宋瑞 胡懷遠(yuǎn) 劉巖

肺癌的發(fā)病率及病死率從20世紀(jì)70年代明顯增加，已成為我國發(fā)病率升幅最大的惡性腫瘤之一[1]。非小細(xì)胞肺癌是臨床常見的肺癌類型?，F(xiàn)有研究證實，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKI)對非小細(xì)胞肺癌EGFR敏感者具有良好療效[2,3]，但因EGFR基因突變比例較低、組織活檢要求高等，使其檢測率偏低，限制了EGFR-TKI的臨床應(yīng)用。目前，血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、癌抗原、神經(jīng)特異性烯醇化酶等在非小細(xì)胞肺癌診斷及鑒別診斷中具有良好效能[4,5]，但各指標(biāo)均有自身的優(yōu)勢和局限性，且單一指標(biāo)較難兼顧靈敏度和特異度。因此，本研究以102例晚期非小細(xì)胞肺癌患者為研究對象，通過分析影響患者EGFR突變狀態(tài)的危險因素，建立聯(lián)合檢測因子模型，并探討該模型對非小細(xì)胞肺癌EGFR突變狀態(tài)的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年9月至2019年12月收治的102例晚期非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對象，其中男68例，女34例；年齡55～78歲，平均年齡(62.77±3.52)歲；吸煙史65例，飲酒史42例；高血壓53例，糖尿病38例，高血脂31例。根據(jù)患者EGFR突變狀態(tài)，將71例野生型患者作為野生型組(n=71)，31例EGFR發(fā)生19Del、21L858R等突變狀態(tài)的患者作為突變型組(n=31)。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均由本研究醫(yī)護人員告知相關(guān)研究內(nèi)容及意義，并知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院病理和細(xì)胞學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌；具有完整的臨床病例資料，并進(jìn)行EGFR突變分析；生存期超過3個月；臨床分期為ⅢB～Ⅳ期；入組前未接受化療及抗腫瘤藥物治療；有客觀性、可評價的病灶；配合治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：無病理及細(xì)胞學(xué)明確診斷證據(jù)；早期非小細(xì)胞肺癌；Karnofsky評分<60分；入組前接受化療或服用抗腫瘤藥物；肺部、腸道腫瘤病史；無客觀可評價病灶；嚴(yán)重心腦血管疾病患者；免疫缺陷；治療過程中病情加重轉(zhuǎn)院者；依從性差者等。

1.3 方法 從患者病歷記錄、自制數(shù)據(jù)收集表等收集患者年齡、性別、吸煙史、TNM分期、部位、原發(fā)灶毛刺、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、血清CEA、CYFRA21-1、腫瘤最大直徑、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)等情況?；颊呔谌朐汉罂崭共裳? ml，離心得血清，采用電化學(xué)免疫發(fā)光法測定血清CEA及CYFRA21-1水平，試劑盒由德國羅氏公司提供。從患者血液標(biāo)本移出500 μl血漿，采用專用的EGFR提取試劑提取，提取后加入EGFR的18～21外顯子突變區(qū)域引物及擴增試劑，擴增DNA靶片段，采用熒光偏振檢測方法檢測EGFR基因第18～21外顯子的突變情況，操作由我院病理科技師嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，采用t檢驗分析CEA、CYFRA21-1等計量資料差異，采用χ2檢驗分析TNM分期、癌轉(zhuǎn)移等計數(shù)資料差異，采用Logistic回歸構(gòu)建非小細(xì)胞肺癌EGFR突變狀態(tài)的聯(lián)合檢測因子模型，并繪制該模型的受試者工作特征曲線(ROC)，計算曲線下面積；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基本資料單因素分析 突變型組女性、無吸煙史、周圍型肺癌、有原發(fā)灶毛刺、有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、有骨轉(zhuǎn)移、有胸膜凹陷征、血清CEA≥8.05 μg/L、CYFRA21-1<2.72 μg/L、SUVmax≥6.005占比高于野生型組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組基本資料單因素分析 例(%)

2.2 多因素Logistic回歸分析及聯(lián)合檢測因子方程的構(gòu)建 自變量：單因素分析差異有意義的量；因變量：EGFR發(fā)生突變。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，部位(OR=1.322，95%CI=1.220～11.531)、胸膜凹陷征(OR=2.162，95%CI=1.906～39.608)、CYFRA21-1(OR=0.891，95%CI=1.015～5.854)及SUVmax(OR=1.062，95%CI=1.006～8.318)是影響非小細(xì)胞肺癌患者EGFR突變狀態(tài)的獨立危險因素。將部位、胸膜凹陷征、CYFRA21-1及SUVmax分別作為協(xié)變量X1、X2、X3、X4，得出聯(lián)合檢測因子模型表達(dá)式為：Logit(P)=-4.551+1.322X1+2.162X2+0.891X3+1.062X4。見表2、3。

表2 多因素賦值

表3 多因素Logistic回歸分析

2.3 聯(lián)合檢測因子方程ROC曲線 聯(lián)合檢測因子最佳臨界值為0.422，靈敏度為81.25%，特異度92.86%，曲線下面積0.847(0.689～0.999)。見表4，圖1。

圖1 聯(lián)合檢測因子模型的ROC曲線圖

表4 聯(lián)合檢測因子模型的ROC曲線

2.4 個體預(yù)測 對聯(lián)合檢測因子模型進(jìn)行變形可得到個體預(yù)測概率方程，即P=1/[1+e-(-4.551+1.322X1+2.162X2+0.891X3+1.062X4)]。隨機將1例患者數(shù)據(jù)代入，該患者各協(xié)變量分別為X1=1、X2=0、X3=0、X4=1，得到P=0.103，小于聯(lián)合檢測因子模型的最佳臨界值0.422，表明該患者在聯(lián)合檢測因子模型準(zhǔn)確度為89.22%的條件下，該患者不發(fā)生EGFR突變。

3 討論

肺癌是臨床常見的肺部癌癥之一，由于發(fā)病臨床表現(xiàn)輕微且不典型，大多數(shù)患者確診往往處于肺癌晚期，導(dǎo)致肺癌致死率在我國惡性疾病中位居第一[6]。EGFR屬于酪氨酸激酶ErbB家族受體，大量分布于人類等哺乳動物的上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等表面，其發(fā)生基因突變和相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)參與了肺癌的侵襲和轉(zhuǎn)移過程，與患者預(yù)后密切相關(guān)[7]。研究表明，EGFR基因突變可優(yōu)化臨床治療方案，提高EGFR-TKI治療效果，但因其檢測技術(shù)要求高、肺癌組織小樣本假陰性高等因素導(dǎo)致其檢測率較低[8]。近年來，EGFR基因突變狀況引入了血清學(xué)、細(xì)胞學(xué)等相關(guān)的新指標(biāo)，均具有較高的診斷價值，但單一指標(biāo)難以兼顧靈敏度和特異度，且得出的結(jié)果并不一致。本研究借鑒心血管疾病、危重癥疾病等聯(lián)合檢測方法，構(gòu)建Logistic回歸聯(lián)合檢測因子模型，發(fā)揮各指標(biāo)優(yōu)勢，同時對其貢獻(xiàn)度進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)量化，更為客觀的反映疾病變化情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，部位、胸膜凹陷征、CYFRA21-1及SUVmax是影響非小細(xì)胞肺癌患者EGFR突變狀態(tài)的獨立危險因素。本研究中，突變型組的周圍型、有胸膜凹陷征的患者占比高于野生型組。提示，EGFR突變更易發(fā)生在周圍型肺癌和有胸膜凹陷征的患者之中。目前，關(guān)于非小細(xì)胞肺癌EGFR突變狀態(tài)與患者CT特征之間的關(guān)系尚不明確。臨床上，肺腺癌多為周圍型，常出現(xiàn)腺泡征、毛刺、分葉等影像學(xué)特征，且易發(fā)生雙肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，而肺鱗癌多為中央型，常伴有肺不張、阻塞性肺炎等臨床表現(xiàn)，但是否肺腺癌患者更易發(fā)生EGFR突變?nèi)孕瓒嘀行摹⒋髽颖具M(jìn)一步研究[9,10]。本研究中，突變型組SUVmax≥6.005高于野生型組。提示，SUVmax升高可增加非小細(xì)胞肺癌EGFR基因突變情況。Ko等[11]研究表明，SUVmax>7.0對非小細(xì)胞肺癌EGFR陽性具有較高的預(yù)測價值。王崢等[12]研究表明，SUVmax>6.8與亞洲肺腺癌人群EGFR突變密切相關(guān)，其預(yù)測靈敏度可達(dá)80.0%，曲線下面積為0.72(0.59～0.84)，本研究與其結(jié)果類似。因此，筆者建議臨床醫(yī)師要加強對無法獲取病理組織患者的PET-CT氟脫氧葡萄糖攝取量的關(guān)注。目前，對于SUVmax界定范圍尚無定論，本研究與上述研究不同，可能與入選標(biāo)準(zhǔn)、腫瘤直徑、肺癌類型有關(guān)[11,12]。本研究中，突變型組血清CYFRA21-1<2.72 μg/L患者占比高于野生型組。提示，血清CYFRA21-1表達(dá)水平較低的非小細(xì)胞肺癌患者的EGFR更易發(fā)生突變。相關(guān)研究表明，血清CYFRA21-1高表達(dá)與非小細(xì)胞肺癌患者實施EGFR-TKI治療后無疾病進(jìn)展生存期密切相關(guān)[13]。另有研究表明，肺鱗癌患者CYFRA21-1表達(dá)水平高于肺腺癌，且其EGFR突變陽性實施EGFR-TKI治療效果低于肺腺癌EGFR突變陽性患者[14]。因此，筆者推測非小細(xì)胞肺癌患者血清CYFRA21-1與EGFR突變率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即CYFRA21-1水平越低，EGFR突變可能性越高。

本研究針對Logistic回歸分析得出的獨立危險因素，量化各因素的貢獻(xiàn)度，最終得出聯(lián)合檢測因子模型Logit(P)=-4.551+1.322X1+2.162X2+0.891X3+1.062X4，該模型曲線下面積為0.847(0.689～0.999)，且靈敏度和特異度均高于各協(xié)變量單一檢測結(jié)果。表明構(gòu)建的聯(lián)合檢測因子模型能較好的預(yù)測非小細(xì)胞肺癌患者EGFR突變狀態(tài)。采用Logistic回歸構(gòu)建聯(lián)合檢測因子模型具有以下優(yōu)勢：(1)Logistic回歸模型對各協(xié)變量的混雜因素進(jìn)行校正，量化各協(xié)變量的貢獻(xiàn)度，提高該模型的預(yù)測效能。(2)本研究中的變量多為二分類變量，而二分類變量形成ROC曲線多為一條折線，工作效能較差，采用Logistic進(jìn)行校正，擬合多個聯(lián)合檢測因子，可提高ROC曲線的光滑度[15]。(3)模型Logit(P)可通過變形公式得到個體預(yù)測概率方程，對于具體的病例，可根據(jù)患兒各協(xié)變量情況，帶入個體預(yù)測概率方程得出概率P，與聯(lián)合檢測因子模型的最佳臨界值進(jìn)行對比，進(jìn)而判斷非小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生EGFR突變的可能性[16,17]。這種判斷方法基于量化的歷史臨床數(shù)據(jù)，更符合循證醫(yī)學(xué)思維，可彌補臨床醫(yī)師在診斷和評估非小細(xì)胞肺癌患者EGFR突變狀態(tài)方法的不足。

綜上所述，基于危險因素指標(biāo)聯(lián)合檢測能較好的預(yù)測非小細(xì)胞肺癌患者EGFR突變狀態(tài)。