李書娟

醫(yī)療保險制度作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的一個重要制度，滿足了我國人民看病就醫(yī)的需求，解決了看病難，就醫(yī)負擔重的問題，體現(xiàn)了我國社會保障體系的優(yōu)越性。作為基層公立醫(yī)院，在醫(yī)保政策下，一方面要遵循醫(yī)?？刭M政策，另一方面又要降低運營成本，普遍面臨著醫(yī)療保險資金不足的困境。為此，論文就基層公立醫(yī)院如何走出醫(yī)療保險資金不足的困境展開了研究。論文首先回顧了我國醫(yī)療保險制度及其發(fā)展歷程，然后分析了醫(yī)療保險對基層公立醫(yī)院資金的影響。在此基礎上，深入剖析了基層公立醫(yī)院醫(yī)療保險資金不足的原因，最后提出了醫(yī)院走出困境的對策建議。論文對于緩解基層公立醫(yī)院資金困難，促進醫(yī)院更好的為人民群眾服務具有一定的參考價值。

醫(yī)療保險制度作為一個項基本的社會經濟制度，為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險資金，它的實施滿足了群眾看病就醫(yī)的需求，體現(xiàn)了我國社會保障體系的優(yōu)越性。但是目前，基層公立醫(yī)院普遍面臨著醫(yī)療保險資金不足的困境，給醫(yī)院資金管理帶來了巨大壓力，嚴重阻礙了基層公立醫(yī)院的發(fā)展。為此，論文以基層公立醫(yī)院作為研究對象，深入研究了其醫(yī)療保險資金不足的原因，提出了解決對策。

一、我國醫(yī)療保險制度及其發(fā)展

（一）我國醫(yī)保的基本發(fā)展歷程

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織、引導、支持的，中央、省、市、縣四級財政補貼，以保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求為主的互助共濟制度。醫(yī)療保險制度的建立，促進了我國醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展，對于保障城鄉(xiāng)居民身體健康，提高人民身體素質發(fā)揮了積極作用。1998年我國政府開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式，還建立了大額醫(yī)保制度。2003年啟動了新型農村合作醫(yī)療制度，按“財政支持，農民自愿，政府組織”的原則進行，覆蓋了廣大的農村居民。2007年開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，覆蓋了不屬于職工醫(yī)保制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善，取消城鄉(xiāng)差異，2010年，醫(yī)療保險制度分為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，籌資能力不斷提高，保障能力不斷增強，確立了較為完善的符合中國國情的制度框架和運行機制。穩(wěn)步提高新農合籌資標準，加強基金的使用管理，在根本上解決了人民群眾看病難、看病貴、看不起、看不了的問題，最大限度的保障了參保人的利益，目前我國的醫(yī)療保險制度還在不斷的完善。

（二）目前醫(yī)保的基本規(guī)定和情況

建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險“六統(tǒng)一”制度。即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、門診就醫(yī)實行普通就醫(yī)個人社保卡支付和慢性病、重癥門診直接報銷兩種，參保人在醫(yī)保中心鑒定了慢性病、重癥后就可以在定點醫(yī)院門診直接報銷。城鄉(xiāng)居民參保人在醫(yī)保中心鑒定慢性病、重癥后也可以在定點醫(yī)院直接報銷，普通就醫(yī)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診按比例報銷社?？ㄖЦ?。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院累計限額。并有著大額封頂線制度，一些特殊的醫(yī)療保健不予報銷。全面實行省內和跨省異地就醫(yī)直報制度，參保人在醫(yī)保中心辦理異地備案手續(xù)后可直接在定點醫(yī)院住院并直接報銷，住院報銷比例分一級、二級、三級、市外三級不同比例，不同起付線，

二、醫(yī)療保險對基層公立醫(yī)院資金的影響

在新醫(yī)保環(huán)境下對醫(yī)保管理核心任務的理解是不變的，還要平衡醫(yī)患保三方面，平衡控費與增收，一方面開源節(jié)流，重視增收，一方面抓緊控費保持醫(yī)保基金平穩(wěn)運行。

公立醫(yī)院改革的根本就是政府辦醫(yī)和管醫(yī)的制度，作為縣級公立醫(yī)院，建立公立醫(yī)院運行新機制，破除以藥補醫(yī)機制，降低藥品、醫(yī)用耗材費用，調整醫(yī)療服務價格，重點學科發(fā)展，人才培養(yǎng)醫(yī)聯(lián)體是今后做強基層醫(yī)療體系的一個方向。通過管理促進醫(yī)療、物價的合理，重構公立醫(yī)院利益機制，藥品采購權，醫(yī)療服務定價權的政策合力，擠壓藥品虛高價格，打破以藥養(yǎng)醫(yī)，以器養(yǎng)醫(yī)的模式。公立醫(yī)院服務成本的補償出現(xiàn)風險，以收定支的約束使醫(yī)院面臨資金和運營風險。

三、基層公立醫(yī)院醫(yī)療保險資金不足的原因分析

按照目前制度規(guī)定，醫(yī)保部門給每個醫(yī)療機構確定了定額，超支部分由醫(yī)療機構自行承擔。但是另一方面。由于以下幾方面原因，基層公立醫(yī)療機構的醫(yī)療費用卻在不斷上升，導致醫(yī)院醫(yī)療保險資金不足，基金運行收支矛盾凸顯，給醫(yī)院帶來了資金壓力。

（一）醫(yī)療技術提高推動醫(yī)療費用增加

隨著醫(yī)院規(guī)模的日漸增大和科學技術進步，醫(yī)院的醫(yī)療技術也有了很大的提高，優(yōu)質的服務讓患者的醫(yī)療費用快速上漲，導致醫(yī)院醫(yī)療保險資金不足。

（二）人民生活水平提高，對醫(yī)療服務需求增大

隨著我國人民生活水平的提高，民眾更加注重身體健康，對醫(yī)療服務需求增大。有病及時就醫(yī)，定期體檢風氣興起，推動了醫(yī)療費用的上升，最終導致醫(yī)院醫(yī)療保險資金不足。

（三）人口老齡化等社會問題推動力醫(yī)療費用增加

人口老齡化，加之高節(jié)奏的生活，年輕人不注意保養(yǎng)，疾病年輕化，導致醫(yī)保費用增長過快。醫(yī)患關系緊張，使得醫(yī)護人員為了自保，過度治療，從而也助推了醫(yī)療費用的上漲。

（四）基層公立醫(yī)院資金基礎薄弱

隨著衛(wèi)生改革的進一步深化，醫(yī)藥零差價，衛(wèi)生事業(yè)單位被定為承擔政府一定福利職能的社會公益性事業(yè)單位，財政補貼越來越少，基本處于自收自支狀態(tài)，導致醫(yī)保資金不足，醫(yī)院經營受限。

（五）基層公立醫(yī)院醫(yī)保資金收支不平衡

醫(yī)保政策的實行，患者就診的首選醫(yī)院就是公立醫(yī)院、基層醫(yī)院，導致基層公立醫(yī)院病患較多，進一步拉大了醫(yī)保資金收支不平衡問題，導致基層公立醫(yī)院資金總額缺口較大。

四、基層公立醫(yī)院走出醫(yī)保資金不足的困境的對策

醫(yī)療保險資金不足，原因多樣性，作為基層公立醫(yī)院如何走出醫(yī)保資金不足的困境，本文提出如下具體方案。

（一）加強醫(yī)院內部管理，建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度

有專業(yè)的團隊，落實工作崗位職責，分管領導負責深入監(jiān)督，建立質控辦公室，嚴格管理不合理檢查，不合理用藥現(xiàn)象，指導患者科學用藥，合理利用大型設備檢查，避免不必要的重復檢查，讓醫(yī)務人員知情明理，提高醫(yī)保政策執(zhí)行的自覺性，避免違規(guī)操作行為，全員認識到醫(yī)保工作的重要性。對醫(yī)院的病例審查，出院前審查，形成績效考核，合理控費，不是降低醫(yī)療費用，而是基于健康大數(shù)據與人均GDP相掛鉤的人均醫(yī)療費用增長率指標，從不合理的醫(yī)療費用中擠水分。對醫(yī)保審查的內容進行復核，規(guī)范醫(yī)療報銷制度，嚴格按規(guī)定執(zhí)行，對不與報銷的項目，嚴格把關，對限制報銷的項目、藥品進行嚴格審查，看是否符合用藥指征，是否符合報銷政策，避免醫(yī)保中心審查有問題，出現(xiàn)罰款。

（二）宣傳醫(yī)保政策

加大宣傳力度，讓醫(yī)護了解醫(yī)保政策，加強全員培訓，對醫(yī)保限制用藥進行解讀，讓醫(yī)生護士提起重視，不該做的檢查不做，不符合指征的藥品不用，保證檢查、用藥合規(guī)，病例書寫規(guī)范，各種資料齊全。不斷優(yōu)化業(yè)務結構，費用，病種，治療成本結構和經濟結構這五種，分清急緩良性發(fā)展，增加醫(yī)院競爭能力的同時，提高醫(yī)療服務能力。

（三）發(fā)展創(chuàng)新項目

發(fā)展一些患者自愿付費的創(chuàng)新項目，讓有支付能力的人可以享受到更人性化的便捷服務。如，對于醫(yī)院婦產科，有的產婦經濟條件允許，想自己擁有一個單間，既不受別人影響，也想有一個私人空間，愿意支付更高的費用，這種項目也增加了醫(yī)院的收入，可以緩解醫(yī)保資金壓力。

（四）加強成本管理

加強成本管理，積極開展臨床路徑，加強學科之間。醫(yī)護之間、部門之間的交流，保證治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化，提高醫(yī)院資源的管理和利用。加強臨床治療的風險控制。通過加強成本管控和臨床路徑的規(guī)范化管理，配合實施醫(yī)保付費制度，實行單病種付費，單病種付費往往與臨床路徑管理配套進行，可避免成本而忽視醫(yī)療服務質量，實現(xiàn)在控制醫(yī)療成本的同時給不會降低服務質量。減低次均費用，做到不小病大治，分級診療。

（五）探索新路徑

積極探索醫(yī)保、醫(yī)院、患者之間的更多協(xié)調新路徑，加強和醫(yī)保經辦機構的溝通，對醫(yī)院的診療費用支出、藥物價格等方面進行調研，掌握政策規(guī)定和具體變化，以此為基礎合理確定收費項目、范圍及價格。醫(yī)患之間提高信任度，指導病人就醫(yī)，讓醫(yī)患關系融洽，提高醫(yī)院知名度，從而提升醫(yī)院的經濟效益。

（六）提升醫(yī)保信息化建設，探索大數(shù)據管理

積極推進醫(yī)保信息化建設和大數(shù)據探索，為醫(yī)保工作提供數(shù)據支撐，推動醫(yī)保智能審核在臨床行為規(guī)范化的過程監(jiān)管。杜絕一些違法違紀行為。在全民醫(yī)保結算的當下醫(yī)保大數(shù)據將有不可估計的意義，用保障制度。支付方式和醫(yī)保數(shù)據串聯(lián)整個醫(yī)院的管理，促進醫(yī)院運行提質增效。

在總額全預算的按病種付費為主的醫(yī)保支付方式改革，將成本控制風險轉交給醫(yī)院，促使醫(yī)療機構主動按醫(yī)保政策導向提效減費。醫(yī)院的醫(yī)保工作融入到醫(yī)院管理中，對于審核費用，病患醫(yī)保信息進行專人管理。

五、結語

綜上所述，醫(yī)療保險資金不足已成為熱點問題，成為基層公立醫(yī)院面對的困境，在新的醫(yī)改中，基礎醫(yī)院應該積極探索這個問題，通過預防為主的醫(yī)療體系，建立科學的就醫(yī)模式，加強行業(yè)監(jiān)督，采取控制藥品、耗材比重，合理利用大型醫(yī)療設備檢查，積極推行高質量的醫(yī)療服務，積極推行臨床路徑，落實分診制度。建立科學的有效的機制，化解醫(yī)療保險資金不足的危機，走出醫(yī)療保險資金不足的困境，促進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，促進基層公立醫(yī)院的更好發(fā)展。

（作者單位：河北省滄州市吳橋縣人民醫(yī)院）