腸癌患者的預(yù)后關(guān)系，一直處于爭(zhēng)論之中[8]。有報(bào)道認(rèn)為，體重指數(shù)超標(biāo)是導(dǎo)致胃結(jié)直腸癌患者預(yù)后不良和發(fā)病率升高的原因[9]。但也有相反的報(bào)道，體重指數(shù)不足才是胃結(jié)直腸癌預(yù)后不佳的原因[10]。但體重正常或降低會(huì)提高胃結(jié)直腸癌患者傷口愈合[11]。本研究就國(guó)人的體重特征，對(duì)胃結(jié)直腸癌患者進(jìn)行BMI的分層研究中發(fā)現(xiàn)，胃結(jié)直腸癌患者并不能影響術(shù)后BMI的3年DFS和5年OS，在多因素分析中相對(duì)于肥胖患者體重過(guò)低可作為獨(dú)立高危因素存在，而體重正常及超重均可做為其獨(dú)立保護(hù)因素存在，且超重患者相對(duì)體重正常的患者預(yù)后較好。因此腫瘤的預(yù)后與BMI密切相關(guān)，胃結(jié)直腸癌術(shù)后的體重調(diào)控勢(shì)必影腫瘤的發(fā)展[12]。一些研究提示BMI增加不會(huì)影響患者住院時(shí)間，手術(shù)時(shí)間及再手術(shù)率，但確是手術(shù)切口感染或延遲愈合的高危因素[13,14]。此外一些研究也提示不同性別間的胃結(jié)直腸癌的BMI對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡率存在差異[15]。體重太高，不僅影響了病情的恢復(fù)，也對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有影響[16]。隨著新輔助化療應(yīng)用于臨床，使得BMI與化療劑量存在一定關(guān)系，雖然一些研究提示BMI與胃結(jié)直腸癌術(shù)后化療的局部復(fù)發(fā)率無(wú)影響，但其是否會(huì)影響化療后的并發(fā)癥尚不明確。隨著更多臨床試驗(yàn)的進(jìn)行，胃結(jié)直腸癌術(shù)后BMI將會(huì)為胃結(jié)直腸癌術(shù)后治療提供一定幫助。對(duì)胃癌低體重的研究發(fā)現(xiàn)，低體重對(duì)術(shù)后腫瘤指標(biāo)的恢復(fù)不利[17]。本研究結(jié)果顯示胃結(jié)直腸癌患者術(shù)后體重過(guò)低及肥胖是結(jié)腸癌5年OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究尚存在不足：樣本量含量較少且為單中心試驗(yàn)，缺少大樣本的多中心試驗(yàn)。

綜上所述，術(shù)后體重過(guò)低及肥胖可以作為影響胃結(jié)直腸癌生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，處于該體重指數(shù)的患者應(yīng)該控制體重在超重范圍。