郭振飛，王 棟，劉姍姍，廖圣愷，劉 暢，王 晶，龐亞倩，張 凱

傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)目的是使皮瓣成活并達(dá)到創(chuàng)面愈合，對(duì)于皮瓣受區(qū)形態(tài)和功能的恢復(fù)，尤其是皮瓣供區(qū)損傷問(wèn)題，沒(méi)有給予足夠重視[1]。自楊果凡等[2]于1981年首次報(bào)道前臂皮瓣并應(yīng)用于頭頸部軟組織修復(fù)后，其一度成為頭頸部修復(fù)重建的主要手段[3-4]。然而，前臂皮瓣尚存在較為明顯的缺陷，如犧牲測(cè)量橈動(dòng)脈血管、需要開(kāi)辟第二供區(qū)進(jìn)行創(chuàng)面植皮、供區(qū)瘢痕明顯且影響功能等[5-8]。1989年KOSHIMA等[9]報(bào)道以腹壁下動(dòng)脈為蒂的下腹部皮瓣用于修復(fù)口底以及腹股溝缺損，被視為穿支皮瓣的研究開(kāi)端。近年來(lái)，隨著修復(fù)重建外科的不斷發(fā)展，在保證修復(fù)重建效果的同時(shí)，盡可能減少供體區(qū)域損害已逐漸成為修復(fù)重建外科醫(yī)生的共識(shí)[10]。以腹壁淺動(dòng)脈和旋髂淺動(dòng)脈為蒂的下腹部淺動(dòng)脈穿支皮瓣，因其不涉及腹壁肌層和主干血管，可行“雙組手術(shù)”以及供區(qū)并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)，逐漸應(yīng)用于口腔頜面部軟組織缺損的修復(fù)重建[11-13]。本研究選擇下腹部淺動(dòng)脈穿支皮瓣與前臂皮瓣各15例，對(duì)兩者供區(qū)遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，探討前者在臨床應(yīng)用中的價(jià)值與優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年1月我科行游離下腹部淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的病人15例作為觀(guān)察組，其中男9例，女6例；年齡24～75歲。選取2018年8月至2019年10月同期行前臂皮瓣修復(fù)病人15例作為對(duì)照組，其中男8例，女7例，年齡35～76歲。2組病人年齡和性別均具有可比性。

1.2 方法 通過(guò)主觀(guān)評(píng)價(jià)與客觀(guān)檢查兩種方式對(duì)供區(qū)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估。供區(qū)遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有感覺(jué)異常、瘢痕增生以及色素沉著等。

1.2.1 主觀(guān)評(píng)價(jià) 通過(guò)復(fù)診，電話(huà)隨訪(fǎng)以及問(wèn)卷調(diào)查等形式詢(xún)問(wèn)病人對(duì)于供區(qū)狀態(tài)的滿(mǎn)意程度，包括下腹部(或前臂)力量有無(wú)減退、有無(wú)感覺(jué)異常以及對(duì)供區(qū)外觀(guān)是否不滿(mǎn)意。同時(shí)咨詢(xún)病人對(duì)于瘢痕位置的傾向性選擇。

1.2.2 客觀(guān)檢查 從供區(qū)功能與供區(qū)外觀(guān)兩方面進(jìn)行。其中供區(qū)功能通過(guò)感覺(jué)功能與肌力檢查進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)區(qū)和非手術(shù)區(qū)均進(jìn)行檢查。(1)感覺(jué)功能檢測(cè)[14]：供區(qū)評(píng)估部位主要包括前臂皮瓣為前臂掌背側(cè)的下三分之一、下腹部淺動(dòng)脈穿支皮瓣為髂前上棘與臍連線(xiàn)的中下三分之一。采用Semmes-Weinstein單絲試驗(yàn)測(cè)定病人的感覺(jué)功能，檢測(cè)時(shí)病人閉眼，單絲由輕到重依次進(jìn)行，若單絲彎曲且病人有感覺(jué)，則舉手示意，同時(shí)檢測(cè)兩側(cè)相同部位，對(duì)每個(gè)區(qū)域進(jìn)行三次檢測(cè)，感覺(jué)不一致則為感覺(jué)異常。(2)肌力檢查：①下腹部手動(dòng)肌肉功能測(cè)定[15]，病人仰臥于檢查臺(tái)，雙臂交叉在胸前，檢查者將雙腿抬高至90°，膝蓋伸直。病人被要求在不彎曲膝蓋的情況下將雙腿放低到檢查臺(tái)上，檢查者將一只手放在病人髂后上棘，根據(jù)失去骨盆后傾時(shí)所對(duì)應(yīng)的角度對(duì)病人進(jìn)行分級(jí)。②橈側(cè)腕屈肌肌力檢查，要求病人屈腕及外展，檢查者給予阻力，并于橈腕關(guān)節(jié)處觸摸緊張的肌腱。③旋前圓肌肌力檢查，要求病人伸直前臂，并使前臂由旋后位做旋前動(dòng)作，檢查者給予阻力，測(cè)知其肌力。④肱橈肌肌力檢查，病人前臂取旋前旋后中立位，然后囑其屈肘，檢查者給以阻力，同時(shí)觸摸病人前臂收縮的肌肉[16]。2組肌力測(cè)定結(jié)果根據(jù)Lovett分級(jí)法[17]簡(jiǎn)化為減退和無(wú)影響。(3)供區(qū)外觀(guān)包括瘢痕增生及色素沉著檢查：采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS)[18]評(píng)估瘢痕增生和色素沉著。該量表從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)指標(biāo)對(duì)瘢痕增生和色素沉著進(jìn)行描述性評(píng)估，量表總分15分,評(píng)分越高表示瘢痕增生和色素沉著越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組病人皮瓣存活情況 觀(guān)察組15例中14例皮瓣全部存活，1例術(shù)后72 h皮瓣顏色變紫，及時(shí)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)靜脈回流受阻，去除吻合口栓子后，靜脈血流速減慢，重新吻合通暢，皮瓣顏色未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后第10天，皮瓣部分壞死，創(chuàng)面延期愈合；供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)潛行分離后，均直接拉攏縫合，平均復(fù)查時(shí)間為7個(gè)月(術(shù)后3～15個(gè)月)。對(duì)照組15例皮瓣全部存活，供區(qū)創(chuàng)面均植皮修復(fù)，平均復(fù)查時(shí)間為8個(gè)月(術(shù)后3～15個(gè)月)。

2.2 2組病人主觀(guān)評(píng)價(jià)情況比較 2組病人主觀(guān)評(píng)價(jià)中肌力減退情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組感覺(jué)異常、供區(qū)外觀(guān)主觀(guān)評(píng)價(jià)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。對(duì)于瘢痕位置的傾向性選擇，30例回訪(fǎng)病人中27例傾向瘢痕位于下腹部，表示無(wú)所謂的有1例，傾向于前臂的有2例。絕大部分病人表示前臂瘢痕容易暴露，影響美觀(guān)。其中2例瘢痕傾向于前臂病人，均為行前臂皮瓣修復(fù)的男性病人，表示對(duì)瘢痕位置不在乎，認(rèn)為其外觀(guān)對(duì)生活影響不大。

表1 2組病人供區(qū)功能主觀(guān)評(píng)價(jià)情況比較[n；百分率(%)]

2.3 2組病人客觀(guān)評(píng)價(jià)情況比較 2組病人供區(qū)感覺(jué)與功能的客觀(guān)檢查中，觀(guān)察組肌力減退、感覺(jué)異常情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05和P<0.01)(見(jiàn)表2)。供區(qū)外觀(guān)客觀(guān)檢查結(jié)果顯示，觀(guān)察組病人瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔韌度和總分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。增生瘢痕及色素沉著典型病例見(jiàn)圖1。

表2 供區(qū)功能客觀(guān)檢查情況比較[n；百分率(%)]

表3 2組病人供區(qū)外觀(guān)VSS量表評(píng)分比較分)

3 討論

近年來(lái)，前臂皮瓣由于供區(qū)損傷較大以及瘢痕容易暴露等缺陷，在臨床應(yīng)用中有下降趨勢(shì)[7]。然而前臂皮瓣具有血管恒定、組織量適中、制備相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，適用于唇、舌、口底等部位的修復(fù)，在口腔頜面外科領(lǐng)域仍起著重要的作用[19-20]。隨著生活水平的不斷提高，人們對(duì)生活質(zhì)量及美的需求日益強(qiáng)烈，一方面要求受區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)可以獲得最佳外形與功能；另一方面又希望盡可能減小皮瓣供區(qū)的損害[1,21]。穿支皮瓣技術(shù)的出現(xiàn)，為此奠定了基礎(chǔ)。在綜合考慮所需皮瓣的外觀(guān)及功能的前提下，修復(fù)重建外科醫(yī)生更多地關(guān)注選擇哪里的供區(qū)最為隱蔽同時(shí)又對(duì)美觀(guān)影響最小。四肢近端比遠(yuǎn)端隱蔽，而軀干又比四肢隱蔽，因此，身體最為隱蔽的區(qū)域?yàn)橄赂共?、腹股溝部、臀部、大腿近端，而此區(qū)域恰是泳褲可以覆蓋到的地方，被稱(chēng)之為“泳褲供區(qū)”[10]。下腹部淺動(dòng)脈穿支皮瓣位于下腹部，具有瘢痕隱蔽、供區(qū)美觀(guān)影響小等優(yōu)點(diǎn)，是一個(gè)符合“泳褲供區(qū)”理念的皮瓣。

本研究結(jié)果顯示，采用下腹部淺動(dòng)脈穿支皮瓣重建的病人有更好的供區(qū)感覺(jué)和對(duì)外觀(guān)的滿(mǎn)意度。有報(bào)道顯示，前臂皮瓣的制取會(huì)導(dǎo)致供區(qū)皮神經(jīng)的損傷，從而增加感覺(jué)異常出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]，而制取下腹部淺動(dòng)脈穿支皮瓣時(shí)，由于切取層次位于腹壁深筋膜淺面，不涉及腹壁肌肉且未損傷相關(guān)神經(jīng)[24]。因此，下腹部淺動(dòng)脈穿支皮瓣發(fā)生感覺(jué)異常的風(fēng)險(xiǎn)小于前臂皮瓣，同樣病人主觀(guān)感受也有較為明顯的差異。對(duì)于瘢痕位置的傾向性選擇中，絕大多數(shù)病人(90%)更愿意選擇下腹部作為皮瓣的供區(qū)，認(rèn)為前臂瘢痕不易遮蔽，影響美觀(guān)，而選擇前臂的2例病人則是考慮到前臂皮瓣制備更加容易、技術(shù)要求低、風(fēng)險(xiǎn)較小。不難發(fā)現(xiàn)由于前臂皮瓣術(shù)后瘢痕容易外露，會(huì)對(duì)病人術(shù)后的自我感受與社交能力產(chǎn)生負(fù)面影響，而下腹部供區(qū)隱蔽，也更容易被病人所接受。

結(jié)合供區(qū)外觀(guān)客觀(guān)檢查結(jié)果分析，2組皮瓣瘢痕增生與色素沉著差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前臂皮瓣表現(xiàn)出更為明顯的瘢痕增生和色素沉著，傳統(tǒng)的前臂皮瓣獲取后，供區(qū)缺損常不能拉攏縫合且需行中厚或全厚皮片植皮修復(fù)[25]，由于植皮后供區(qū)的顏色、質(zhì)地和周?chē)徑つw有較為明顯的差異，植皮部位愈合后往往會(huì)出現(xiàn)局部組織凹陷畸形和明顯的色素沉著。ITO等[26]報(bào)道23例行前臂皮瓣修復(fù)的病人中，有9例(39.1%)病人植皮區(qū)存在較為明顯的色素沉著，16例(69.7%)病人出現(xiàn)局部組織凹陷畸形。ORLIK等[27]報(bào)道了移植皮片壞死脫落導(dǎo)致前臂肌腱外露、植皮區(qū)麻木、瘢痕粗大等不良后果。相反，下腹部淺動(dòng)脈穿支皮瓣供區(qū)可直接縫合，無(wú)需增加新的術(shù)區(qū)，明顯減小供區(qū)并發(fā)癥，而且下腹部供區(qū)遺留的瘢痕由于部位隱蔽,對(duì)外觀(guān)損害更小,病人更容易接受。然而該皮瓣尚存在著血管變異較大、管徑較小、制備要求相對(duì)較高等不足[28]，為臨床手術(shù)操作增加了難度。

綜上所述，對(duì)比前臂皮瓣，下腹部淺動(dòng)脈穿支皮瓣有著供區(qū)創(chuàng)口可直接拉攏縫合，并發(fā)癥相對(duì)較少、主客觀(guān)感覺(jué)異常相對(duì)較少、瘢痕隱蔽增生不明顯、術(shù)后供區(qū)外觀(guān)滿(mǎn)意度高等優(yōu)點(diǎn)，是口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)的較好選擇。