孟慶丹

醫(yī)療保險與社會經(jīng)濟、國計民生息息相關(guān)，同時在某種程度上決定了廣大人民群眾是否能夠安居樂業(yè)。為了能夠有效地提高醫(yī)保費用的控制水平，應(yīng)當從實際情況出發(fā)，合理利用統(tǒng)計學(xué)知識，遵循現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展需求，進而制定出科學(xué)合理的管控方案?；诖耍疚挠嗅槍π缘靥岢隽藥c醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用措施，供參考。

一、前言

醫(yī)保政策的落實目的是為了保障廣大人民群眾的正常生活，全面提高國民的生活幸福度，為社會經(jīng)濟的穩(wěn)定發(fā)展提供支持動力。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展速度的持續(xù)加快，醫(yī)療保險的普及面也在隨之加大，因此，必須要進一步提高醫(yī)保費用的控制力度，通過合理運用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析來合理安排醫(yī)保的使用方案，減輕患者經(jīng)濟壓力的同時，從根本上減少過度醫(yī)療服務(wù)的出現(xiàn)。

二、相關(guān)概念概述

（一）醫(yī)療保險

醫(yī)療保險所面向的是社會群眾，所保險的內(nèi)容是由疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用。當勞動者因為各種疾病、工傷或生育而產(chǎn)生醫(yī)療費用后，社會或企業(yè)需要為其提供相應(yīng)的醫(yī)療、經(jīng)濟或社會保險服務(wù)。醫(yī)療保險遵循的是國家法律，嚴格按照強制性社會保險原則、籌資原則，進而制定出各項社會保險制度。當勞動者遭遇疾病或其他傷害時，社會或國家應(yīng)當為其提供一定的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償。

（二）醫(yī)保費用

醫(yī)療保險費用主要由國家、企業(yè)以及個人按照一定的比例進行共同繳納。當參保人員因疾病或其他傷害就診治療時，可以根據(jù)具體的保險制度要求來獲得部分或全部報銷。醫(yī)療保險費的制定應(yīng)當遵循個人權(quán)利與義務(wù)對等原則，參保人員必須要按時繳納足額的保險費，才能夠合理享受自身的保險權(quán)利。

（三）醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

整體而言，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析主要包括兩大類別，具體以分析目標為劃分基準，即為會計結(jié)算和數(shù)據(jù)管理。其中，后者比較常用于醫(yī)保定點醫(yī)院，在具體的實施過程中，會根據(jù)疾病的種類、費用的構(gòu)成、高額收費項目以及患者自費等四項內(nèi)容來進行科學(xué)合理化的分析比對。

通常情況下，醫(yī)療保險的費用劃分主要采用的是按照疾病種類的方式。醫(yī)?？频臅嫻ぷ魅藛T需要從實際情況出發(fā)，定期整理并分析不同疾病種類所產(chǎn)生的醫(yī)保費用，進而從中列舉出費用支出比例較高的疾病種類，將其劃分到單一病種中;其次，費用構(gòu)成同樣也是比較常用的分析方法，當對疾病種類進行分析完成后，則要根據(jù)不同的病種來細化費用結(jié)構(gòu)，例如在疾病治療過程中所產(chǎn)生的診療費、醫(yī)藥費以及住院費比重等等。通過進一步細化統(tǒng)計，可以從中列舉出某種疾病是否存在超支費用。需要強調(diào)的是，在數(shù)據(jù)整理和分析過程中，可能會出現(xiàn)各項異常高或異常低的極端數(shù)據(jù)，這會影響到最終結(jié)果的準確性。因此，會計人員應(yīng)當單獨分析其中的高額收費項目，以此來減少異常值的出現(xiàn)。對于享有醫(yī)保的患者而言，他們的醫(yī)藥費可以由醫(yī)療保險部門報銷全部或部分。因此，不同醫(yī)保定點的醫(yī)生會根據(jù)患者的實際情況來靈活采用治療方法。針對可以用醫(yī)保進行報銷的患者，可能會優(yōu)先選擇更為昂貴的治療路徑，從而導(dǎo)致過度醫(yī)療。因此，自費患者所產(chǎn)生的治療費用會更加符合實際情況。在下文中會從日常管理的角度出發(fā)，對上文中所提及的四項內(nèi)容展開詳細介紹。

三、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的主要思路

（一）會計核算

從醫(yī)院的角度加以分析，會計核算是財務(wù)管理工作中的基本內(nèi)容，其主要目的是全方位地掌握醫(yī)院在經(jīng)營過程中所產(chǎn)生的各項資金調(diào)度、資金使用以及資金管理狀況，繼而有針對性地制定出科學(xué)有效的成本控制方案，從根本上減少不必要的成本支出，提高經(jīng)濟收益。因此在此種統(tǒng)計模式中，醫(yī)院的醫(yī)保部門會全方位的整合各類醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)，并逐一展開比對分析，聯(lián)合財務(wù)部門來總結(jié)不同時期各項醫(yī)保費用的使用情況。并根據(jù)分析結(jié)果來對日后的會計核算方案作出有針對性的調(diào)整，通過此種方式來發(fā)揮出醫(yī)保數(shù)據(jù)的預(yù)測和警示作用。

（二）日常管理

1.病種

在上文中已經(jīng)有所提及，疾病種類是醫(yī)保費用劃分標準的重點因素，同時也決定了醫(yī)保費用的消耗水平。在醫(yī)療實務(wù)中，會計人員會分別統(tǒng)計出當月季度或全年的同類疾病種類，繼而與同比數(shù)據(jù)進行比對分析，以圖表的形式計算出不同疾病所產(chǎn)生的醫(yī)保費用的超支趨勢。而后再根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果選出費用總額超高或已經(jīng)接近于超支的疾病種類，進而展開單獨測算。具體的測算方式需要根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營狀況來靈活選擇，通常情況下，部分醫(yī)院會根據(jù)超高疾病的人次或整體占比來進行測算，以此來考慮是否要將此種疾病申請為單一病種。

2.費用構(gòu)成

當疾病種類因素的分析工作完成后，則要進一步分析費用構(gòu)成。例如在治療此類疾病的過程中所產(chǎn)生的檢查費、治療費以及住院費等均占據(jù)了何種比例。如果此類疾病在單月或單年內(nèi)醫(yī)保的費用超支20%，其中醫(yī)藥費用占據(jù)10%;中藥費用占據(jù)2%等等，通過此種層層遞進式的分析方式，可以更加清楚的確定造成超支的主要原因。

3.高額收費

當通過層層篩選，最終確定出高額收費項目后，應(yīng)當將其進行單獨處理，以此來避免對其他醫(yī)保費用的超支狀況造成遮蓋。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應(yīng)當從自身的經(jīng)營狀況出發(fā)，針對列舉出來的高額收費項目展開更深層次的分析，并將其分成不同種類，例如貴重藥品、材料、醫(yī)用耗材等等。此外，醫(yī)保管理部門還要按照疾病種類來展開科學(xué)測算，采用上文中所提到的方式來準確測算此類高額費用在不同疾病種類治療中的超支權(quán)重，而后針對實際金額與醫(yī)保定額展開比對分析，判斷最終的結(jié)果是否超出醫(yī)保部門所撥付的定額，以此作為后續(xù)醫(yī)療材料選擇與購買的參考依據(jù)，減少不必要的資源浪費。

4.自費患者

對于享有醫(yī)療保險的患者而言，由于他們在疾病治療的過程中有一部分或全部的醫(yī)療費用是由國家所報銷的，這就十分容易導(dǎo)致醫(yī)生在選擇治療方案時會優(yōu)先考慮比較昂貴的藥物或治療方法。此外，還有部分患者會主動提出額外的醫(yī)療服務(wù)要求，卻會大幅度提高過度醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象的出現(xiàn)。針對這一問題，醫(yī)院的醫(yī)保部門應(yīng)當更加關(guān)注自費患者所產(chǎn)生的治療費用，通過將自費患者與醫(yī)?；颊哚槍ν患膊〉闹委熧M用進行比對分析，可以準確判斷出是否存在過度醫(yī)療的問題。如果兩者之間的消費水平基本一致，那么可以說明醫(yī)院目前所采用的病房管理方案實用性較高;如果兩者之間的消費水平差異較大，則意味著醫(yī)院必須要盡快調(diào)整病房管理方案，以此來提高對醫(yī)保費用的控制力度。

四、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用建議

（一）將醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療工作者的薪資待遇相掛鉤

由于我國目前正處于發(fā)展中階段，并且人口基數(shù)比較龐大，因此醫(yī)療保險的總費用相對較高。尤其是在最近幾年來，我國的醫(yī)療保障資金已經(jīng)開始朝向收不抵支的方向所發(fā)展。為了能夠盡快改變這一現(xiàn)狀，國家相繼推出了各項醫(yī)療保險政策改革內(nèi)容，并且根據(jù)我國醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展情況逐步推出了諸多新制度，相繼完善了醫(yī)療保險費用的支付方式，同時也對原有的藥品價格機制做出了調(diào)整。但由于受到多方因素的制約，以上所提及的各項應(yīng)對措施是否能夠發(fā)揮出實際效應(yīng)，還需要各個地方上的醫(yī)院進行積極配合。從醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的角度加以研究，醫(yī)院必須要從自身出發(fā)來提高對醫(yī)保費用的控制力度，盡快將數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析與醫(yī)療工作者的薪資待遇相掛鉤，通過此種方式來強化醫(yī)療工作者的責任意識，提高他們參與醫(yī)療統(tǒng)計分析工作的積極性。此外，醫(yī)院的管理者應(yīng)當將醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集和統(tǒng)計工作逐步細化到各個部門的日常醫(yī)護業(yè)務(wù)中，在此基礎(chǔ)之上來進一步完善超支藥品的管理制度，進而在潛移默化的過程中端正醫(yī)護人員的工作態(tài)度，減少醫(yī)患糾紛。

（二）合理調(diào)整醫(yī)院各項醫(yī)療活動的成本支出

醫(yī)療保險同我們每個人都息息相關(guān)，相信幾乎所有有過醫(yī)院就醫(yī)經(jīng)驗的人都能夠體會到醫(yī)保的重要性。因此，從患者的角度加以分析，應(yīng)當合理利用疾病診斷分類標準，根據(jù)患者的基本信息、身體狀況、疾病種類、住院時間以及手術(shù)類型等個類參考因素，將其劃分到相對應(yīng)的診斷組中。當進行分組劃分后，可以根據(jù)不同的診斷組來展開綜合分析，進而有針對性的制定出統(tǒng)一化的疾病診斷分類定額支付標準。通過此種方式不可盡可以減少不必要的醫(yī)療資源浪費，同時還能夠簡化管理流程，提高管理效率。另外，此項標準還可以被應(yīng)用到醫(yī)院日常的醫(yī)療管理工作中，幫助醫(yī)院靈活監(jiān)督各項醫(yī)療活動的成本支出，判斷以往醫(yī)療管理模式中所存在的問題，進而有效減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用的出現(xiàn)，進而達到合理控制醫(yī)保費用的目的。

（三）適當改進特殊病種的醫(yī)保費用定額

對于比較特殊的疾病種類，例如多發(fā)類疾病和精神病等。醫(yī)院應(yīng)當從病種角度出發(fā)來對醫(yī)保費用進行合理統(tǒng)計，同時要適當提高相關(guān)科室的定額標準，把控好整體的管理力度。通過分析以往的統(tǒng)計經(jīng)驗可知，某些十分特殊的疾病種類正呈現(xiàn)出不同程度上的超支趨勢，這就意味著相關(guān)科室應(yīng)當對現(xiàn)有的定額標準做出適當調(diào)整。院方需要持續(xù)加大管控力度，督促醫(yī)保部門盡快鎖定超支原因，從實際情況出發(fā)來給出可行性較高的調(diào)整方案。例如某一類特殊疾病的高發(fā)時期為冬季，因此在冬季到來之時，相對應(yīng)的科室醫(yī)生比較容易出現(xiàn)過度醫(yī)療的現(xiàn)象。針對這一問題，負責該科室的醫(yī)師應(yīng)當向院方及時提交反饋意見，根據(jù)這一疾病的特殊性來對醫(yī)保費用定額做出合理調(diào)整。

五、結(jié)語

綜上所述，如果想要進一步提高醫(yī)保費用控制水平，則要在日后持續(xù)關(guān)注醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作。醫(yī)保管理人員需要結(jié)合以往的管理經(jīng)驗來積極探索，靈活運用新技術(shù)和新方法，從患者的角度出發(fā)來為其提供更為優(yōu)質(zhì)的就診服務(wù)，進而打造出更加符合新時代特征的醫(yī)保服務(wù)體系。

（作者單位：赤峰市敖漢旗醫(yī)療保障局）