張 宇，顧祝新，呂麗婷，劉婷婷，李 想，陳 鐘**

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1肝膽胰腺脾外科；2介入科；3腫瘤科；4醫(yī)學(xué)影像科，江蘇226001；5南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院）

2009年美國臨床腫瘤學(xué)年會提出多學(xué)科專家協(xié)作診療模式（multi-disciplinary treatment，MDT），以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以療效為目的，保障患者獲得最佳的診療方案。肝癌診治已邁入多學(xué)科協(xié)作時代，顯示出明顯的優(yōu)勢[1]。傳統(tǒng)教學(xué)模式常從某一學(xué)科角度告訴學(xué)生某種惡性腫瘤的診斷方法和治療手段，教育出來的醫(yī)學(xué)生對腫瘤診治缺乏完整認(rèn)識，臨床思維局限。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learnin，CBL）是近年來國內(nèi)外推崇的教學(xué)模式，與MDT存在許多契合之處。本文選取2019年6月—2020年6月于我科臨床實(shí)習(xí)的五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生86例，觀察MDT聯(lián)合CBL在肝癌的臨床教學(xué)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生86例隨機(jī)分為觀察組和對照組各43例。觀察組中男性19例，女性24例，年齡21～26歲，平均23.26±0.85歲，入科成績77.44±9.78分；對照組中男性17例，女性26例，年齡21～25歲，平均23.07±0.74歲，入科成績77.56±10.82分。兩組學(xué)生性別、年齡、入科成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組由相同教師教學(xué)。對照組：采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法，以教學(xué)大綱為依據(jù)，教師在教學(xué)過程中占主導(dǎo)地位，使用多媒體結(jié)合典型肝癌病例的形式講解，然后學(xué)員展開分析討論，最后由教師答疑和總結(jié)。觀察組：采用CBL聯(lián)合MDT組教學(xué)模式。將學(xué)生隨機(jī)分為7組，每組設(shè)一名召集人。課前1周，帶教老師選取典型肝癌病例，整理病史、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及病理等相關(guān)資料。根據(jù)教學(xué)大綱要求，針對病例提出問題，包括診斷、鑒別診斷、影像檢查的判讀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的意義等，引導(dǎo)學(xué)員查閱臨床指南、專家共識、教材和相關(guān)文獻(xiàn)。先由學(xué)生提出診療方案，教師引導(dǎo)學(xué)生對相關(guān)問題展開組內(nèi)討論。邀請相關(guān)科室（肝膽外科，介入科，腫瘤科，醫(yī)學(xué)影像科等）教師展開MDT討論，各科從各自專業(yè)角度入手提出診療意見，講解相關(guān)知識點(diǎn)，并對重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。

1.3 評價指標(biāo) （1）考核成績：包括基礎(chǔ)理論和病例分析考試，均為客觀題，總分100分，各占50%。閱卷老師非本次實(shí)驗(yàn)的帶教老師，采用盲法閱卷。（2）教學(xué)效果：采用自制調(diào)查問卷對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果匿名調(diào)查，內(nèi)容包括是否能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升臨床分析能力、提高臨床思維能力、加深對理論知識的理解、理論聯(lián)系實(shí)際的能力、提升自學(xué)能力和提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力7個方面，選項(xiàng)分為認(rèn)同和不認(rèn)同。（3）教學(xué)滿意度：學(xué)生在調(diào)查表中勾選對教學(xué)方式的滿意度，分為十分滿意、滿意和不滿意?？倽M意度=（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組考核成績比較 觀察組基礎(chǔ)理論成績和病例分析成績分別為42.53±5.54分和42.88±4.34分，高于對照組的37.53±6.48分和34.74±5.04分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組教學(xué)效果比較 觀察組對教學(xué)模式激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升臨床分析能力、提高臨床思維能力、加深對理論知識的理解、培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)際的能力、提升自學(xué)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力7個方面的認(rèn)同度高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組對教學(xué)模式認(rèn)同度比較 例（%）

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較 觀察組教學(xué)滿意度為95.4%，高于對照組的76.8%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組教學(xué)滿意度比較 例（%）

3 討 論

本文結(jié)果顯示，觀察組采用MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式，理論考試成績和病例分析成績高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)過MDT聯(lián)合CBL教學(xué)，學(xué)生對基礎(chǔ)理論的理解更深刻，記憶更牢固，同時緊密結(jié)合臨床實(shí)際的教學(xué)可有效提高學(xué)生病例分析的能力。文獻(xiàn)報道，以疾病為中心的MDT教學(xué)模式用于支氣管肺癌、腦卒中、危重癥臨床教學(xué)也取得類似的教學(xué)成果[2-4]。傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式盡管在短時間內(nèi)學(xué)生印象較深，但未充分結(jié)合臨床實(shí)際，學(xué)生只是被動接受，不利于臨床思維的培養(yǎng)。在肝癌教學(xué)中引入MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式，學(xué)生通過查閱相關(guān)資料了解腫瘤診療的最新進(jìn)展，在小組討論中積極發(fā)表自己的觀點(diǎn)，有助于鞏固所學(xué)的理論知識。模擬臨床診療實(shí)踐，參與MDT討論，能使學(xué)生發(fā)現(xiàn)身優(yōu)勢和不足，逐步提高臨床診療的綜合能力。新型教學(xué)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，學(xué)生采納循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為患者定制個體化治療方案。

在傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生被動接受知識，感覺理論知識與臨床實(shí)際工作脫鉤。學(xué)習(xí)積極性不高，參與度低。MDT聯(lián)合CBL教學(xué)以典型病例為基礎(chǔ)，鼓勵學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識解決臨床實(shí)際問題，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性。同時，學(xué)生針對發(fā)現(xiàn)的問題自主查找指南、文獻(xiàn)等資料，病例討論極大激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，也增強(qiáng)了學(xué)生與老師的互動。本研究調(diào)查問卷結(jié)果表明，觀察組學(xué)生對MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式的認(rèn)同度和滿意度高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有研究認(rèn)為，以問題帶動學(xué)習(xí)的教學(xué)方式更受學(xué)生歡迎[5]。

在MDT診療模式不僅讓患者獲益最大化，也拓展了臨床醫(yī)師的思路和視野，來自不同學(xué)科的最新知識和技術(shù)深化了對腫瘤學(xué)教材的認(rèn)識[6]。新型教學(xué)模式對教師提出更高要求，不僅需要掌握本專業(yè)知識，還應(yīng)從MDT中獲取其他?？葡嚓P(guān)知識，不僅年輕醫(yī)生獲益，高年資醫(yī)生同樣可獲得新知識[7]，從而提高教師自身教學(xué)素養(yǎng)。

綜上所述，肝癌臨床教學(xué)中采用MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性，有利于提高教學(xué)質(zhì)量，值得應(yīng)用推廣。